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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en el dolor torcico


J. Muoz Gonzleza, L. Visedo Campillob, J. E. Guerrero Sanzc y J. A. Andueza Lilloa
a

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Monteprncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. b Centro de Salud Ramn y Cajal. Alcorcn. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Monteprncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense.

La orientacin clnica de un dolor torcico puede sintetizarse en tres pasos:

Primer paso. Tiene un IAM? ECG inmediato


La aproximacin diagnstica del dolor torcico en un servicio de Urgencias se dirige inicialmente a descartar cardiopata isqumica aguda con criterios de revascularizacin urgente, mediante un electrocardiograma (ECG). Los pacientes con elevacin del segmento ST o con bloqueo de rama izquierda (especialmente de reciente adquisicin o de antigedad desconocida) deben ser considerados como una emergencia, programndose alguna terapia de revascularizacin sin la menor demora (dolor tipo 1) (fig. 1).

(fig. 2, dolores torcicos tipo 2 y tipo 3) requieren, en general, una valoracin urgente aunque permiten, y normalmente requieren incluso varias horas de seguimiento y valoracin. La nica excepcin es el dolor torcico persistente en presencia de descenso del ST que requiere tratamiento analgsico y antianginoso inmediato (aunque no revascularizacin inmediata) (fig. 2).

Tercer paso: anlisis del dolor torcico no coronario


El dolor torcico ms frecuente no es, sin embargo, de origen coronario. El diagnstico diferencial es amplio y puede orientarse descartando en primer lugar los procesos ms urgentes (diseccin de aorta, tromboembolismo pulmonar, etc. vase la figura 3), lo que suele llevarse a cabo de forma inmediata, a la vez que se descarta un infarto agudo de miocardio con el ECG en los enfermos ms graves, y luego intentando catalogar el dolor como encuadrable en alguno de los perfiles clsicos no coronarios (mecnico, pericrdico, pleurtico, digestivo, diseccin de aorta o indeterminado).

Segundo paso. Una vez descartado el IAM, tiene un SCASEST?


El descenso del ST en presencia de dolor torcico o sugestivo de isquemia miocrdica aunque sin alteraciones del ST

Medicine. 2007;9(89):5763-5766

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Dolor torcico

ECG

Hacer antes de 5 minutos + valorar antes de 10 minutos

ST elevado, BRIHH

No elevacin ST/ No BCRIHH

Activar alarmas ST descendido Onda T negativa Dolor tipo 1 Figura 2 Dolor tipo 3 Dolor tipo 2 Dolor tpico isqumico Dolor que puede sugerir un origen isqumico Figura 3 ECG normal Alteraciones no significativas Otro diagnstico Dolor tipo 4

Valorar ergometra o eco dobutamina en 24 horas

Valoracin cardiologa

< 60 min

> 60 min

Otro diagnstico Dolor tipo 4

Observacin Seriar ECG/ troponina

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Fig. 1.

Evaluacin inicial del dolor torcico basado en la clnica coronaria y ECG.

ECG: electrocardiograma; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda del haz de His.

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Manejo en Urgencias del dolor tipo 2 y del tipo 3 sugestivo de isqumico

SCA tpico o ECG con ST / T

DT dudoso con ECG normal o no diagnstico

Con dolor presente

Sin dolor

Sospecha media o alto RCV

Baja sospecha

Evaluacin integral Emergencia ECG con ST / T negativa ECG normal Evaluacin medicina urgencias

Valoracin urgente

Valoracin semiurgente

Cardiologa preferente

Tratar el dolor y documentar cambios ECG

Ergometra?

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Evaluacin del dolor torcico sugestivo de cardiopata isqumica con ECG normal o descenso del ST/T negativa.
Fig. 2.

DT; dolor torcico; ECG: electrocardiograma; RCV: riesgo cardiovascular; SCA: sndrome coronario agudo.

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Dolor torcico no sugestivo de origen coronario


TEP SAA Neumotrax Rotura esofgica Neumona grave Rx / TAC inmediatos No

Inestabilidad hemodinmica Alteracin sensorio Mala perfusin Insuficiencia respiratoria

Alerta Historia clnica ECG

BEG

MEG

Estable No diagnstico

Inestable Diagnstico

Perfil mecnico

Perfil pericrdico

Perfil pleurtico

Perfil digestivo

Perfil diseccin Ao

Indeterminado Rx, GAB, hemograma Bq, dmero D

UCI Ciruga general Ciruga cardaca

Rx

Rx Bq, hemograma

Rx, GAB hemograma Dmero D, Bq Protocolo TEP Protocolo neumona Neumotrax: ciruga

Hemograma, Bq, Rx

TAC

Analgesia y alta Si fracturas: valoracin quirrgica

Posible pericarditis aguda?

CCV/CVP Tratamiento sintomtico y etiolgico Alta o IC Ciruga/ Digestivo

Diagnstico o inclusin otro perfil

Indeterminado

Seriar Troponinas y ECG Observacin

Protocolo derrame pleural Pleurodinia: tratamiento base, analgesia y alta

Alta Neoformacin: ingreso/consulta

Cardiologa

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Fig. 3.

Evaluacin del dolor torcico atpico para origen coronario.

BEG/MEG: buen/mal estado general; Bq: bioqumica; CCV: ciruga cardiovascular; CVP: ciruga vascular perifrica; ECG: electrocardiograma; GAB: gasometra; IC: interconsulta; Rx: radiografa simple; SAA: sndrome artico agudo; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

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