F1805

FOLIO
Declaración Jurada anual sobre operaciones de instrumentos de deuda de oferta pública acogidos al artículo 104, de la Ley sobre Impuesto a la Renta.

Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE. EMISOR DE TÍTULOS

ROL ÚNICO TRIBUTARIO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

DOMICILIO COMUNA

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

Sección B: Datos de los Informados

Moneda o unidad de Valor nominal (en moneda o Valor nominal Valor colocación
N° Tipo operación RUT inversionista Fecha operación Nemotécnico SVS
reajuste unidad de reajuste) (en pesos) (en pesos)

C0 C2 C4 C5 C6 C31 C7 C8 C9

Sección C: Datos de Identificación de la Emisión

Moneda o unidad de Total deuda Fecha inicio devengo Fecha vencimiento de Norma a la que
Nemotécnico SVS Tipo instrumento Fecha escritura de emisión Fecha inscripción SVS Tipo tasa interés Tasa interés nominal Tasa interés fiscal Tipo de convencion Fecha de prepago Fecha adhesion
N° reajuste (a valor nominal) interés la emision adhiere
C14 C15 C16 C17 C21 C22 C26 C25 C33 C34 C35 C19 C36 C37 C38

Sección D: TABLA DE DESARROLLO DE LAS DISTINTAS SERIES

Numérico Fecha Numérico Numérico Numérico Numérico Alfa Numérico

N° cupón Fecha de vencimiento Monto interés Monto capital Monto cuota Saldo insoluto Serie

C39 C40 C41 C42 C23 C43 C44

CUADRO RESUMEN FINAL DE LA DECLARACIÓN

Total de emisiones
Total de casos informados Total Monto Cuota
identificadas
C27 C29 C45

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE

RUT REPRESENTANTE LEGAL