Modelo utilizado para uso profesional de Acompañantes terapéuticos en territorio

Argentino, que trabajen con menores de edad, independientemente del diagnóstico/

ámbito.

Diseñado y compartido por Acompañando - Samite Lorena

Word para ser editado según se desee incluir algún punto que consideres amerite para el
caso que acompañas
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
ACOMPAÑADOS- NIÑOS hasta 18 años

Por la presente doy mi consentimiento para que Él/la menor ………………………………..

…….. …………D.N.I. …………………., en mi carácter de (vínculo)
………………………………… inicie ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO, y/o
eventual tratamiento con el/la PROFESIONAL AT _______________________, Nº
Registro/ matrícula ___________, dejando constancia asimismo que me ha sido
debidamente informado de las condiciones sobre el procesos Y ALCANCES DEL
PROCESO. Dicho tratamiento ha sido indicado por Dr/Lic.__________________________

● Obra Social/Sistema ……, ……………………………

● Tratamiento Particular CUYO HONORARIO ES; ………….., el cual se actualizará
previo acuerdo e informando debidamente con anticipación al padre , madre o o
tutor, quien responde económicamente por el espacio/servicio. Dicho pago se
abonará ______________________________________________(Fecha, plazos)

● Firma de Madre, Padre o Tutor ……………………………

Quien, manifiesta la veracidad de los datos personales aportados, y que ha recibido
información suficiente acerca del tratamiento que realizará, al que presta voluntariamente
su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO

1. Se realizará un acompañamiento terapéutico en el ámbito ____________, cuyos

objetivos se diagraman en el plan de tratamiento elaborado, de forma personal por el
profesional. En el cual se establecen además las estrategias y actividades a realizar.
2. El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro
del marco ___________ ( corriente teórica del profesional)
3. Por la presente dejo constancia que he informado de las características e
implicancias del Rol de un AT, así como los alcances de sus intervenciones para el
caso, manifestando que me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS A LAS DURACIÓN Y MODALIDAD DEL

TRATAMIENTO

1. El tratamiento se llevará a cabo con una determinada periodicidad indicada por el

profesional que derive o previo acuerdo con la familia, según se requiera, teniendo
en cuenta las necesidades terapéuticas y el respeto/bien mayor del niño/niña. Los
encuentros tienen una duración promedio ________________, pudiendo haber
variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
2. El acompañamiento tendrá lugar en _____________________________________

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

 1. El acompañamiento inicia con el primer contacto y entrevista, por tanto se estipula
un honorario sujeto a valor hora. En caso de contar con mutual, los honorarios del
profesional serán pagados por la misma, en un plazo no mayor de ______________.
En caso de demoras o ausencia de respuesta por parte de la obra social. El/la tutor,
responderá a cubrir la deuda que se hubiera generado , frente a las horas
profesionales ofrecidas y cumplidas. Hasta que el organismo regularice los pagos.
2. Los honorarios podrán modificarse de mutuo acuerdo (padres del menor –
profesional) durante el transcurso del tratamiento. Dentro del pago se incluyen las
horas destinadas a reuniones sea con instituciones donde concurre el acompañado
y/o reuniones de equipo.
3. Quién firma dicho consentimiento, responde económicamente por el espacio
pautado. En caso de inasistencias por parte del acompañado, las horas
reservadas/autorizadas se firman/abonan en su totalidad, salvo situaciones puntuales
de tiempos de vacaciones/ licencias del profesional o acompañado. Las cuales se
acordarán previamente

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por la familia en el

momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional
tratante, quién evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o
para terceros. Reservando el derecho a notificar a quien considere responsable.
2. Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el/la
acompañado cuyo límite sólo podrá ser vulnerado con causa justa.
3. El padre, madre o tutor, se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que
el profesional tratante le imparta: interconsulta con profesionales médicos y no
médicos y eventual derivación institucional, así como sugerencias relativas a las
implicancias del Acompañante terapéutico como miembro del equipo si lo hubiera

Lugar……………………………….. Fecha….../……/……
Firma de la Madre, Padre o Tutor………………………………..

Aclaración………………………………………..

N° Doc. Identidad……………………………