A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CLINICA MEDINA 931033484 - CONSULTORIO OCUPACIONAL 931033484 1

RELIGIÓN

Testigos de
Evangélica
EDAD GRUPO

Mormona
Católica
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO LATERALIDAD

Jehová

Otras
(AÑOS) SANGUÍNEO

SALAS OSTAIZA JHON JAIRO M 30 X 0+ -

ORIENTACIÓN IDENTIDAD DE
DISCAPACIDAD
SEXUAL GÉNERO
FECHA DE PUESTO DE
INGRESO AL
Heterosexual
No sabe/ no

No sabe/no
TRABAJO ÁREA DE TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR
Masculino
Femenino

masculino
Lesbiana

responde

responde
femenino
Bisexual

TRABAJO
Trans-

Trans-

(CIUO)
Gay

SI NO TIPO % (aaaa/mm/dd)

X 1/1/2018 GUARDIA SEGURIDAD CONTROL - PROTECCION

X

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

Descripción

ATENCION MEDICA GENERAL

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
Descripción

PACIENTE NO REFIERE ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

FECHA DE ULTIMA VIDA SEXUAL

HIJOS MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS ACTIVA
aaaa /mm/dd VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO

(años) (años)

PAPANICOLAOU ECO MAMARIO

COLPOSCOPIA MAMOGRAFÍA

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS

TIEMPO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS

EXÁMENES REALIZADOS SI NO (años)
RESULTADO
SI NO TIPO VIVOS MUERTOS

ANTÍGENO PROSTÁTICO
X

ECO PROSTÁTICO
X

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)

1 VEZ A LA SEMANA
ACTIVIDAD
TABACO X 12 1 NO - X CAMINATA
FÍSICA
Cantidad (unidad)
ALCOHOL X

OTRAS DROGAS: MEDICACIÓN

X
__________________________ HABITUAL
X

__________________________

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGO
ERGONÓMICO

PSICOSOCIAL
BIOLÓGICO

TIEMPO DE
MECÁNICO

QUÍMICO

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA OBSERVACIONES

FÍSICO

TRABAJO
(meses)

ESTUARDO SANCHEZ GUARDIA CONTROL Y SEGURIDAD 24 X X X NO REFIERE

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 1/3
SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 1/3
 E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3 ENFERMEDAD 4. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD

7. DISCAPACIDADES 8. OTROS
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA
Descripción

PADRE: HIPERTENSION ARTERIAL HACE 12 MESES

MADRES: DIABETES MELLITUS HACE 6 MESES

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO

Proyección de partículas – fragmentos

Contacto con superficies de trabajos

Atropellamientos por vehículos

Atrapamiento entre superficies
Atrapamiento entre máquinas
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES

Choques /colisión vehicular

Atrapamiento entre objetos

Caídas a diferente nivel

Radiación No Ionizante

Caídas al mismo nivel

Proyección de fluidos
Temperaturas bajas

Radiación Ionizante
Temperaturas altas

Otros __________

Otros __________

Otros __________
Contacto eléctrico
Caída de objetos
Fluido eléctrico
Iluminación

Ventilación

Pinchazos

Gaseosos
Aerosoles
Vibración

Neblinas
vapores
líquidos
Sólidos

Humos
Polvos
Cortes
Ruido
1. GUARDIA CONTROL Y SEGURIDAD X X

2.

3.

4.

BIOLÓGICO ERGONÓMICO PSICOSOCIAL

Autonomía en la toma de decisiones

Falta de Claridad en las funciones

Incorrecta distribución del trabajo

Supervisión y estilos de dirección
Exposición a animales selváticos

Relaciones interpersonales
Manejo manual de cargas

Minuciosidad de la tarea

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

Movimiento repetitivos
Exposición a vectores

Monotonía del trabajo

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
Otros __________

Otros __________

Otros __________
Trabajos con PVD
Posturas forzadas

Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
Bacterias

Parásitos
Hongos
Virus

ROTACION DE SU AREA DE TRABAJO Y

1. GUARDIA CONTROL Y SEGURIDAD X X X X
CAPACITACIONES PSICOLOGICAS

2.

3.

4.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

Descripción

Verificaciones de sistemas de alarma.

Controles de emergencia

H. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción

PACIENTE DE SEXO MASCULINO QUE ACUDE PARA CONTROL DE SALUD ASINTOMATICO Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AL MOMENTO DE SU INTEROGATORIO

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO X 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

Descripción

MMII: DOLOR CRONICO EN RODILLA IZQUIERDA

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (kg/m2) (cm)

120/80 36 99 99 12 98 1.75 32 110

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 2/3
 K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

12. Extremidades 11. Pelvis

8. Tórax
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

5. Nariz

Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

9.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

7. Tórax 6. Cuello
4. Oro faringe
b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones:

NO SE EVIDENCIA ALTERACIONES

L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADOS
aaaa/mm/dd

BIOMETRIA HEMATICA 26/01/2022 HB: 16.7 g/dL LEUCOCITOS: 8.05 PLAQUETA: 140000

PCR 26/01/2022 24mg/Dl

GLUCOSA 26/01/2022 317.9

TRIGLICERIDOS 26/01/2022 315.8

OBSERVACIONES:

M. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

Descripción
1

2 HIPERGLICEMIA NO ESPECIFICADA R739 X

3 HIPERTRIGLICERIDEMIA E78.1 X

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO APTO EN OBSERVACIÓN X APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación REALIZA CONTROLES DE GLUCOSA - PARAMETROS LIPEMICOS - IMAGEN ABDOMINAL

Limitación NO SE EVIDENCIA

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Descripción

REALIZAR CONTROLES DE GLUCOSA

MEDIDAS DIETETICAS Y TOMA DE MEDICAMENTOS PARA CONTROL DE LIPIDOS EN SANGRE

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL Q. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y

aaaa/mm/dd
HORA 13:00 APELLIDOS
CÓDIGO
SELLO
29/01/2022

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 3/3