A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA

RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA

RELIGIÓN

de Jehová
GRUPO

Evangélic
EDAD

Mormona
Testigos
Católica
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO LATERALIDAD

Otras
(AÑOS) SANGUÍNEO

a
MALDONADO BOHORQUEZ SANDRA JANETH F 42 X B+ DIESTRA

ORIENTACIÓN IDENTIDAD DE
DISCAPACIDAD
SEXUAL GÉNERO
FECHA DE PUESTO DE
Heterosexual

INGRESO AL
No sabe/ no

No sabe/no

TRABAJO ÁREA DE TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR

Masculino

masculino
Femenino
responde

responde
Lesbiana

femenino
Bisexual

TRABAJO
Trans-

Trans-

(CIUO)
Gay

SI NO TIPO % (aaaa/mm/dd)

DOCENTE DE
X Aug-18 PLANIFICACIÓN PREPARAR CLASES, REUNIONES
X

PREPARATORIA

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

Descripción

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS

CESAREA HACE 20 AÑOS LIGADURA HACE 13 AÑOS HACE 8 AÑOS SACARON LA VESICULA , HACE 6 AÑOS MINILIPO ,

A LOS 9 AÑOS HEPATITIS

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

FECHA DE ULTIMA VIDA SEXUAL

HIJOS MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS ACTIVA
aaaa /mm/dd
VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

12 AÑOS 28 DIAS 5-Sep-22 2 1 1 0 2 0 X X

EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO

(años) (años)
3
M
PAPANICOLAOU X SIN NOVEDADES ECO MAMARIO X HACE 6 MESES
ES SIN NOVEDADES
ES
COLPOSCOPIA MAMOGRAFÍA HACE 6 MESES
X 2 AÑOS SIN NOVEDADES X
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS

TIEMPO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS

EXÁMENES REALIZADOS SI NO (años)
RESULTADO
SI NO TIPO VIVOS MUERTOS

ANTÍGENO PROSTÁTICO

ECO PROSTÁTICO

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)

6 A 9 DE LA NOCHE
ACTIVIDAD
TABACO 3 TABACOS X 3 AÑOS X DEPORTE PESAS
FÍSICA
Cantidad (unidad)
ALCOHOL X SOCIAL OMEPRAZOL 20 MG ANTES DEL DESAYUNO

OTRAS DROGAS: MEDICACIÓN

X
__________________________ HABITUAL
X

__________________________

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGO
ERGONÓMICO

PSICOSOCIAL
BIOLÓGICO

TIEMPO DE
MECÁNICO

QUÍMICO

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA OBSERVACIONES

FÍSICO

TRABAJO
(meses)

FERNANDEZ SALVADOR INIDAD EDUCATIVA

DOCENTE DE PREPARATORIA 6 AÑOS

EMPRESA DE SEGURIDAD G4S SEGURIDAD 3 AÑOS

COL CENTER IESS TELEOPERADORA 6 AÑOS

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 1/3
SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 1/3
E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3 ENFERMEDAD 4. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD

7. DISCAPACIDADES 8. OTROS
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA
Descripción

COLON IRRITABLE

DIABETES TIROIDES PRESION ALTA GASTRITIS OSTEOPOROSIS

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO

Proyección de partículas – fragmentos

Contacto con superficies de trabajos

Atropellamientos por vehículos

Atrapamiento entre superficies
Atrapamiento entre máquinas
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES

Choques /colisión vehicular

Atrapamiento entre objetos

Caídas a diferente nivel

Radiación No Ionizante

Caídas al mismo nivel

Proyección de fluidos
Temperaturas bajas

Radiación Ionizante
Temperaturas altas

Otros __________

Otros __________

Otros __________
Contacto eléctrico
Caída de objetos
Fluido eléctrico
Iluminación

Ventilación

Pinchazos

Gaseosos
Aerosoles
Vibración

Neblinas
vapores
líquidos
Sólidos

Humos
Polvos
Cortes
Ruido
1. DOCENTE DOCENCIA X X

2.

3.

4.

BIOLÓGICO ERGONÓMICO PSICOSOCIAL

Autonomía en la toma de decisiones

Falta de Claridad en las funciones

Incorrecta distribución del trabajo

Supervisión y estilos de dirección
Exposición a animales selváticos

Relaciones interpersonales
Manejo manual de cargas

Minuciosidad de la tarea

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

Movimiento repetitivos
Exposición a vectores

Monotonía del trabajo

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
Otros __________

Otros __________

Otros __________
Trabajos con PVD
Posturas forzadas

Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
Bacterias

Parásitos
Hongos
Virus

1. X X X X X X X X X
X
2.

3.

4.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

Descripción

H. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción

GASTRITIS , ALERGIAS CUTANEAS HACE 1 AÑO

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

Descripción

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (kg/m2) (cm)

106/68 62 1.57

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 2/3
K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES

12. Extremidades 11. Pelvis

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

8. Tórax
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

5. Nariz
X

Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

9.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

7. Tórax 6. Cuello
4. Oro faringe
b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos

Observaciones:

L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADOS
aaaa/mm/dd

OBSERVACIONES:

M. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

Descripción
1

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación

Limitación

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Descripción

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL Q. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y

HORA CÓDIGO
aaaa/mm/dd APELLIDOS SELLO

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