VISITA DOMICILIARIA

FECHA DE LA VISITA: ___________________ MUNICIPIO: _________________________

DIRECCION: ________________________________________________________________

GRUPO DE ATENCION (UDS):__________________________________________________

1. INFORMACION DEL BENEFICIARIO:

NIÑ@:_______ MADRE LACTANTE:________ MUJER GESTANTE______

NOMBRES Y APELLIDOS DEL BENEFICIARIO (A): ________________________________

SEXO: F_______ M_______ EDAD: __________________

2. DINAMICA FAMILIAR

¿QUIÉN TOMA LAS DECISIONES IMPORTANTES EN LA FAMILA? ¿Por qué’?__________

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MAMÁ_____ PAPÁ______ ABUELOS______ TIOS______

OTROS ¿Cuál? ______________________

¿QUÉ PROYECCIONES TIENE LA FAMILIA?_________________________________

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¿QUÉ VALORES PRACTICAN EN EL HOGAR? _____________________________

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¿COMÓ CONSIDERA QUE ES LA RELACION ENTRE PADRES E HIJOS?

BUENA____ REGULAR _____ MALA______ ¿PORQUÉ?____________________________

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3. EN SU FAMILIA CUALES CONSIDERA QUE SON LAS PRACTICAS DE DISCIPLINA

MAS EFECTIVAS CON LOS NIÑ@S.

FISICAS ____ VERBALES _____ RESTRICCION DE ACTIVIDADES FAVORITAS ______

OTROS ¿CUÁL? ___________________________________________________________

 4. Marque con una X los factores protectores detectados en el hogar

FACTORES PROTECTORES SI NO
Red familiar activa
Red social activa
Buena comunicación familiar
Expresión de afectos en familia
Identificación de un miembro significativo para el grupo familiar

AMBIENTE PARA EL DESAROLLO INFANTIL

FACTORES PROTECTORES SI NO
Se observan juguetes adecuados para la edad del niño o niña
Se observa la existencia de libros, cuentos infantiles, revistas
Se observa en general un desorden o caos, en las cosa del hogar
Existe peligro de accidente en el interior del hogar
Existe un lugar donde el niño o niña pueda jugar en la casa

5. Marque con una X los aspectos observados

ASPECTOS OBSERVADOS SI NO
Condiciones peligrosas o de riesgo de accidentes fuera del hogar
Dispone de espacio seguro (patio) para juego de niños o niñas
Condiciones de hacinamiento
Buenas condiciones de higiene del hogar
Presencia de animales domésticos
Condiciones de aislamiento geográfico o del hogar
Contaminación intradomiciliaria (humo, tabaco, mala ventilación, goma)

OBSERVACIONES

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COMPROMISOS

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FIRMA DE QUIEN RECIBE LA VISITA PARENTESCO

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FIRMA DEL PROFESIONAL AREA PSICOSOCIAL