ANEXO II

DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DE CONSTITUCIÓN DE PAREJA DE HECHO

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NIF/DOCUMENTO
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO EQUIVALENTE

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA

CP PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NIF/DOCUMENTO

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO EQUIVALENTE

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA

CP PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO

Los abajo firmantes reconocen:

Que ambos son mayores de edad y capaces y que conviven con la intención o vocación de permanencia en una relación de afectividad análoga a
la conyugal, por lo que expresan y conscientemente

DECLARAN:

Su voluntad de constituir una pareja de hecho y equiparar sus efectos a los del matrimonio en los términos recogidos en la Ley 2/2006, de 14 de
junio, de derecho civil de Galicia.

Y así lo hacen para que conste y a efectos del cumplimiento del requisito previsto en la disposición adicional tercera de la Ley 2/2006, de 14 de
junio, de derecho civil de Galicia, en la redacción dada por la Ley 10/2007, de 28 de junio.

FIRMA DE LAS PERSONAS SOLICITANTES

Lugar y fecha

, de de

Jefatura Territorial de la Vicepresidencia y Consellería de

Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia de