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Formato Devoluciòn A Token de Tarjeta de Credito Domiciliada
Formato Devoluciòn A Token de Tarjeta de Credito Domiciliada
agente
Nombre completo del agente de seguros quien actualmente
intermedia la(s) póliza(s) de seguro de persona física/empresa/secretaría/institución/dependencia
A través de este medio manifiesto que el día dd/mm/aa, nuestro asegurado, al amparo
el número de póliza XXXXXXX del ramo , con vigencia del dd/mm/aa al
AUTOS/DAÑOS/SALUD/VIDA
De acuerdo con lo anterior, pido cumplir la solicitud de nuestro asegurado. Sin más por
el momento me reitero a sus órdenes.
ATENTAMENTE
Firma y nombre completo clave del agente
Por medio del presente manifiesto que la información plasmada en el presente documento ha sido
proporcionada y verificada por el suscrito, asumiendo la responsabilidad en caso de error en dicha
información y deslindando de toda responsabilidad a la aseguradora.