Manejo de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal intraparto de las categorías I, II y III

Autor:
George Macones, MD, MSCE
Section Editor:
Vincenzo Berghella, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 11 de octubre de 2018.

INTRODUCCIÓN - Debido a la alta variabilidad interobservador e intraobservador en la interpretación de los trazados

de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) [ 1 - 3 ], el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de
Medicina Materno-Fetal (SMFM) y El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos
(NICHD) convocó un taller para estandarizar definiciones e interpretación para el monitoreo fetal electrónico (EFM),
proponer directrices de gestión y desarrollar preguntas de investigación [ 4,5 ]. Los principales resultados de este taller
fueron estándares más claros para la interpretación de FHR ( tabla 1 ) y un sistema de tres niveles para la categorización
de EFM intraparto ( tabla 2A). Este sistema ha sido ampliamente adoptado en los Estados Unidos y en otros lugares, y es
la base de este tema. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO2015) [ 6 ] y otros han publicado
pautas similares.

La gestión intraparto de seguimiento de FHR de categoría I, II y III se tratará aquí. Una descripción general de los
problemas relacionados con la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto está disponible por
separado. (Consulte "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto" .)

FRECUENCIA DE LOS PATRONES DE CATEGORÍA I, II Y III : un estudio de las características de la frecuencia cardíaca
fetal intraparto (FHR, por sus siglas en inglés) de más de 48,000 pacientes en trabajo de parto con un feto único anómalo
no anómalo en 10 hospitales informó lo siguiente [ 7 ]:

●En algún momento durante el parto, se observaron patrones de categoría I en más del 99 por ciento de los
trazados, se observaron patrones de categoría II en el 84 por ciento de los trazados y se observaron patrones de
categoría III en el 0,1 por ciento de los trazados.

●En el transcurso del trabajo, los patrones de la categoría I estuvieron presentes el 78 por ciento de las veces, los
patrones de la categoría II estuvieron presentes el 22 por ciento de las veces, y los patrones de la categoría III
estuvieron presentes el 0.004 por ciento de las veces.

●En las dos horas antes del parto, la aparición de patrones de categoría I disminuyó y los patrones de categoría II y
III aumentaron a 61, 39 y 0.006 por ciento, respectivamente.

CATEGORIA I PATRON

Definición : un patrón de categoría I ( forma de onda 1 ) se define por:

●Tarifa de referencia: 110 a 160 latidos por minuto (latidos por minuto [bpm])

●Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal (FHR, por sus siglas en inglés) moderada (amplitud de 6 a 25 lpm)

●Sin desaceleraciones tardías o variables

●Las desaceleraciones tempranas pueden estar presentes o ausentes

 ● Lasaceleraciones pueden estar presentes o ausentes.

Los patrones de categoría I se consideran normales porque los estudios han demostrado que estos hallazgos están
asociados con la ausencia de acidemia metabólica fetal en el momento de la observación [ 8-11 ].

Gestión - No se justifica ninguna intervención para un patrón de categoría I. El monitoreo fetal electrónico (EFM)
generalmente se realiza de manera continua incluso en embarazos con este patrón, ya que el estado fetal puede
cambiar abruptamente; sin embargo, si las condiciones maternas y fetales parecen estables, es razonable interrumpir el
monitoreo de un patrón de EFM de categoría I durante hasta 30 minutos para facilitar la deambulación, el baño, los
cambios de posición u otras actividades para el confort materno.

Para pacientes con un patrón de categoría I y embarazos con bajo riesgo de desarrollar acidosis fetal intraparto, el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda revisar el rastreo de EFM al menos cada 30 minutos
en la primera etapa del parto y cada 15 minutos La segunda etapa [ 12 ]. Para pacientes con un patrón de categoría I y
complicaciones del embarazo (p. Ej., Restricción del crecimiento fetal, preeclampsia) donde el riesgo de desarrollar
acidosis fetal es mayor, el EFM debe revisarse al menos cada 15 minutos en la primera etapa del parto y cada 5 minutos
durante la segunda etapa Pautas similares se utilizan en otros países [ 13 ] y se basan en opiniones de
expertos. (Consulte "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto" .)

CATEGORIA III PATRON

Definición : un patrón de categoría III se define por uno de los siguientes criterios:

●Ausencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) inicial y (cualquiera de los siguientes):

•Deceleraciones tardías recurrentes ( forma de onda 2 y forma de onda 3 )

•Deceleraciones variables recurrentes ( forma de onda 4 )

•Bradycardia

●Un patrón sinusoidal ( forma de onda 5 )

Las desaceleraciones tardías y las desaceleraciones variables se consideran recurrentes cuando ocurren con al menos el
50 por ciento de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos [ 5,14 ].

En la práctica clínica, la aplicación de esta definición ha sido desafiante debido a la falta de acuerdo interobservador
sobre la ausencia de variabilidad frente a la mínima [ 3,15 ]. Por esta razón, las estrategias de manejo han combinado las
categorías de variabilidad mínima y ausente [ 16 ]. (Consulte "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto" .)

Un rastreo de categoría III se considera anormal porque los estudios han demostrado que estos hallazgos se asocian con
un mayor riesgo de acidemia hipóxica fetal, lo que puede provocar parálisis cerebral y encefalopatía isquémica hipóxica
neonatal [ 17,18 ]. (Consulte "Etiología y patogenia de la encefalopatía neonatal" y "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la encefalopatía neonatal" y "Parálisis cerebral: epidemiología, etiología y prevención" .)

Pruebas auxiliares : debe intentarse la estimulación del cuero cabelludo para provocar una aceleración de la FCF. En
general, cuando la estimulación del cuero cabelludo induce una aceleración, la probabilidad de acidosis fetal es inferior
al 10 por ciento en comparación con aproximadamente el 50 por ciento cuando no se produce una aceleración en este
contexto [ 19-22 ]. (Consulte la sección "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección "Respuesta de
FHR a la estimulación" .)

Manejo (patrones no sinusoidales)

Enfoque general : se plantea la hipótesis de que la detección de una posible descompensación fetal y una intervención
oportuna y efectiva antes de que la acidemia se agrave puede prevenir la morbilidad o mortalidad perinatal /
neonatal [ 23 ]. Por lo tanto, cuando se identifica un patrón de categoría III, se deben hacer preparativos para el parto
quirúrgico al tiempo que se inician medidas de reanimación para mejorar la perfusión uteroplacentaria y el suministro
de oxígeno. (Vea 'Resucitación en el útero' a continuación.)

Si la estimulación del cuero cabelludo y la reanimación en el útero conducen rápidamente a la resolución del rastreo de
categoría III, se puede evitar la administración operativa. Si la estimulación del cuero cabelludo no produce una
aceleración de la FCF y no hay mejoría en el rastreo de la FCF después de las medidas de reanimación, la administración
debe acelerarse, ya que un período de 10 minutos de un patrón de categoría III, particularmente con una gran área total
de desaceleración, tiene un Asociación significativa con acidemia [ 24 ].

Sin embargo, el tiempo desde esta decisión hasta el parto debe considerar la salud tanto de la madre como del feto:
puede haber circunstancias (p. Ej., Vía aérea materna difícil, coagulopatía materna, obesidad severa) donde el parto
seguro no puede realizarse de manera expedita. También es importante tener en cuenta las causas subyacentes
probables del patrón de categoría III, ya que el parto urgente es necesario en algunos entornos agudos, como la rotura
uterina, el prolapso visible del cordón umbilical o el desprendimiento grave. El criterio del médico juega un papel
importante en términos de evaluar la causa probable del patrón de categoría III, elegir las intervenciones apropiadas
para el entorno específico del paciente, evaluar la respuesta a esas intervenciones y el momento de la cesárea u otro
parto quirúrgico si el patrón de categoría III persiste .

Reanimación en el útero : las siguientes medidas generales para el manejo de los patrones de la categoría III no
sinusoidales tienen como objetivo mejorar la perfusión uteroplacentaria y la oxigenación materno / fetal .

Las intervenciones múltiples generalmente se aplican simultáneamente:

●Vuelva a colocar al paciente en su lado izquierdo o derecho para aliviar la compresión del cordón y / o mejorar la
perfusión uteroplacentaria. Si es ineficaz y el trazado muestra desaceleraciones variables recurrentes, una
desaceleración prolongada o bradicardia, intente una posición de rodilla-pecho o de cuatro patas para aliviar una
posible compresión del cordón.

●Administre oxígeno (p. Ej., 8 a 10 L / min de oxígeno a través de una mascarilla no resistente). Aunque la
administración materna de oxígeno es una práctica estándar cuando se producen anomalías en la frecuencia
cardíaca fetal, los beneficios y los daños potenciales de la terapia de oxígeno (generación de radicales libres) son
controvertidos, especialmente cuando la madre no es hipoxémica [ 25,26 ]. Pocos ensayos aleatorios han evaluado
la eficacia de la administración de oxígeno solo para el manejo de trazados de categoría II y III [ 27 ], aunque un
pequeño ensayo de no inferioridad encontró que en pacientes con patrones de categoría II, el aire de la sala no era
inferior al oxígeno para la reducción del lactato de la arteria umbilical y no se observaron diferencias en el modo de
entrega u otros gases del cordón entre grupos [ 28]. Los estudios observacionales informan que la administración
materna de oxígeno puede mejorar la oxigenación fetal y reducir la frecuencia de desaceleraciones tardías [ 29-
31 ]. La pO 2 fetal y la saturación de oxígeno pueden alcanzar un estado estacionario más alto dentro de los 8 a 10
minutos posteriores a la administración materna de oxígeno, pero disminuyen después de que se extrae el oxígeno
suplementario [ 32-37 ]. Sin embargo, los datos sobre el efecto de la suplementación con oxígeno materno en el pH
fetal son débiles y contradictorios, y algunos estudios muestran un pequeño efecto adverso [ 34-36,38-40 ] o una
mayor morbilidad en los neonatos acidémicos [ 41 ].

Incluso si la administración mejorada de oxígeno a los tejidos fetales es beneficiosa en algunos casos, es necesario
abordar las causas subyacentes de la hipoxemia fetal, ya que la acidemia fetal no se corregirá solo con la
administración de oxígeno materno [ 42 ].

●Administrar un bolo de líquido intravenoso (IV) (por ejemplo, 500 a 1000 ml de Ringer lactato o solución salina
normal). Un bolo de líquido intravenoso de una solución cristaloide que no contiene glucosa puede mejorar el flujo
de sangre de la placenta y la oxigenación fetal si el paciente es hipovolémico debido a la falta prolongada de
ingesta oral o intravenosa, vómitos o bloqueo simpático, y por lo tanto puede mejorar la oxigenación fetal
[ 34,43 ]. Sin embargo, los líquidos deben administrarse con precaución en pacientes con mayor riesgo de
 sobrecarga de volumen, como mujeres con preeclampsia, enfermedad cardíaca o que reciben fármacos beta-
adrenérgicos para la tocólisis. Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado el efecto de los bolos de líquido intravenoso
solos sobre las anomalías cardíacas fetales.

●Descontinuar los medicamentos uterotónicos para mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario, que se reduce
durante las contracciones. La interrupción de los fármacos uterotónicos a menudo proporciona una relajación
uterina adecuada para corregir las anomalías de la FCF en pacientes que reciben estos fármacos.

●Si el patrón de FHR persiste después de la interrupción de los fármacos uterotónicos o en ausencia de su
uso, administre un tocolítico (p. Ej., Terbutalina 250 mcg por vía subcutánea), a menos que se sospeche un
desprendimiento. La taquisistol (definida como más de 5 contracciones en 10 minutos, promediada en un intervalo
de 30 minutos [ 12 ]), contracciones prolongadas o cualquier actividad contráctil que exceda el mecanismo
compensatorio de la unidad fetoplacental específica puede reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario. La
relajación uterina puede mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y, a su vez, la oxigenación fetal, pero no se ha
demostrado una mejoría clara en el resultado materno y neonatal [ 44 ].

●Consultar al equipo de anestesia en pacientes a quienes recientemente se les administraron medicamentos

neuraxiales para el dolor de parto. Si se identifica hipotensión materna secundaria a una administración epidural
reciente, la administración de un agonista alfa adrenérgico (como fenilefrina o efedrina ) y un bolo de líquido
intravenoso es correctiva y mejorará el flujo sanguíneo uteroplacentario. Estos medicamentos deben ser
administrados por alguien con experiencia en la dosificación y los efectos secundarios de estos medicamentos. Si la
medicación está indicada incluso en ausencia de hipotensión es una decisión individualizada, ya que la perfusión
placentaria reducida por bloqueo simpático puede ocurrir sin cambios marcados en la presión arterial materna.

La administración de opioides por vía intratecal puede inducir una contracción uterina tetánica que conduce a una
bradicardia fetal transitoria [ 45 ]. La hipertonía uterina puede revertirse con una o dos dosis
de nitroglicerina intravenosa (IV) (50 a 100 mcg). El inicio de la relajación uterina se produce en 30 segundos a dos
minutos y dura solo uno o dos minutos [ 46 ]. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia
para obstetricia", sección "Hipotensión" y "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para
obstetricia", sección "Bradicardia fetal" ).

Los datos de los ensayos aleatorios sobre la eficacia de la reanimación intrauterina no están disponibles para las mujeres
con registros de categoría III. En un ensayo aleatorizado sobre el efecto de un bolo de líquido intravenoso de 1000 ml, el
cambio de posición lateral y la administración de oxígeno a 10 l / min a través de una mascarilla no respiratoria
administrada secuencialmente en mujeres sanas en trabajo de parto con una FCF tranquilizadora, cada intervención fue
una medida de reanimación eficaz para mejorar la saturación de oxígeno fetal (FSpO2) [ 32 ].

Amnioinfusión : la amnioinfusión no está generalmente indicada con patrones de categoría III. Si se considera, solo se
debe utilizar para un patrón de categoría III con desaceleraciones de variables recurrentes. La mejora en el patrón de la
frecuencia cardíaca fetal debe verse rápidamente, o debe realizarse el parto. (Ver "Amnioinfusión" .)

Manejo (patrón sinusoidal) : los verdaderos patrones de frecuencia cardíaca sinusoidal fetal son extremadamente
raros y, por lo tanto, la intervención no se ha estudiado de manera sistemática. El patrón se ha asociado con anemia
fetal y algunos narcóticos maternos. El suministro generalmente se indica si las medidas de reanimación no mejoran el
patrón. (Ver "Hemorragia fetomaterna masiva espontánea", sección "Presentación clínica" .)

CATEGORIA II PATRON

Definición : los patrones de frecuencia cardíaca fetal (FHR) de Categoría II incluyen todos los patrones de FHR que no
están clasificados como categoría I (normal) o categoría III (anormal) ( tabla 2A ) (consulte "Patrón de Categoría I"
más arriba y "Patrón de Categoría III" más arriba ). La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) clasifica
estos rastros como "atípicos" [ 13 ].

El potencial para el desarrollo de la acidosis fetal varía ampliamente entre los diferentes tipos de patrones de categoría
II.
Pruebas complementarias - pruebas complementarias se pueden realizar para obtener más información, pero no
existe un estándar para la evaluación de estos fetos. En general, las aceleraciones de FHR son altamente predictivas del
estado normal de ácido-base fetal y proporcionan la seguridad de que el parto rápido no es necesario [ 19,20,47-49 ].

●Estimulación del cuero cabelludo: debe intentarse la estimulación del cuero cabelludo para provocar la
aceleración de la FCF. Como se mencionó anteriormente, cuando la estimulación del cuero cabelludo induce una
aceleración, la probabilidad de acidosis fetal es inferior al 10 por ciento frente a aproximadamente el 50 por ciento
cuando no se produce una aceleración en este contexto [ 19-22 ]. La variabilidad moderada (es decir, la amplitud
de 6 a 25 lpm) también apoya la ausencia de acidosis fetal [ 50-52 ]. (Consulte "Evaluación de la frecuencia cardíaca
fetal intraparto", sección "Respuesta de FHR a la estimulación" y "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal
intraparto", sección sobre "Patrón de FHR de Categoría I" .)

●Otras pruebas

•Electrocardiograma fetal : el monitor cardiaco fetal STAN controla el electrocardiograma fetal (ECG) durante
el parto para detectar la elevación o depresión del segmento ST, lo que sugiere hipoxemia fetal. Los médicos
que usan este dispositivo deben estar capacitados y acreditados en su uso e interpretación. Los metanálisis de
los ensayos aleatorios de análisis de ST han llegado a la conclusión de que no parece dar lugar a mejoras
significativas en el resultado del embarazo. Estos datos se revisan por separado. (Consulte "Evaluación de la
frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección sobre 'Análisis de ST' ).

•Muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal: en la mayoría de las unidades de parto y parto de los EE. UU.
Ya no se realiza un muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal para determinar el pH o el nivel de lactato, a
pesar de su capacidad demostrada para diagnosticar la acidosis fetal. El grado de habilidad técnica requerida,
el costo, la necesidad de disponibilidad continua de equipo estandarizado y personal capacitado, y la
incomodidad de los partos, han llevado al abandono de este procedimiento. (Consulte la sección "Evaluación
de la frecuencia cardíaca fetal intraparto" en la sección "Muestras de sangre del cuero cabelludo fetal" .)

•Oximetría de pulso fetal : no hay evidencia de que la evaluación de la saturación de oxígeno fetal por
oximetría de pulso fetal (FPO) como complemento de la monitorización electrónica de la FCF mejore el
resultado neonatal. (Consulte "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección "Oximetría de
pulso fetal" .)

administración

Enfoque general : debido al amplio espectro y la importancia de los patrones de categoría II, se han creado diversas
ayudas para la toma de decisiones para ayudarles en su identificación, interpretación y gestión, pero estos sistemas no
han sido bien validados. (Consulte la sección "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección "Uso de las
ayudas a la decisión" ).

Este autor utiliza el sistema de tres niveles, adaptando la administración en función de las características específicas del
rastreo ( tabla 2A-B ). Los pacientes con patrones de categoría II se evalúan para determinar los factores que pueden
reducir la oxigenación fetal, teniendo en cuenta las circunstancias clínicas asociadas (p. Ej., Desprendimiento, prueba de
parto después de un parto por cesárea anterior, restricción del crecimiento intrauterino) y la etapa y el progreso del
parto. Se pueden iniciar medidas de reanimación (ver 'Resucitación en útero'arriba), con reevaluación frecuente para
determinar si realizar una intervención quirúrgica y la urgencia de la intervención. La vigilancia continua y la
reevaluación frecuente se indican hasta que el patrón se resuelve en la categoría I o avanza a la categoría III. Sin
embargo, prácticamente no hay datos para informar la toma de decisiones sobre cuánto tiempo se debe monitorear a
un feto con un seguimiento persistente de categoría II a pesar del uso de intervenciones estándar.

Anomalías FHR de categoría II seleccionadas

Deceleraciones tardías sin pérdida de variabilidad o aceleraciones : las desaceleraciones tardías recurrentes son
causadas por una respuesta refleja del sistema nervioso central (SNC) a la hipoxia y acidemia fetales, así como a la
depresión directa del miocardio y factores humorales [ 53 ]. (Consulte "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal
intraparto", sección sobre 'Desaceleración tardía' .)

La hipoxia fetal que conduce a desaceleraciones tardías puede ocurrir en las siguientes configuraciones:

●Taquististola uterina

●hipotensión materna

●Hipoxia materna.

●Vasculopatía materna.

●Trastornos placentarios asociados a insuficiencia placentaria.

La evaluación de la variabilidad y las aceleraciones de la FCR debe formar parte de la evaluación de las desaceleraciones
tardías recurrentes, dado el bajo valor predictivo de las desaceleraciones tardías solo para la acidosis fetal y el mal
resultado neonatal [ 54-56 ]. La variabilidad moderada está fuertemente asociada (98 por ciento) con un pH umbilical>
7.15 [ 47 ] y las aceleraciones espontáneas o provocadas de la FCF están fuertemente asociadas con un pH> 7.10 [ 19-
22 ]. (Consulte la sección "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección "Respuesta de FHR a la
estimulación" .)

Los patrones de categoría II que se convierten en categoría I no requieren ninguna intervención. Los pacientes con
patrones persistentes de la categoría II son monitoreados de cerca para determinar la progresión a la categoría III, que
se desarrolla cuando los mecanismos de compensación fetal no logran mantener una adecuada oxigenación cerebral y
tisular, lo que lleva a la acidosis fetal. Se indica la entrega expedita de estos fetos. (Ver 'patrón de Categoría III' arriba.)

Fetal taquicardia - Fetal taquicardia se define como una línea de base FHR mayor de 160 lpm durante al menos 10
minutos. Las causas de la taquicardia fetal incluyen:

●Infección materno-fetal.

●Medicamentos (p. Ej., Agonistas beta, atropina , cocaína)

●Hipertiroidismo materno.

●Desprendimiento de la placenta.

●hipoxia fetal

●Elevados niveles de catecolamina materna.

En raras ocasiones, la taquicardia fetal puede deberse a una taquiarritmia fetal, como aleteo auricular o taquicardia
supraventricular. Estas taquiarritmias se caracterizan por una FHR muy alta, a menudo superior a 200
lpm. (Consulte "Descripción del abordaje general para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias fetales", sección
sobre 'Taquiarritmias' ).

La taquicardia fetal de menos de 200 lpm solo no se ha asociado fuertemente con la acidemia fetal, a menos que se
asocie con desaceleraciones recurrentes, aceleraciones ausentes o variabilidad mínima / ausente [ 57-60 ].

La evaluación de la taquicardia fetal debe incluir la evaluación de la infección o el desprendimiento maternos y una
revisión de los medicamentos maternos. Se debe iniciar un tratamiento adecuado si se puede identificar y tratar la causa
subyacente (por ejemplo, paracetamol para la reducción de la fiebre y antibióticos para el tratamiento de la infección
intraamniótica). Además, se debe realizar una estimulación del cuero cabelludo fetal para provocar la aceleración de la
FCF, lo que es una señal de que el feto no es acidótico. El parto está indicado si se sospecha acidemia o desprendimiento
de la placenta. La taquicardia debida a corioamnionitis generalmente no es una indicación para el parto a menos que
haya desaceleraciones o un patrón de categoría III, o si el paciente se encuentra alejado del parto y la taquicardia no se
resuelve con la hidratación materna y la terapia antipirética.

Deceleraciones variables sin pérdida de variabilidad o aceleraciones : las desaceleraciones variables ocurren cuando
se comprime el cordón umbilical. Las desaceleraciones variables intermitentes (asociadas con <50 por ciento de las
contracciones) se observan con frecuencia durante el parto y generalmente se asocian con variabilidad y /
o aceleraciones moderadas . No suelen tener consecuencias adversas, presumiblemente porque la compresión
transitoria del cordón es bien tolerada por el feto [ 61 ]. Por lo tanto, no requieren intervención.

Sin embargo, la acidosis metabólica o la acidosis metabólica y respiratoria mixta pueden desarrollarse al aumentar la
duración, la profundidad y la frecuencia de las desaceleraciones variables [ 62 ]. Por lo tanto, las desaceleraciones de
variables recurrentes (> 50 por ciento de las contracciones) requieren una estrecha vigilancia de la pérdida de
variabilidad y las aceleraciones, lo que significa un patrón de categoría III. (Consulte "Patrón de categoría III" más arriba
y "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección sobre "Desaceleración variable" ).

En el útero se indican las medidas de resucitación, con el enfoque principal para resolver la compresión del cordón. El
cambio de posición materna es una primera opción de tratamiento razonable [ 30 ]. (Vea 'Resucitación en el
útero' arriba).

La amnioinfusión es una opción razonable de segunda línea. En un metanálisis de 2012 de ensayos aleatorios que
compararon amnioinfusión con ninguna amnioinfusión en mujeres con compresión potencial del cordón umbilical
debido a la oligohidramnios o presunta compresión del cordón umbilical debido a desaceleraciones de la FCF variable, la
amnioinfusión se asoció con una reducción del 50 al 60 por ciento en las anomalías de la FCR en comparación con los
controles [ 63 ]. Hubo una reducción en el número de partos por cesárea realizados debido a anomalías de la FCF (RR
0,46; IC del 95%: 0,31 a 0,68) y mejoría en varios resultados neonatales, incluida una tendencia hacia menos neonatos
con arteria umbilical con pH <7,2 (RR 0,58, 95 % IC 0,29-1,14). Sin embargo, se necesita más investigación para confirmar
los hallazgos, ya que las medidas a largo plazo de fetal / neonatalel resultado no se evaluó, el diagnóstico de sufrimiento
fetal en los ensayos no fue riguroso y no se evaluó el valor en situaciones clínicas específicas, como desaceleraciones de
la FCF, oligohidramnios o ruptura de membranas antes del parto. Los pacientes con bajo volumen de líquido amniótico
pre-amnioinfusión tienen más probabilidades de experimentar la resolución de desaceleraciones variables con la
amnioinfusión. En pacientes con un alto volumen de líquido amniótico (índice de líquido amniótico> 12 cm) y
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca variable, el cordón nucal o el nudo del cordón umbilical es una causa más
probable del patrón variable que la reducción del líquido amniótico, por lo que es menos probable que la amnioinfusión
sea beneficiosa [ 64 ]. (Ver "Amnioinfusión" .)

La entrega está indicada si se desarrolla un patrón de categoría III. (Ver 'patrón de Categoría III' arriba.)

Pérdida de variabilidad sin desaceleraciones : la variabilidad de la FCF se debe a la entrada oscilatoria del sistema
nervioso parasimpático. El nuevo inicio de variabilidad mínima (amplitud de 0 a 5 lpm) puede ocurrir por varias razones,
incluyendo [ 65-67 ]:

●Ciclo de sueño fetal: estos ciclos generalmente duran aproximadamente 20 minutos, pero pueden durar hasta
una hora. Cuando los ciclos de sueño fetal hayan terminado, la variabilidad moderada debería volver.

●Depresores del sistema nervioso central (SNC): los medicamentos más comunes que disminuyen la variabilidad
son los opioides y el sulfato de magnesio . El efecto de los opioides maternos sobre la variabilidad de la FCF
generalmente no dura más de dos horas.

●Hipoxemia fetal.

Si el patrón de FHR hubiera sido normal y no hubiera desaceleraciones, un enfoque razonable para la evaluación y el
manejo de la variabilidad fetal mínima de inicio es hacer un diagnóstico presuntivo de un ciclo de sueño fetal o el efecto
de los medicamentos maternos administrados recientemente. Ambas causas justifican una gestión expectante. También
es prudente intentar inducir aceleraciones con la estimulación del cuero cabelludo, ya que la presencia de aceleraciones
es una fuerte evidencia de la ausencia de acidemia fetal en ese momento [ 20 ]. Un bolo de líquido materno, un
reposicionamiento y / o la administración de oxígeno materno son medidas complementarias apropiadas ( tabla 2B),
especialmente en entornos en los que una etiología benigna es menos cierta, como las complicaciones de embarazo
coexistentes asociadas con la insuficiencia uteroplacentaria. (Vea 'Resucitación en el útero' arriba).

La pérdida de variabilidad de larga data puede estar relacionada con anomalías congénitas o adquiridas del SNC o del
corazón, o con una gestación muy prematura [ 68-70 ].

Bradicardia fetal / desaceleración prolongada sin pérdida de variabilidad : la bradicardia fetal (por debajo de 110 lpm)
o una desaceleración prolongada ( tabla 1 ) se aborda de manera similar desde el punto de vista clínico, ya que la
distinción entre estas dos entidades se basa principalmente en el número de minutos disminución de la FCF. Las causas
de la desaceleración prolongada o la bradicardia fetal incluyen:

●Rápido descenso fetal.

●Prolapso del cordón

●Desprendimiento de la placenta.

●hipotensión materna

●ruptura uterina

●Tachysystole

Si la variabilidad y las aceleraciones están presentes cuando la FCF vuelve a una tasa de referencia normal, la acidemia
fetal es poco probable.

El tratamiento de la bradicardia fetal o la desaceleración prolongada se dirige a la causa. La evaluación debe incluir la
evaluación de la presión sanguínea materna y la frecuencia y fuerza de la contracción, y el examen físico en busca de
evidencia de descenso fetal rápido, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta o ruptura
uterina. (Ver "Prolapso del cordón umbilical" y "Ruptura uterina: útero sin cicatrices" y "Desprendimiento de placenta:
fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias" y "Ruptura uterina: después de un parto por cesárea
anterior" .)

Se indica el parto si las medidas de reanimación para corregir la causa subyacente no son posibles o no logran resolver la
bradicardia. En un estudio de 5388 a término, los embarazos únicos en dilatación completa con un feto no anómalo en
presentación cefálica, se produjo una desaceleración terminal en 951 (17.7 por ciento) y solo 12 (1.3 por ciento)
tuvieron gas arterial del cordón umbilical pH <7.10 [ 71]. De los 31 que tenían bradicardia terminal (FHR <110 lpm
durante ≥10 minutos antes del parto), 4 tenían un gas arterial de cordón umbilical de pH ≤7.10. Aunque los bebés con
bradicardia terminal tenían un mayor riesgo de acidemia, el valor predictivo positivo fue de solo el 12,9 por ciento. Los
autores también notaron una asociación positiva entre el aumento de la duración de una desaceleración terminal más
allá de dos minutos y la disminución del pH (el pH disminuyó en 0.042 por cada dos minutos adicionales después de los
primeros dos minutos).

La entrega también está indicada para el desarrollo de un rastreo de categoría III.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y
regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad:
Trabajo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El sistema de tres niveles para la categorización de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) durante el
parto es un medio útil para abordar el manejo ( tabla 2A ). (Vea 'Introducción' arriba).
 ●Los trazados de categoría I son normales y no están asociados con acidemia metabólica fetal en el momento de la
observación. Los pacientes no complicados con trazados de categoría I se pueden seguir de forma rutinaria, con
una reevaluación del rastreo al menos cada 30 minutos en la primera etapa del parto y cada 15 minutos en la
segunda etapa. (Ver 'patrón de Categoría I' arriba).

● Lostrazados de categoría III son anormales y se asocian con un mayor riesgo de acidemia hipóxica fetal. Los
pacientes con trazados de categoría III deben prepararse para el parto mientras inician medidas de reanimación
( tabla 2B ). Si no hay una mejora en el rastreo después de las medidas de resucitación y la estimulación del cuero
cabelludo no produce una aceleración de la FCF, el parto debe realizarse de manera expedita, pero garantizando la
seguridad materna. (Ver 'patrón de Categoría III' arriba.)

●El potencial para el desarrollo de la acidosis fetal varía ampliamente entre los diferentes tipos de trazados de
categoría II. Los pacientes con estos trazados deben ser evaluados por factores que pueden reducir la oxigenación
fetal, teniendo en cuenta las circunstancias clínicas asociadas (p. Ej., Desprendimiento, restricción del crecimiento
intrauterino, prueba de parto después de una cesárea, etapa del parto, desaceleraciones / bradicardia) . En
general, se indica la reanimación ( tabla 2B ), con reevaluación frecuente para determinar si se debe realizar el
parto.

La variabilidad moderada o las aceleraciones de la FCF generalmente excluyen la lesión hipóxica en ese momento y
justifican una vigilancia continua, siempre que el progreso del parto sea normal y no haya una condición asociada
con un compromiso fetal rápido (p. Ej., Desprendimiento, ruptura uterina). (Ver 'patrón de Categoría II' arriba).

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