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  • Formato Devolución Persona Física

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    Angeles Piña
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    Este documento es un formato de devolución de AXA Seguros para personas físicas que solicitan el reembolso de una póliza. Solicita información personal como nombre, RFC y número de póliza, así como el medio de devolución preferido ya sea bonificación a token, orden de pago o transferencia bancaria junto con la CLABE. El cliente firma para confirmar la información y aceptar responsabilidad por errores.

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    AXA SEGUROS S.A. DE C.

    Ciudad de México a, [dd/mm/aa]

    Formato devolución Persona Física

    Nombre del contratante: _________________________________________________


    RFC del contratante: ____________________________________________________
    Número de Póliza: _____________________________________________________
    Ramo: _______________________________________________________________

    Medio de devolución requerido:

     Bonificación a Token domiciliado

     Orden de Pago (ODP)

     Transferencia a cuenta CLABE

    Cuenta CLABE (18 dígitos) a la que solicita la devolución:

    En caso de solicitar la devolución a través de un medio distinto al que se efectuó el


    pago, indicar el motivo en las observaciones:

    Observaciones:
    .

    ____________________________
    Firma del Contratante

    Por medio del presente, manifiesto que la información plasmada en el presente documento
    ha sido proporcionada y verificada por el suscrito, asumiendo la responsabilidad en caso
    de error en dicha información y deslindando de toda responsabilidad a la aseguradora.

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