09, de de 2024

Señores
RIMAC INTERNACIONAL COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS
Calle Las Begonias N° 475 San
Isidro

Atención:

Estimados señores:

Por medio de la presente yo, , identificado

con DNI N° , en mi calidad de de la
empres , facultado según poderes
que constan en la Ficha / Partida Registral N° del Registro
de Personas Jurídicas de , declaro que el vehículo de placa
de rodaje B5M969 y N° de Motor D4DA7320540 brindará exclusivamente el servicio
de Turismo.

En virtud a lo indicado en el párrafo precedente, en caso de que ocurriese algún

siniestro brindando un servicio de transporte a terceros bajo cualquier otra modalidad
(Transporte de Personal, Taxi, Transporte Urbano, Interurbano o Interprovincial), mi
representada se obliga en forma expresa, voluntaria, incondicional e irrevocable a
hacerse cargo de todos los gastos médicos, así como al pago de las respectivas
indemnizaciones correspondientes, de acuerdo a las coberturas vigentes del SOAT para
todas aquellas personas que resultaran afectadas en el siniestro.

Asimismo, en caso de que las personas afectadas o sus familiares o beneficiarios

solicitaran a RIMAC INTERNACIONAL COMPAÑÍA DE SEGUROS Y
REASEGUROS, el pago de las indemnizaciones o gastos médicos a que hubiere lugar
de acuerdo a las coberturas previstas en el SOAT con el cual contara el vehículo que
participó en el siniestro, mi representada
, se obliga voluntaria, incondicional e
irrevocablemente a reembolsar la totalidad de los pagos que fueran efectuados por
RIMAC INTERNACIONAL COMPAÑÍA DE SEGUROS Y RESEGUROS.

Atentamente,

Nombre: Cargo: