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En La Ciudad de Guatemala,
siendo las catorce horas del día diecisiete de Noviembre del año dos mil veinte,
asegura hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles y políticos, ser de los
suficiente de conformidad con la ley y que por este acto requiere mis servicios
queda contenida en una hoja de papel bond, tamaño oficio, útil en ambos lados, a
la cual se les adhiere los timbres de ley, la cual es leída por el requirente y
FE.
ANTE MÍ