Codigo Unico Aceptacion de tratamiento

Nombre 1* Nombre 2 Apellido 1 *

Consecutivo de informacion

Manifiesto que actuando de

manera personal y voluntaria,
doy Escriba el Segundo Escriba el Primer
Escriba el primer nombre
Escriba un fe que la información registrada Nombre debe ser en Apellido debe ser en
debe ser en MAYUSCULAS
identificador para el en este formulario es real y MAYUSCULAS sin tildes, MAYUSCULAS sin
sin tildes, ni simbolos, ni
consecutivo verificable. Acepto los ni simbolos, ni doble tildes, ni simbolos, ni
doble espacios
términos y condiciones definidas espacios doble espacios
por la ley para el uso y
tratamiento de datos personales.

1
2 ACEPTO EDIT MARIA RODRIGUEZ
3
4 ACEPTO YURI PAOLA VALENCIA
5 ACEPTO ANTONIO TOMBE
6 ACEPTO CASILDA CALAMBAS
7 ACEPTO SANDRA PATRICIA MOSQUERA
8 ACEPTO MARLY PAJOY
9 ACEPTO ELISEO SANCHEZ
10 ACEPTO DEIVI ALEXANDER UNI
11 ACEPTO GLORIA RUIZ
12 ACEPTO RUBEN DARIO TRUJILLO
13
14 ACEPTO ROSALBA VELASCO
15 ACEPTO JOSE ALIRIO ORTIZ
16 ACEPTO CARMENZA GUTIERREZ
17 ACEPTO EDUARD EDILSON PAJOY
18 ACEPTO FENIX CANTERO
19 ACEPTO OSCAR ANDRES CAMPO
20 ACEPTO DIANA MARIA RENGIFO
21 ACEPTO MARLON ARLEM IPIA
22
23 ACEPTO YAQUELIN ARANDA
24 ACEPTO RUBEN DARIO OYALA
25 ACEPTO ANYI ALEJANDRA OYOLA
26 ACEPTO MARIELA LEDESMA
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359
360
361
 fecha de expedicion
Tipo del documento de
Apellido 2 Numero Documento * Fecha de Nacimiento
Documento identidad
DD/MM/AAAA

Escriba el Segundo
Selecione el Escriba el documento de
Apellido debe ser en Escriba la fecha de
Tipo de identidad sin puntos ni fecha de expedicion
MAYUSCULAS sin tildes, nacimiento en el formato
Documento de comas, sin espacios, sin DD/MM/AAAA
ni simbolos, ni doble DD/MM/AAAA
Identidad letras
espacios

ZUÑIGA C.C 66955106 07/02/1994 04/10/1967

YANDI C.C 1062283987 04/02/2009 24/03/1990

TOMBE C.C 76008078 30/11/1992 07/071972
TOMBE C.C 25692220 31/10/1989 08/01/1970
ROJAS C.C 25341513 27/07/2001 20/06/1983
PAJOY C.C 1059597353 10/04/2007 26/11/1987
OYOLA C.C 1022408345 07/10/2007 01/10/1995
RUIZ C.C 114062317 20/02/2012 28/11/1993
C.C 25318682 30/11/1989 19/04/1968
DIAZ C.C 76351345 01/04/1998 17/02/1980

CUCUÑAME C.C 1060799847 18/05/2007 22/10/1988

RIVERA C.C 94472100 07/09/1995 21/11/1975
DORADO C.C 1010017718 08/02/2007 05/02/1972
ARANDA C.C 1061543803 25/07/2016 08/07/1998
JIMENEZ C.C 48576294 14/01/2004 11/11/1983
RODRIGUEZ C.C 1064429843 16/03/2007 06/04/1989
SOLARTE C.C 1061538615 15/04/2012 29/06/1993
VALENCIA C.C 1002918604 09/09/2020 20/08/2002

VELASCO C.C 48573065 19/02/1996 03/01/1977

YANDI C.C 4644803 07/03/1977 107/07/1957
BECOHE C.C 1002965962 17/11/2020 17/08/2002
SANCHEZ C.C 25341536 23/08/2001 10/08/1972
 En la actualidad se
Se identifica con encuentra inscrito en
Con que sexo te En que departamento y municipio vivia
Telefono algun tipo de alguna base de datos
identificas 2 años
poblacion de clasificacion de la
informacion

Escribir con la poblacion

(Escribir el telefono Describir departamento
que mayormente se Escribir el tipo de base de
personal del encuestado (Femenino, masculino, donde vivia hace 2 años -
identifica (campesino, datos de mayor acceso y
solo si tiene, sino tiene otros) Si es menor de 2 años
indigena, afrocolombiano, beneficio.
telefono escribe 0) escribir NO APLICA
meztizo, palenquero otro)

3127641158 FEMENINO AFROCOLOMBIANO INDIGENA VALLE DEL CAUCA

3217162141 FEMENINO CAMPESINO NO SABE CAUCA

3227488368 MASCULINO INDIGENA INDIGENA CAUCA
3227488368 FEMENINO INDIGENA INDIGENA CAUCA
NO APLICA FEMENINO OTROS NO APLICA CAUCA
3133371193 FEMENINO INDIGENA INDIGENA CAUCA
3133371193 MASCULINO CAMPESINO NO SABE CAUCA
3218407321 MASCULINO CAMPESINO NO SABE CAUCA
3218407321 FEMENINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA
3125546841 MASCULINO CAMPESINO SISBEN CAUCA

3218702512 FEMENINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA

3217896606 MASCULINO CAMPESINO SISBEN CAUCA
3217896606 FEMENINO CAMPESINO SISBEN CAUCA
3175424988 MASCULINO OTROS NO APLICA NEIVA
3175424988 FEMENINO CAMPESINO INDIGENA CAUCA
3144662210 MASCULINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA
3144662210 FEMENINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA
3147725740 MASCULINO CAMPESINO SISBEN CAUCA

3137568076 FEMENINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA

3009406703 MASCULINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA
3009406703 FEMENINO CAMPESINO NO APLICA CAUCA
3127180225 FEMENINO CAMPESINO SISBEN CAUCA
 Tiempo de Numero de
partamento y municipio vivia hace Pertecenece alguna
ocupacion en el hogares en la Descripcion de la vivienda actual
2 años organización (si/no)
predio actual vivieda

Numero de cuartos
Describir municipio donde
Escribir el tiempo en Numero de hogares de la vivienda
vivia hace 2 años - Si es (SI / NO/ NO SABE / NO
que lleva en el predio que residen en la (incluye
menor de 2 años escribir APLICA)
invadido en MESES misma vivienda habitaciones, cocina
NO APLICA
o baño)

CALI 23 NO SABE 1 1

PIENDAMÓ 12 NO 1 1
PIENDAMÓ 20 SI 1 1
PIENDAMÓ 20 SI 1 1
CAJIBIO 15 NO 1 1
CHIMBORAZO 20 SI 1 2
ISLA CAJIBIO 20 NO 1 2
SUCRE 20 SI 1 1
MONDOMO 20 NO 1 1
CAJIBIO 15 NO 1 1

CAJIBIO 20 NO 1 1
MORALES 20 NO 1 1
MORALES 20 NO 1 1
LA PLATA 18 NO 1 1
PIENDAMO 18 NO 1 1
PIENDAMO 20 NO 2 1
PIENDAMO 20 NO 2 1
CAJIBIO 20 SI 1 1

PIENDAMO 16 SI 1 1
PIENDAMO 20 SI 1 2
PIENDAMO 20 SI 1 2
CAJIBIO 24 SI 2 4
 La vivienda se La vivienda actual
encuentra cuenta con
Descripcion de la vivienda actual Marcar que tipo de servicio publico cuenta la v
habitada - servicios publicos
deshabitada domiciliarios

tipo de paredes Tipo de pisos habitada/deshabitada (si/no) Energia

MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI

MADERA (TABLAS) TIERRA DESHABITADA
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
OTRO TIERRA HABITADA SI SI
OTRO TIERRA HABITADA SI SI
BARRO TIERRA HABITADA SI SI
BARRO TIERRA DESHABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA DESHABITADA SI SI
BARRO TIERRA DESHABITADA SI SI
OTRO PRIMARIO (CEME HABITADA SI SI
FAROL TIERRA HABITADA SI SI
FAROL TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) PRIMARIO (CEME HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) PRIMARIO (CEME HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) DESHABITADA
MADERA (TABLAS) TIERRA HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) OTRO HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) OTRO HABITADA SI SI
MADERA (TABLAS) PRIMARIO (CEME HABITADA SI SI
 Si cuenta con
servicios publicos Modalidad de Numero de lote
arcar que tipo de servicio publico cuenta la vivienda domiciliarios, adquisicion del que se ubica su
realiza algun pago predio actual vivienda actual
por los mismo

(posesion,
Agua potable y agua no Poso septico o Escribir el lote que
(Si/no) compraventa,
potable alcantarillado identifica.
donacion, alquiler)

AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 224

218
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 221
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 203
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 203
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 198
AGUA NO POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 189
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 189
AGUA NO POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 173
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 173
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 165
AGUA NO POTABLE POSO SEPTICO 118
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 122
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 129
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 129
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 48
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 48
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 52
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 52
AGUA POTABLE NO APLICA SI POSESION 59
62
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 77
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 68
AGUA POTABLE POSO SEPTICO SI POSESION 68
AGUA POTABLE SI POSESION 30
 Si tiene hijos, en
Tiene huerta
Actividad Tiene mascotas la actualidad
casera o cultivos Cual EPS se
economica que en su actual Tiene hijos estan inscritos en
en el actual encuentra afiliado
realiza predio alguna institucion
predio
educativa

(Carnet de salud
(agricultor,
SANITAS, AIC, ASMET
independiente, ama de (si/no) (si/no) (si/no) (si/no)
SALUD, NUEVA EPS,
casa)
MALLAMAS)

AMA DE CASA SI SI SI SI EMSSANAR

AMA DE CASA SI SI SI NO ASMET SALUD

AGRICULTOR SI NO SI SI EMSSANAR
AMA DE CASA SI NO SI SI EMSSANAR
AGRICULTOR SI NO SI SI ASMET SALUD
AMA DE CASA SI NO SI SI AIC
AGRICULTOR SI NO NO NO SALUD TOTAL EPS
AGRICULTOR SI SI SI SI EMSSANAR
AMA DE CASA SI SI SI NO APLICA AIC
AGRICULTOR SI NO SI SI ASMET SALUD

AGRICULTOR SI NO SI SI ASMET SALUD

AGRICULTOR SI NO SI NO NUEVA EPS
AMA DE CASA SI NO SI NO NUEVA EPS
MAESTRO O AYUD SI NO NO NO NO SE ENCUENTRA
AMA DE CASA SI NO SI NO ASMET SALUD
OTROS SI SI SI SI ASMET SALUD
AMA DE CASA SI SI SI SI ASMET SALUD
AGRICULTOR NO NO SI NO ASMET SALUD

OTROS SI SI SI SI ASMET SALUD

AGRICULTOR SI SI SI NO APLICA EMSSANAR
AMA DE CASA SI SI NO NO EMSSANAR
OTROS SI SI SI SI ASMET SALUD
 Si tiene alguna Hace cuanto
Nivel de Tiene alguna Ha sufrido algun hecho
discapacidad. ocurrio el hecho
escolaridad discapacidad victimizante
Cual? victimizante

(primaria, bachillerato, describir el tipo de selecciona el hecho vitimizantes

(si/no) Numero en AÑOS
universidad, posgrado) discapacidad. definido ley 1448 del 2016

NO ESTUDIA NO NO APLICA NO APLICA 0

NO ESTUDIA NO NO APLICA NO APLICA 0

PRIMARIA SI FISICA NO APLICA 0
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
BACHILLERATO NO NO APLICA DESPLAZAMIENTO FORZADO 23
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
PRIMARIA NO NO APLICA ABANDONO 0
BACHILLERATO NO NO APLICA NO APLICA

PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0

PRIMARIA SI FISICA NO APLICA 6
PRIMARIA NO FISICA NO APLICA 6
BACHILLERATO NO NO APLICA NO APLICA 0
BACHILLERATO NO NO APLICA NO APLICA 0
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
BACHILLERATO NO NO APLICA NO APLICA 0

PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0

PRIMARIA NO NO APLICA DESPLAZAMIENTO FORZADO 20
BACHILLERATO NO NO APLICA DESPLAZAMIENTO FORZADO 20
PRIMARIA NO NO APLICA NO APLICA 0
 Ha realizado la
Si fue victima de
declaracion ante la
desplazamiento
unidad de victimas o
forzoso ha realizado
personeria municipal
el proceso de
sobre el hecho
restitucion de tierras
victimizante
Tiene conocimiento
Tiene conocimiento
que existe un
Recibe algun subsidio del quienes son los
proceso de desalojo
programa del estado propietarios de este
por la perturbacion a
predio
este predio

(jovenes en accion, familias en (Mencionar cual de los

(si/no) (si, no, no aplica) accion, renta solidaria, unidos, siguientes el porpietario (Si/no)
adulto mayor) del predio actual)

NO NO APLICA DEVOLUCION DEL IVA NO SABE SI

NO NO APLICA FAMILIAS EN ACCION NO SABE NO

NO NO FAMILIAS EN ACCION NO SABE NO
NO NO FAMILIAS EN ACCION NO SABE NO
NO NO FAMILIAS EN ACCION NO SABE NO
NO NO FAMILIAS EN ACCION PRIVADOS NO
NO NO NO APLICA PRIVADOS NO
SI NO NO APLICA PRIVADOS NO
NO NO DEVOLUCION DEL IVA PRIVADOS NO
NO NO NO APLICA NO SABE NO

NO NO NO APLICA NO SABE NO
NO NO NO APLICA PRIVADOS SI
NO NO NO APLICA PRIVADOS SI
NO NO NO APLICA PRIVADOS SI
NO NO NO APLICA NO SABE SI
NO NO FAMILIAS EN ACCION PRIVADOS SI
NO NO FAMILIAS EN ACCION PRIVADOS SI
NO NO NO APLICA NO SABE SI

NO NO NO APLICA NO SABE SI
SI NO PROGRAMA COLOMBIA MAY NO SABE SI
SI NO NO APLICA NO SABE SI
NO NO NO APLICA PRIVADOS SI
 OBSERVACIONES ANEXO

(El encuestador debe

(El ciudadano puede dejar alguna
tomar uno foto de toda la
observacion - si es menor de edad se escribe
familia encuestada frente a
NO APLICA)
la vivienda)

NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI

DESAHABITADA FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTOSI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO REALICE DECLARACION DE VICTIMA FOTO SI
TENGO HIJO DE 7 AÑOS POR EL RESP FOTO SI
LOS TRES HIJOS SON MAYORES DE EDAFOTO SI
QUE YO ESTOY EN PROCESO DE CONST FOTO SI
NO HABITADA FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
LO UNICO QUE DIGO ES QUE CUALQUIEFOTO SI
LO UNICO QUE DIGO ES QUE CUALQUIEFOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
DESAHABITADA FOTO SI
DE TODAS MANERAS QUE ESTE CENSO S FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
NO DESEA DEJAR NINGUNA OBSERVACI FOTO SI
 Versión Fecha de Cambio Descripción de la modificación

1 8/19/2014 Creación
Actualización nombre procedimiento, se
2 10/15/2021
actualiza el logo y color de la unidad.

Nota: Se debe registrar el control de cambios,pero esta hoja no se publica.

PROGRAMAS ICBF-P.I

NO ESTUDIA POSESION FEMENINO CAMPESINO

PRIMARIA COMPRAVENTA MASCULINO INDIGENA

BACHILLERATO DONACION NO APLICA AFROCOLOMBIANO

PROFESIONAL ARRIENDO MESTIZO
POSGRADO OTRO PALENQUERO
TECNICO O TECNOLOGICO OTROS

LADRILLO CERAMICA AGUA POTABLE FISICA

FAROL TIERRA AGUA NO POTABLE VISUAL
REPELLADAS BALDOSA NO APLICA AUDITIVA
BARRO PRIMARIO (CEMENTO) LENGUAJE
MADERA (TABLAS) OTRO MENTAL
PLASTICO POSO SEPTICO OTRA
OTRO ALCANTARILLADO NO APLICA
NO APLICA
JOVENES EN ACCION
DESPLAZAMIENTO FORZADO FAMILIAS EN ACCION HABITADA
AMENAZA RENTA SOLIDARIA DESHABITADA
ATENTADO TERRORISTA PROGRAMA COLOMBIA MAYOR
MINAS ANTIPERSONA DEVOLUCION DEL IVA
INTEGRIDAD SEXUAL MI CASA YA
TORTURA SUBSIDIO DE DESEMPLEO
DESAPARICION FORZADA PROGRAMA MATRICULA CERO PARA PROGRAMAS EDUCACION SUPERIOR
HOMICIDIO NO APLICA
MASACRE
SECUESTRO CAFÉ PERROS
VINCULACION MAIZ GATOS
DESPOJO FRIJOL AVES DE CORRAL
ABANDONO CILANTROS Y SIMILARES PAJAROS
NO APLICA PLANTAS MEDICINALES NO APLICA
NO APLICA
OTROS

SISBEN
INDIGENA
UNIDAD DE VICTIMAS
NO SABE
NO APLICA
 0 0

SI 1 ACEPTO 1
NO 2 NO ACEPTO 2

NO SABE 3 3
NO APLICA 4 PRIVADOS 4
5 MUNICIPIO 5
6 DEPARTAMENTO 6
7 NACION 7
8 NO SABE 8
9 9
SI AIC 10
NO EMSSANAR 11
NO APLICA ASMET SALUD 12
SANITAS 13
MALLAMAS EPSI 14
NUEVA EPS 15
SALUD TOTAL EPS S.A 16
ALIANSALUD EPS 17
OTROS 18
NO SE ENCUENTRA AFILIADO 19
20
21
AGRICULTOR 22
MAS EDUCACION SUPERIOR MOTOTAXISTA 23
AMA DE CASA 24
COMERCIANTE 25
VENDEDOR AMBULANTE 26
MAESTRO O AYUDANTE DE CONSTRUCCION 27
OTROS 28
NO APLICA 29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
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