CONSENTIMIENTO

Yo , con CI/ Pasaporte _, representante

legal de _, AUTORIZO la vacunación de mi representad@ para la
campaña de Influenza Estacional Temporada 2023-2024.

A ser aplicada en las fechas 28 y 29 de noviembre 2023 por parte del Ministerio de Salud
Pública, en las instalaciones del plantel.

Quienes no podrán recibir la vacunación son:

Usuarios con hipersensibilidad a la proteína del pollo y el huevo.

Antecedentes de anafilaxia a una dosis previa de la vacuna.
Usuarios que han demostrados Síndrome de Guillain-Barre dentro de las 6
semanas después de vacunarse.
Personas con fiebre igual o mayor a 38, crisis asmáticas, nefropatía o
cardiopatía descompensada.
Personas que hayan tenido convulsiones en el último año.
Personas que hayan tenido alguna reacción alérgica con alguna vacuna.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

NO AUTORIZACIÓN/ NEGATIVA DE CONSENTIMIENTO ANTE LA APLICACIÓN DE LA

VACUNACIÓN DE CAMPAÑA DE INFLUENZA ESTACIONALTEMPORADA 2023-2024

Yo , con CI/ Pasaporte _, representante

legal de _, NO AUTORIZO la vacunación de mi representad@
para la campaña de Influenza Estacional Temporada 2023-2024: A ser aplicada entre el 15 y 16
de noviembre 2023, por parte del Ministerio de Salud Pública, en las instalaciones del plantel.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

Coordinación Zonal 5 - Salud

Dirección: Centro de Atención Ciudadana (CAC), Av. 17 de
Teléfonos: (04) 371-3815 - www.salud.gob.ec