SEÑOR DIRECTOR DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE

TERCER NIVEL SAN JUAN DE DIOS

I. SOLICITO CERTIFICADO MEDICO DE
PSIQUIATRIA. –
OTROSI. –
JUANA CORTEZ SALAZAR con Cedula de Identidad Nro.
4591162 mayor de edad, hábil por ley, de nacionalidad boliviana, en
mi condición de madre y tutora de la paciente CAROLINA
CHARCAS CORTEZ presentándome ante su autoridad con el
debido respeto digo y pido:
Señor Director, al estar recibiendo mi hija CAROLINA
CHARCAS CORTEZ, consultas Psiquiátricas con el Dr. FRANZ
GALARZA BLANCO, su actual medico es que para fines legales
que por derecho necesito en favor de mi hija es que SOLICITO UN
CERTIFICADO MEDICO PSIQUIATRICO, DEL ESTADO
EN QUE SE ENCUENTRA MI HIJA ACTUALMENTE, ASI
MISMO UNA FOTOCOPIA SIMPLE DE SU HISTORIA
CLINICA Nº 503317, petición que realizo al amparo del art. 24 de
la Constitución Política del Estado.
OTROSI. – Adjunto la siguiente documentación;

 Fotocopia cedula de identidad.

Santa Cruz, septiembre del 2023

JUANA CORTEZ SALAZAR

TUTORA DE PACIENTE
CAROLINA CHARCAS CORTEZ
C.I. 12884827 SC.