Ficha Fuerza Interior Foto del paciente

DATOS DEL PACIENTE

❖ Nombres y Apellidos:

❖ Cedula de Identidad:

❖ Edad:

❖ Sexo:

❖ Estado Civil:

❖ Nro de Hijos:

❖ A que se dedica:

❖ Con quien vive:

❖ Tipo de Dependencia/Consumo:

❖ Años de Dependencia/Consumo:

❖ Nro de Tratamientos:

❖ ¿Recibe algún tratamiento actualmente?, Cual?

❖ Resumen de situación actual:

❖ Necesidades:

❖ Lugar de Procedencia

DATOS DEL FAMILIAR

❖ Nombres y Apellidos:

❖ Edad:

❖ Parentesco:

❖ A que se Dedica:

❖ Resumen de situación actual:

❖ Necesidades:

❖ Lugar de Procedencia:
 ❖ Como supieron de nosotros:

❖ Persona de Contacto:

❖ Que días se les es cómodo asistir según sus necesidades: lunes, viernes, sábado, Domingo

❖ ANEXAR FOTOCOPIA DE LA CEDULA DEL PACIENTE:

ENVIE ESTA FICHA LLENA A SU PROMOTOR DE VENTA…Al recibir los datos del familiar se le enviara
una serie de guías orientadoras sobre el programa

Gracias…