Santander de Quilichao Cauca, 4 de abril de 2019

Señor:
GERENTE HOSPITAL FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Ciudad

Asunto: Derecho de Petición

Yo, OCTAVIO JOSÉ GALARZA JOAQUÍ, identificado con cédula de

ciudadanía número 1062304873 expedida en Santander de Quilichao,
en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la
Constitución Política de Colombia y las disposiciones pertinentes del
Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo, respetuosamente solícito lo siguiente:

1. Expedir a mi nombre copia de la Historia clínica que reposa en

sus archivos, de mi abuela MATILDE DORADO DE JOAQUI,
quien en vida se identificaba con el número de cédula de
ciudadanía 25306455.

2. Pido a usted que la copia de la Historia clínica que estoy

solicitando sea expedida de manera completa, clara, legible, sin
tachones o enmendaduras, debidamente foliada y que contenga
todas las notas de enfermería y los resultados de todos los
exámenes clínicos y de más exámenes que se le practicaron a la
paciente, señora MATILDE DORADO DE JOAQUÍ, mientras hizo
uso de los servicios de su entidad.

La petición anterior está fundamentada en las siguientes razones:

Esta petición la hago con el fin de reclamar el pago de un seguro de
vida a mi nombre, solicitado por la Secretaría Departamental de
Educación y de Cultura del Cauca.

Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y

documentos:

1. Fotocopia o cédula de ciudadanía del suscrito.

2. Certificado de defunción de mi abuela MATILDE DORADO DE

JOAQUÍ.

3. Registro civil de nacimiento del suscrito y de mi madre para

acreditar parentesco.

Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la dirección

que aparece al pie de mi firma

OCTAVIO JOSÉ GALARZA JOAQUÍ

CC #1062304873 De Santander de Quilichao.
Carrera 17 #10b-33 Dorado II - Santander de Quilichao Cauca
3146106568
ojotage@hotmail.com