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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
Índice:
Dabas, E; Perrone, N. (1999). Redes en Salud. Documento inédito…………………………………………………3
Rovere, M. (1999) Redes en salud, Nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la
comunidad……………………………………………………………………………………………………………………………….…..29
Franco, T; Merhy, E (2016) Las redes en la micropolítica del proceso de trabajo en salud…………….51
Passarini, R; Montenegro, D. (2017) Modelos de atención, de lo individual a lo colectivo…………….59
Galende, E (2015) Conocimiento y prácticas de Salud Mental……………………………………………………...75
Passarini, R y col. (2020) Primer Nivel de Atención. Gestión de un Área Programática….……………..78
Stolkiner, A. (1999) La interdisciplina entre la epistemología y las prácticas………………………………...88
Secretaría de Salud MGP (2005). Plan Integral de Desarrollo Infantil…………………………………………...97
PMC (2010) Módulo 1 Hacia la estrategia de Atención Primaria de la Salud……………………………….102
Spinelli, H (2010). Las dimensiones del campo de la salud en Argentina……………………………………137
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REDES EN SALUD
Elina Dabas
Néstor Perrone
Noviembre de 1999
Derechos de autor en trámite
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Redes en Salud 2
REDES EN SALUD
I. FUNDAMENTACIÓN
ACERCA DE NUESTRA EPOCA Y LAS REDES SOCIALES
El pensamiento de la Modernidad
La modernidad nos demostró la existencia de un conocimiento que nos posibili-

taba acceder al reino de la verdad. Contaba para ello con una herramienta fundamental:
la razón. Ésta posibilitaba conocer el mundo a través del conocimiento científico y or-
ganizarlo a través de leyes racionales. El hombre contemplaba la creación y así descu-
bría su funcionamiento. La vida del hombre se hallaba regida por las leyes de la ciencia
y del aparato jurídico. Se esperaba que fuera objetivo, que observara al mundo desde
afuera de sí mismo, que cumpliera las reglas.
Esta realidad tomada como la verdadera, dio lugar a lo que la epistemología car-
tesiana llamó conocimiento objetivo. Este conocimiento priorizó los estándares; las gri-
llas explicativas que posibilitaban ordenar la realidad; valorizó lo cuantitativo, constru-
yendo instrumentos de medida para evaluar y juzgar lo que sucede. Las emociones y la
pasión, al igual que la intuición y lo artístico fueron considerados productos menores y
por lo tanto desvalorizados, sin que por ello se resten méritos a las contribuciones que el
pensamiento positivo aportó al desarrollo de la ciencia.
Al referirse al paradigma de la modernidad, D. Najmanovich plantea que la

transpolación de la física newtoniana concibe a la organización social como un meca-
nismo, una máquina que funciona de acuerdo a un modelo técnico, racional y lógico,
que define para dicha máquina una estructura formal. Desde esta perspectiva, el que
opera en lo social es un planificador que sabe a priori lo que va a producirse al final. Las
acciones están vistas como programas prefijados. Este es un modelo que produce efi-
ciencia, la que es monodimensional y lineal y por lo tanto sólo tiene sentido en contex-
tos estables. (Najmanovich, 1995)
La influencia de la postguerra
Después de la Segunda Guerra Mundial surge con mayor intensidad la divergen-

cia con respecto a esta mirada del "mundo tal cual es". Pareciera que cuando la humani-
dad toca límites que plantean su posibilidad de destrucción comienza a replantearse
hacia dónde marcha su destino. Fueron muchas las líneas de pensamiento que se replan-
tearon, cada una desde su campo de problemas. La concepción sistémico cibernética, la
epistemología genética, la semiótica, la filosofía del lenguaje, la neurofisiología co-
mienzan a plantear la perspectiva del "conocimiento del conocimiento".
El cambio de un pensamiento lineal centrado en la razón, a un pensamiento

complejo abre la inclusión de la historicidad, el valor de los afectos, de las percepcio-
nes. Es decir, se introduce una racionalidad diferente.
Comienza a resaltarse la importancia de reconstruir lógicamente un lazo de rela-
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Redes en Salud 3
ciones autoorganizadoras 1: el lazo biocultural que surge del lazo biosocial. Las apro-
ximaciones genéticas, neurológicas, antropológicas, psicológicas, pedagógicas,
ecológicas, sociológicas, históricas, entre otras, convergen para dar consistencia y enri-
quecer a la vez la idea de la unidad y de la diversidad humanas. Surge con fuerza la ca-
racterística de la organización del sistema humano: la generación de grandes variedades
de comportamientos y de relaciones sociales. Se comienza a ver un sistema humano
multidimensional resultante de interacciones organizacionales, que presentan caracteres
muy diversos.
Abandonada la posibilidad de lo inmutable, comienza a pensarse en el cambio

como un proceso que se da en forma discontinua a través de sistemas autoorganizados.
Estos nuevos desarrollos nos llevan a tratar de entender sistemas desde el interrogante
de cómo generamos nosotros ese sistema.
Dichos cambios al mismo tiempo que mantienen una estabilidad lograda con
anterioridad, desarrollan modalidades organizacionales novedosas.
Si entendemos a los sistemas sociales como sistemas autoorganizados podemos

plantear que el cambio introduce un nuevo orden a partir del orden anterior, del desor-
den y de la capacidad de actuar como un seleccionador de elementos útiles para su es-
tructura. El lenguaje tiene una central importancia en el proceso multidimensional del
fenómeno cognitivo-perceptivo, ya que el lenguaje construye el mundo.
Pensando en redes
La entrada en esta cultura de la complejidad nos lleva a visualizar el universo

como una red de interacciones. La epistemología clásica nos legó la metáfora pirami-
dal. Esta pirámide poseía en la cúspide un centro de poder del cual dependían las deci-
siones, al igual que lo que se debía saber y decir. No sólo creímos en esta metáfora sino
que contribuimos a sostenerla con nuestro accionar. Como ejemplo, la creencia sosteni-
da de que las instituciones, entre ellas el hospital, funcionan porque el director está en
su puesto a las ocho de la mañana, en lugar de pensar que su funcionamiento depende
de la responsabilidad de cada uno de los que la integran, incluido el director . Pero su-
cede que frente al pensamiento jerárquico, aparece la posibilidad de buscar las pautas
de conexión.
Surgen, entonces, otras formas de concebir la relación entre las personas: las redes
y las concepciones heterárquicas 2 (Von Foerster, 1990; Najmanovich, 1995). Esta
concepción nos aleja de las formas jerárquicas, que tratan de imponer la autoridad de la
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El concepto de autoorganización se refiere a la capacidad de los sistemas para modificar sus estruc-
turas cuando se producen cambios en su medio, logrando un mayor nivel de complejidad durante dicho
proceso y potenciando sus posibilidades de supervivencia. Dichos cambios mantienen tanto la estabilidad
lograda como desarrollan modalidades organizacionales novedosas (Dabas, 1993). Asimismo este con-
cepto está ligado con el de autonomía. Un sistema auto- organizado debe trabajar para construir y recons-
truir su capacidad autónoma. Pero se habla de autonomía no en el sentido clásico de la libertad sino, por
el contrario, de una profunda dependencia energética, informativa y organizativa con respecto al mundo
exterior. Esta capacidad de autorregenerarse y autorrepararse es denominada organización recursiva
(Morin, 1994)
2
El concepto de heterarquía se refiere a la posibilidad de coexistencia de “jerarquías” distintas, tanto
sucesivas como simultáneas, en el funcionamiento de un sistema determinado. En este caso las diferen-
tes posiciones se reconocen no por la función adscripta sino por la idoneidad en el desempeño de la mis-
ma. No implica la negación de la jerarquía sino la coexistencia y el reconocimiento de una variedad de las
mismas.
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Redes en Salud 4
verdad única. Desde esta nueva perspectiva, el conocimiento es el producto de la forma

singular de la relación entre las personas y su mundo. Es el resultado de la interacción
global del hombre con el mundo al que pertenece, el mundo de la diversidad donde la
"integración" sólo puede aspirar a legalizar la legitimidad de las diferencias, reconocerle
el territorio de lo polimorfo, de lo multiforme, la diversidad de sentidos.
La metáfora de la red nos ubica en que las singularidades no son las partes que se
suman para obtener un todo sino que construyen significaciones en la interacción;
en que una organización compleja es un sistema abierto de altísima interacción con
el medio; donde el universo es un entramado relacional. El conocimiento ya no
busca la certeza sino la creatividad; la comprensión resulta más importante que la
predicción; se revaloriza la intuición y la innovación.
La mirada sobre las organizaciones sociales desde esta perspectiva permite pen-
sarlas como redes sociales, dentro de una concepción que concibe la realidad en térmi-
nos de relaciones, de pautas que conectan. En ese sentido las redes sociales han existido
desde siempre dentro de una realidad dinámica y cambiante, asumiendo diferentes for-
mas de relación, interacción, comunicación e intencionalidad. Lo importante es que los
propios actores involucrados en esas organizaciones tomen conciencia de la existencia
de esas redes, al igual que los administradores que generan intervenciones para su ma-
yor efectividad.
Debe tenerse sin embargo en cuenta que los cambios no suceden de un día pa-
ra otro. Se trata de un proceso que ya está iniciado, que tiene avances y retrocesos, que
implica una migración epistemológica. Ésta no se produce abruptamente; está acom-
pañada por momentos de entusiasmo por lo nuevo; otros, de miedo por lo que se dejó;
algunos, en que lo diferente a emprender resulta difícil de realizar y por lo tanto nos
tienta a regresar a las formas conocidas.
El punto clave de este modo de pensar el mundo es el de reflexionar permanen-

temente con otros; replantearnos nuestra propia red de relaciones para no padecer la
paradoja de "querer trabajar en redes mientras vivimos aislados"
Reconociendo las redes sociales
Vale a esta altura detenerse en la noción de red social, que incluye a la red vin-
cular y la red nocional. La red vincular está constituída por las múltiples relacio-
nes que cada persona establece (red de vínculos). D. Najmanovich (1995) plantea que
los seres humanos convivimos en un universo vincular en evolución y nos relacionamos
con él atravesados por la emoción. Esto nos permite crear el mundo con otros y cons-
truir significados diversos según el contexto. Al mismo tiempo la red nocional posibili-
ta contar con un soporte que posibilita enmarcar nuestro accionar a través de “es-
to quiere decir lo mismo para ambos” (red de nociones). No se trata solamente del
marco teórico en el cual los profesionales respaldan su accionar. Muchas veces éste se
constituye en la repetición de una construcción realizada por otro. En cambio la red no-
cional, basada en diversos marcos teóricos, es una coconstrucción peculiar, modificable
y factible de enriquecerse permanentemente.
La noción de red social implica un proceso de construcción permanente tanto
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Redes en Salud 5
individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un

intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de traba-
jo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, la asociación de profesiona-
les, el centro comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita
la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas
para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Cada miembro del
colectivo se enriquece a través de las múltiples relaciones que cada uno de los otros
desarrolla, optimizando los aprendizajes al ser éstos socialmente compartidos. (Da-
bas, 1998)
La red como sistema abierto, implica que admite el ingreso y el egreso de las
singularidades que lo componen así como la posibilidad de cambios en las funciones
que éstas desempeñan. Así alguien que “cura” es en otra situación “paciente”; alguien
que enseña puede en otro momento ser alguien que aprende, y a la inversa alguien que
deriva pueda luego recibir una derivación contrarreferida. Esta característica hace que la
red rechace a la compartimentación.
La multicentralidad de la red modifica el paradigma de la pirámide, donde todo

debía converger a y partir de un centro único. También cuestiona el paradigma del ar-
chipiélago, según el cual cada unidad, aislada de otra, funciona por sí misma sin ningu-
na conexión entre sí. La propuesta no es la de poner orden al caos, o de dejar librada la
organización a su suerte, y lo que es más grave a los recursos y capacidades de cada
uno, sino la de pensar una organización en red, la cual remite a la noción de heterar-
quía anteriormente mencionada. Debemos entonces remarcar que la red apela perma-
nentemente a la reciprocidad; esto es, se debe asumir que cuando se convoca a la red se
debe esperar ser a la vez, convocado; cuando se solicita ayuda, saber que nuestra ayuda
será también solicitada.
Una vez adentrados en la noción de red social surge el gran interrogante: ¿ cómo
trabajar en las redes, cómo fortalecerlas, como reconocerlas, cómo definirlas?
La búsqueda de la fórmula para crear ese escenario transformador hace que muchas
veces no se aprovechen las oportunidades que los ámbitos de trabajo: el hospital, el
centro de salud, el consultorio, la comunidad, nos brindan.
Si bien existen recursos metodológicos para implementar una estrategia de traba-

jo en red, las mejores intervenciones se realizan cuando se produce una opción sobre
articulaciones y vínculos preexistentes. Se habla así de descubrir y apelar a las redes y
de reconocer su preexistencia a nuestra mirada y en tal sentido los administradores de-
bieran aguzar su capacidad de observación y plantear sobre los senderos transitados, los
ejes organizadores de la tarea. Desde esta perspectiva nuestro accionar hará que su
funcionamiento se promueva y se potencie, incrementando indudablemente la ca-
lidad, eficacia y la eficiencia de su gestión.
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Redes en Salud 6
II. ADMINISTRACIÓN, GERENCIA Y REDES
La administración transitó a lo largo de este siglo por diferentes enfoques que dieron a
las organizaciones objetos de estudio, sus particulares concepciones y levantaron para
su mejor comprensión distintos aspectos y dimensiones de análisis, que funcionaron a
modo de hipótesis explicativas de sus desempeños.
Estos enfoques guardan un carácter científico, en tanto surgen de observaciones siste-

máticas y se expresan en modelos coherentes, aunque sean limitados y aproximativos.
El pensamiento positivo dejó la impronta de las organizaciones como estructuras rígi-

das, en las se reparte el poder y la autoridad verticalmete entre distintos niveles jerár-
quicos, a la vez que se divide el trabajo a realizar según criterios de especialización.
El pensamiento del siglo XX aportó otras concepciones que deben ser capitalizadas co-
mo conquistas en materia de administración y gerencia, las que culminan al cierre de la
centuria con las propuestas de nuevos paradigmas, materializados en buena medida en
la visión de las organizaciones como redes y trabajando en red.
Algunas de las ideas expresadas en el acápite anterior han impactado directamente en el

campo de la administración y gerencia y han contribuido a la construcción del pensa-
miento que sustenta el enfoque de redes :
La visión clásica hacía pensar a la administración como racional, ordenada según

criterios previos y respondiendo a normas, en tanto hoy se vive a las organizaciones
como una realidad caótica y compleja, donde la razón no alcanza, ni tampoco el co-
nocimiento técnico. Hay que poner intuición y emoción en lo que se hace. Muchas
respuestas gerenciales son con frecuencia el resultado de presiones interactivas iló-
gicas e irracionales de la vida organizacional o del contexto.
Es relativamente sencillo entender y aceptar las organizaciones modernas como en-

tidades complejas y dinámicas, pero conducir y hacer en la complejidad y el dina-
mismo no resulta fácil ni habitual. Hay que estar prevenido contra los engaños de la
racionalización, el sentido común, las analogías, lo obvio, las tramas del poder. Para
actuar frente a la complejidad y el dinamismo, es necesario incorporar otras visio-
nes, hay que hacer nuevos amigos, hay que traer otras disciplinas al análisis de la
realidad. Hay que aprender a diferenciar, hay que precisar y no sólo medir. Debe
comprenderse que lo bueno y lo malo no van en bloques tan diferenciados, y que
hay fortalezas y debilidades concomitantes. Es menester asumir la imprevisibilidad,
reducir los horizontes de tiempo, aceptar nuevas demandas, aceptar la sorpresa tec-
nológica, someter las decisiones a criterios sociales. Todo ello requiere flexibilidad,
esto es aceptar la imposibilidad de consensos absolutos; admitir futuros alternativos;
aceptar las contradicciones, comprenderlas y convivir; saber y hacer en el desorden;
tener contención ante los problemas.
La formación de los administradores debe ser vista como un proceso para ampliar
sus enfoques, para pensar mejor, para abrir caminos, para incorporar nuevas ideas y
comprometerse con nuevos valores y con los cambios requeridos, para la mejor
comprensión del mundo actual, para su mejor capacidad de acción, más que para
conseguir un “producto técnico eficiente” en el manejo institucional.
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Redes en Salud 7
Todos los líderes y el propio personal de las instituciones son vitales para el logro de
objetivos, más allá de las condiciones individuales de quien dirige. En consecuencia
la capacitación estará dirigida no tan sólo a los gerentes superiores sino a al personal
en su totalidad, en particular los que lideran los cambios y a sus grupos en la propia
línea de producción.
La gerencia requiere de otros enfoques, particularmente por los cambios que se vie-
nen produciendo en la atomización de las organizaciones, producto en buena medida
de la descentralización. La organización atomizada y holográfica surge de los nue-
vos paradigmas. La imagen holográfica, representación fotográfica en tres dimen-
siones obtenida con el rayo laser, guarda todas las informaciones del todo en cada
una de sus partes.
La organización es visualizada como una red compleja de relaciones entre las distin-
tas partes que la conforman. Cada parte conoce dinámicamente a cada una de las
otras. El valor de un elemento lo determinan los nexos, la red de relaciones y el es-
tado de los otros miembros. Las estructuras son objeto de percepción, red de rela-
ciones percibidas y no realidades físicas. El significado de las partes está determina-
do por el conocimiento previo del todo. El todo está en cada parte y éstas a la vez
están en el todo, lo conocen y pueden reproducirlo. La organización se transforma
en un conjunto de pequeñas organizaciones, administradas con un máximo de inter-
dependencia. La conexión de las partes está dada por un intenso sistema de comuni-
cación, en el que todas las informaciones son distribuidas igualmente por todos los
sectores. Cada una de las partes sabe bien que pasa en las otras. Las personas for-
man parte de un sistema social común, comparten ideas y objetivos, tienen poliva-
lencia funcional y sentimiento de pertenencia, sin forzar la conformidad. Se reduce
la gerencia intermedia. Los liderazgos son alternativos y variables y aún voluntarios.
”Lo que parece estar emergiendo no es un futuro dominado por una corporación o
un gobierno global, sino un sistema mucho más complejo, similar a la organización
en matrices, que se ha visto surgir en ciertas industrias avanzadas. Más que a unas
cuantas burocracias globales, piramidales, se están tejiendo redes o matrices que en-
lazan diferentes clases de organizaciones con intereses comunes, un sistema reticu-
lar abierto, en lugar de un sistema cerrado.” (Alvin Toffler)
Los códigos básicos de los nuevos enfoques de la administración tienen mejor cabi-
da en las redes y el trabajo en red:
Diversidad, pluralidad, inclusión, interacción, dinámica, complemen-
tariedad, interdisciplina, flexibilidad, compatibilización, negociación
Democracia, convocatoria, aproximación, participación, influencia,
objetivos comunes, equidad, solidaridad, sustentabilidad, aceptabili-
dad moral, compromiso, nueva relación, cooperación, colaboración,
comunicación, transparencia, satisfacción, creatividad, innovación,
cambio
Caracterización del trabajo en red en el campo administrativo
La administración en su afán por crear instrumentos sociales con fines determinados,

adoptó el enfoque de redes para diseñar organizaciones utilitarias en el campo de la
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Redes en Salud 8
producción de bienes y servicios.
El trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulación e intercambio entre

instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus es-
fuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Para actuar hoy
en los sistemas así establecidos es necesario comprender y vivenciar esta nueva forma
de actuación.
La red es el resultado de esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de

gestión, que adoptan los miembros que deciden esa vinculación, cuyas características
dominantes son: la adaptabilidad, la flexibilidad, la apertura, la horizontalidad, la
fluidez y la espontaneidad de las relaciones. La Real Academia define a las redes,
entre sus acepciones, como un conjunto y trabazón de cosas que obran a favor o en co-
ntra de un fin o de un intento.
La esencia del trabajo en red es la decisión voluntaria de dos o más personas, institu-
ciones o áreas institucionales, de desarrollar una tarea en común, en procura de objeti-
vos compartidos explícitos, manteniendo la identidad de los participantes.
El vínculo así generado tiene carácter horizontal, de relación entre pares, acotado
por los acuerdos normativos que entre ellos establezcan, por fuera de las regulaciones
burocráticas de las respectivas instituciones a las que pertenecen o puedan pertenecer.
Las redes pueden ser vistas como sistemas, en cuyo caso puede decirse que se trata de
sistemas bien definidos ya que tienen una clara finalidad, pero están abiertos en sus
límites, quedando a criterio de sus miembros y de los acuerdos que entre ellos establez-
can, el dimensionamiento y la conformación última de la red.
La modalidad de gestión en red constituye un importante cambio en el paradigma acerca

de la administración de sistemas, superador del anterior ya que resulta inclusivo de la
participación, la interdisciplina y la articulación intersectorial. En muchos países y en
particular en Argentina, el desarrollo histórico de los sistemas de salud generó formas
administrativas mixtas o plurales con organizaciones dependientes del subsector público
estatal, de la seguridad social y del ámbito privado, conformando subsistemas de servi-
cios cuyos relacionamientos están fuertemente restringidos por las propias normativas
de las respectivas dependencias subsectoriales, afectando la efectividad y la eficiencia
global. Reconciliar reglas y circuitos puede resultar muy difícil, no obstante la buena
voluntad, en tanto que la red ofrece un camino simplificado de superación.
Finalidades del trabajo en red
Para la generación de una red es imprescindible que exista una finalidad explícita, de
interés para las instituciones y las personas que han de conformarla (ideario comparti-
do) Estos fines no reemplazan ni colisionan con los fines de las organizaciones partici-
pantes, ni con las funciones o estructuras formales existentes, sino que en general los
complementan, aunque introducen cambios profundos en su concepción y funciona-
miento.
Los fines pueden ser muy disímiles, algunas redes son de defensa de derechos, otras son
utilitarias para mejorar la producción de bienes o servicios, otras para el intercambio,
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Redes en Salud 9
por citar algunos ejemplos. Algunas pertenecen al campo de la educación, otras de la

salud, o de la comunicación; algunas vinculan centros de investigación y la excelencia
de las ciencias y otras al mundo del arte, estableciendo incluso entre ellas nexos hasta
ahora inimaginados. En nuestros días, muchas de ellas funcionan apoyadas en la ciber-
nética.
La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por
complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo
que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en
salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus
miembros.
“Cuando se decide lanzar un trabajo en red, las instituciones y las personas que se vin-
culan procuran aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el benefi-
cio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad
de las partes, generar una masa crítica con dimensión y representatividad, capaz de
promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales”. (Reunión de
Puebla, México, Red PROASA, Programa de Administración de Salud, Fundación W.
K. Kellogg).
Una advertencia de los administradores respecto de la construcción de organizaciones

en red es que se procure no normatizarlas ni regularlas demasiado, a fin de no caer
nuevamente en esquemas burocráticos rígidos, perdiendo las cualidades de la flexibili-
dad y la voluntariedad que caracteriza a las redes.
Con frecuencia el trabajo en red se orienta al mediano o largo plazo, aunque siempre
atento a los problemas de la coyuntura. La propia consolidación de una red requiere
tiempos prolongados más allá de las urgencias. Sin embargo las redes responden con
prontitud a los hechos que las provocan o demandan su respuesta, visualizándose en
oportunidades y por este mecanismo en la plenitud de su presencia, como puede verse
por ejemplo en las redes de defensa de derechos.
III. DIVERSOS NIVELES DE ABORDAJE
Tradicionalmente cuando se habla de redes en salud se piensa en la red de estableci-

mientos “como sistemas escalonados de complejidad creciente” o en el hospital como
red “expresada en las interacciones de sus estructuras formales”. Se trata por lo tanto de
cambiar estas concepciones con un nuevo sentido, expresado en la noción de red como
fuera anteriormente definida.
Resulta interesante pensar que la noción de redes tiene aplicación no sólo para las orga-
nizaciones de la oferta de salud sino también para el término demanda de la ecuación,
expresado en las relaciones de las personas y de la comunidad a la que pertenecen.
Es por ello que para el momento aplicativo se consideró conveniente reconocer en salud
al menos los siguientes niveles de redes:
Red personal
Red comunitaria
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Redes en Salud 10
Red institucional
Red de servicios
Red intersectorial
No obstante, debe tenerse en cuenta que estos “recortes” se consideran sólo a los fines
de exposición, en el entendimiento de las innumerables relaciones interactivas que se
dan entre ellos y a la posibilidad de haber escogido otras delimitaciones operativas.
La red personal
Existe evidencia comprobada de que una red personal estable, sensible, activa y
confiable protege a las personas de las enfermedades, actúa como agente de ayuda y
derivación, afecta la pertinencia y la rapidez de la utilización de los servicios de salud,
acelera los procesos de curación y aumenta la sobrevida, es decir, es salutogénica. Po-
demos afirmar que existe una correlación directa entre calidad de la red social y calidad
de la salud (Sluzki, 1996)
Esto se apoya tanto en la diversidad de las prácticas asistenciales en los diferen-

tes países como en una serie de estudios epidemiológicos de tipo prospectivo, que han
demostrado que la mortalidad mayor se acumula en los subgrupos con una red social
mínima (Berkman y Syme, 1979) (Tibblin y col, 1986)
Al no considerar la perspectiva de red, la calidad3, eficacia y eficiencia 4 del ni-

vel promocional y asistencial se ve muchas veces disminuida por situaciones que desde
el sector salud se consideran ajenas y externas al mismo.
Algunas de estas situaciones son:
desconocimiento o ignorancia acerca de situaciones de riesgo personal, grupal, fa-

miliar
pérdida de oportunidades de aprendizaje acerca de la salud y de su cuidado dentro
del núcleo familiar, de amigos, laboral y de la aplicación de esos conocimientos en
su entorno
postergación del inicio oportuno de tratamiento efectivo
dificultad de los pacientes para cumplir con indicaciones terapéuticas. El profesional
se encuentra en las consultas siguientes con que las indicaciones proporcionadas,
tanto en relación a estudios, medicaciones, curaciones o dietas se han cumplido
parcialmente o no se han cumplido
internaciones reiteradas, muchas veces por falta de cuidados adecuados después de
un alta
internaciones prolongadas más de lo necesario, por no contar tanto con una red de
servicios efectiva como con una red de sostén del paciente o un hogar continente.
fuga de internaciones (casos de madres que no tienen quien cuide a sus hijos, tanto
si son ellas las pacientes como si es uno de los hijos el afectado; falta de contención
3
Calidad es el cumplimiento de condiciones requeridas o acordadas previamente (estandar)
4
En la implementación de Programas Sociales cobra especial relevancia la preocupación por
aumentar la eficiencia en la utilización de los recursos que estén disponibles e incrementar la
eficacia en alcanzar los objetivos de los proyectos que se financian con ellos (Cohen, E. Y
Franco,R. (1996).
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Redes en Salud 11
por parte del equipo de salud)
Sin embargo, muchas de estas cuestiones podrían ser resueltas, y por lo tanto incidir
en el incremento de la calidad y la eficiencia de la atención y del cuidado de la salud, si
se considerara la perspectiva de red social de inserción de la persona o paciente ya des-
de el ingreso del mismo a la institución y luego en su entorno social. Este es un enfoque
que generalmente no está incluido en la semiología médica. Con suerte en algunos ca-
sos, se solicita la intervención de Servicio Social, pero desde una visión de derivación y
no de articulación.
Desde esta propuesta, la importancia del abordaje radica en la interconexión entre

los diversos integrantes del equipo de salud, en forma primordial, y con los integran-
tes de la red social del paciente, de modo articulado y coherente.
La admisión es una situación clave para interrogar acerca de su red de inserción, la

cual debería formar parte de su historia clínica. Cabe aclarar que el interrogatorio sobre
la red no se limita a preguntar y registrar un listado de nombres. La red no es un catálo-
go. Por ejemplo, en el caso del grupo familiar del paciente interesa conocer cuáles son
las relaciones más significativas, ya que preguntando solamente por la composición del
mismo no es posible conocer las relaciones que podrían constituirse en ayuda y sostén
en una situación de necesidad.
Según C. Sluzki, la red social personal es la suma de todas las relaciones que un
individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anó-
nima de la sociedad. Esta red contribuye sustancialmente a su reconocimiento como
individuo y constituye una de las claves centrales de la experiencia individual de iden-
tidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los hábitos de cuidado de la
salud y la capacidad y adaptación a una crisis. (Sluzki, 1996)
La importancia de los distintos grupos de relaciones intenta focalizar sobre una si-
tuación que no ha sido considerada sistemáticamente por los prestadores de salud.
Cuando se logra traspasar el límite de considerar al paciente como alguien aislado, des-
contextualizado, el grupo que se ha privilegiado es el familiar. La importancia central
que nuestra sociedad ha dado a cosanguineidad, ha llevado a que en situaciones en que
ésta se halla debilitada, no puedan considerarse la importancia de otros lazos que poseen
los mismos atributos que los vínculos familiares. En situaciones tales como migraciones
adquieren una importancia central.
La historia clínica del paciente se realiza generalmente en forma individual, centrada

en la consulta por patología. Sería importante realizarla en términos de considerar la red
social personal, lo cual conlleva a la necesidad de armar carpetas familiares y/o por
núcleos habitacionales.
La red social personal podría ser registrada en forma de un mapa, construido con la in-
teracción del consultante.
La información proporcionada se sistematiza en cuatro grupos, a saber:
familia: precisando en este punto no sólo como está compuesta, sino las relaciones
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Redes en Salud 12
que resultan más significativas. Desde este punto de vista, es importante precisar
tanto los integrantes de la familia nuclear como la extensa, sin prescindir de aque-
llas que estén geográficamente distantes.
amistades : éstas resultan altamente significativas en el caso de migraciones, que

determinan una pérdida o disminución de las relaciones familiares de sostén. En este
caso, es importante indagar por las relaciones de vecindad, que pueden constituirse
en apoyos importantes para la persona.
relaciones laborales o escolares: muchas veces estas relaciones son las únicas que
una persona posee, fuera de su ámbito familiar. La cotidianidad de estos vínculos
hace que resulten sumamente importantes tanto para brindar información como para
las funciones de acompañamiento y apoyo.
relaciones comunitarias, de servicio o de credo: pueden conformar un mundo

significativo de pertenencia, posible de ser activado en caso de necesidad
Este mapeo posibilitaría, por un lado, contar con un banco de recursos que puedan
operativizar acciones que trascienden el área de la salud. Es importante aclarar que le
trascienden en cuanto a la operación pero no en cuanto a la responsabilidad. Por ejem-
plo, al sistema de salud le resulta difícil el seguimiento de un paciente después de un
alta pero su responsabilidad está en asegurar los procedimientos para dicho seguimien-
to, conociendo la situación socio - familiar de esa persona.
Por el otro a través de la focalización, estimulación y desarrollo de estas redes sociales

se pueden establecer relaciones hasta el momento no promovidas que pueden constituir
un recurso para otros casos (por ejemplo, asociaciones vecinales )
Para poder operar en este nivel de abordaje es necesario:
1. capacitar al personal de salud en el armado de historias familiares que contem-

plen la red social personal y de la familia . Esto se puede hacer fácilmente a tra-
vés de una red de formadores que puedan replicar esta capacitación por el siste-
ma de multiplicación.
2. normatizar la lectura conjunta de la carpetas familiares por parte de los equipos
de trabajo. Es el modo de completar información que se halla dispersa en los di-
versos profesionales y personal técnico actuante. Al mismo tiempo, incrementa
el nivel de relacionamiento dentro del propio equipo de trabajo, aumentando la
eficacia del mismo
3. designar claramente al responsable de la comunicación con los recursos huma-
nos (amistades, familiares, compañeros de trabajo, miembros de su comunidad,
etc), que no pertenecen al equipo de salud
4. generar un sistema de retorno de esa comunicación. El equipo de salud debe es-
tar al tanto de lo que se acuerda
5. definir claramente los términos de la comunicación: qué se le informa; qué ayu-
da precisa se le solicita; con quién/es deberá comunicarse; quién lo reemplaza
en caso de que tenga algún problema (investigar su propia red de contención)
14
Redes en Salud 13
La Red Comunitaria
La estrategia de Atención Primaria de la Salud planteada a principios de los años 70

proponía como sus componentes centrales:
la constitución del equipo de salud

la participación de la población destinataria.
la generación de modelos de gestión participativos
la articulación de necesidades y demanda
la propuesta de cobertura total
Estos componentes por lo general no tuvieron en cuenta la lógica de los actores socia-
les. 5 . Lo central de la participación ha residido en la convocatoria de la gente a una
serie de actividades planificadas desde la lógica de los programas. Si bien esta lógica
es uno de los componentes centrales de la estrategia de APS, por oposición al modelo
de atención centrado en la demanda espontánea e individual por patología, la observa-
ción que corresponde realizar es que la mayoría de los programas han sido bajados
desde los niveles centrales en forma vertical y paralela, con una gran desarticula-
ción entre ellos.
He aquí tres problemas en los que focalizar la atención:
La cuadriculación de la población según el predominio de un programa u otro,

teniendo muchas veces varios de ellos al mismo destinatario, pero fragmentado des-
de un problema previamente definido
La tergiversación del concepto de participación. Se confunde con estar presente o

tener asistencia, quitándole la cualidad de protagonismo activo, que es lo que real-
mente define a la primera
La pérdida de la riqueza de la diversidad. Al tratar a “la población” como una ma-

sa se pierden cualidades organizacionales de los diversos subsistemas que lo com-
ponen. En un mismo espacio poblacional hay gente que vive sola y otra en grupos
familiares de características disímiles. Algunas de estas familias tienen relación con
muchas otras. El miembro de una familia puede participar al mismo tiempo en la
asociación vecinal o en la cooperadora de la escuela de su hijo. Sus hijos, a su vez,
se relacionan con muchos niños y jóvenes, a través de los cuales se puede llegar a
sus familias. Y así, circularmente, de acuerdo a una lógica de relaciones que ya no
se conciben secuenciales sino rizomáticas.
Desde la perspectiva de las redes sociales, estos aspectos se replantearían al pensar y

operar la estrategia de APS. Esto implicaría, entre otras actividades:
5
El actor no es aquél que actúa conforme al lugar que ocupa en la organización social, sino el
que modifica el entorno material y sobre todo social en el que está colocado al transformar
la división del trabajo, los modos de decisión, las relaciones de dominación y las orientaciones
culturales. Puede tratarse de una persona o de un coletivo” (Bourdieu, P. ,1993)
15
Redes en Salud 14
historizar necesariamente el diagnóstico sanitario. De este modo, éste se amplía

y enriquece, convirtiéndose en un diagnóstico socio-sanitario y ambiental. Toda po-
blación ha tenido formas exitosas y fallidas, de haber tratado el problema, dentro de
los servicios de salud, comunitariamente o aisladamente; los medios periodísticos
han recopilado seguramente información; los servicios de salud acumulan estadísti-
cas, experiencias, percepciones y valoraciones acerca del problema. Toda esta in-
formación, que la mayoría de las veces se encuentar dispersa, resulta importante de
recolectar y sistematizar, teniendo hoy en día recursos técnicos suficientes para ello.
considerar a la población destinataria como actor social, al igual que al equipo

de salud. Aclaramos previamente que actor social es tanto una persona como un
grupo u organización, capaz de transformar activamente su entorno al mismo tiem-
po que se transforma a sí mismo. Esto implica proponer la articulación constante en-
tre ambos (equipo y población), para que los programas se estructuren en base a un
diagnóstico conjunto acerca de los problemas de salud prioritarios a resolver. Este
diagnóstico no constituye uno más en la cadena de informes tecnocráticos que en-
grosan carpetas en los despachos o sirven para la presentación de ponencias en los
congresos. Se transforma en un instrumento con el cual operar para cumplir metas
fundamentales, como por ejemplo la de cobertura total.
Sólo la participación activa de los integrantes de una comunidad (barrio, municipio)

junto al equipo de salud, posibilita la construcción de mapas que identifiquen a la to-
talidad de los destinatarios de la atención. El equipo de salud puede contar con re-
cursos adecuados para lograr mayor efectividad en el armado de estos mapas.
En los últimos años se han comenzado a utilizar los Sistemas de Información Geo-
rreferenciados (SIG). El S.I.G. es un conjunto de herramientas integradas en un
sistema automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar
información referenciada geográficamente. Desde la perspectiva de las redes socia-
les es imprescindible que la población participe activamente en la gestión de la in-
formación, en su sistematización y en el conocimiento que de ella se derive. Pero no
es sólo la identificación de información adecuada lo que se posibilita sino una mo-
dalidad más eficaz de acercamiento, convocatoria y permanencia en el programa.
Estas acciones, al ser realizadas en conjunto con los integrantes de la comunidad,
generan la confianza necesaria para sostener la participación en el mismo. Esto re-
dunda, por un lado en el incremento de la eficiencia , y por el otro, en el desarrollo
sistemático de un proceso de fortalecimiento de la participación ciudadana a través
del área de salud.
confeccionar carpetas de las familias que habitan en el área de responsabilidad

del efector. Éstas reemplazan a la tradicional historia clínica, centrada en el indivi-
duo atendido en consultorio por patología. Estas carpetas introducen la visión de la
familia en el contexto del programa y posibilita la construcción de un sistema para
generar información oportuna, identificar situaciones de riesgo y patologías predo-
minantes, contar con un banco de recursos comunitarios, entre otros. Permite ubicar
sectores significativos con los cuales interactuar para optimizar la atención de la sa-
lud, organizar acciones de prevención, obtener información sistemática, etc. Es im-
portante destacar que para realizar esta tarea de manera completa y satisfactoria es
necesario cambiar el tradicional método de recepcionar al paciente en el servicio de
salud por la priorización de la actividad comunitaria y de la visita domiciliaria.
16
Redes en Salud 15
Esta última posibilita no sólo captar la información en el contexto sino comenzar a

operar en simultáneo sobre problemas detectados a través de la misma, realizando
de este modo una derivación protegida y con turno programado al centro de refe-
rencia de esa familia
posibilitar la accesibilidad de la población a la información obtenida. Este pro-

cedimiento no sólo constituye una obligación de los efectores hacia un derecho ad-
quirido por la comunidad, sino que contribuye fuertemente a enriquecer la informa-
ción obtenida a través del análisis compartido y de las correcciones y agregados
realizados.
organizar procesos sistemáticos y participativos de monitoreo y evaluación de

los programas.
En los últimos años, se viene considerando que las evaluaciones de los programas
sociales con participación comunitaria, están constituyendo verdaderos observato-
rios del avance de la calidad con equidad, tanto en la evaluación continua como fi-
nal de los proyectos y programas, en las que se cumplen múltiples funciones:
a. En sociedades poco experimentadas en la evaluación sistemática de sus prác-

ticas, uno de los roles más importantes es el de promover la internalización de
la cultura de la evaluación. La continuidad que han tenido en distintos países
las experiencias de evaluación, está permitiendo la construcción de la “cultura
evaluativa” como un valor social, más allá de los resultados obtenidos en los dis-
tintos operativos. Esta cultura evaluativa resulta fundamental a la hora de pensar
en procesos de fortalecimiento de la sociedad civil.
b. Una segunda función, asociada a la anterior, es la difusión democrática de

los logros y obstáculos de los programas sociales, alentando la reflexión de to-
dos los sectores, para que cada uno pueda conocer su propia implicancia en los
resultados obtenidos.
c. La tercera es la función más tradicional de la evaluación y la más importante

en el sentido de la gestión y está relacionada con la capacidad que posee para
aportar información relevante a los distintos niveles de decisión en materia
de políticas públicas.
De esta manera, en el marco internacional, se ha ampliado el horizonte en cuanto a los

sentidos otorgados a la evaluación. La tercera función es considerada, en la actualidad,
como una de las más relevantes que deben cumplir los procesos de evaluación, pero no
como la única.
Un punto importante considerado desde esta práctica, es la difusión de sus resultados.

Los diferentes sectores y niveles del sistema de salud -nacional, jurisdiccional, local o
los mismos establecimeintos asistenciales -, tienen el derecho de acceder a la informa-
ción que aporte al mejoramiento de la calidad, eficiencia y eficacia de la gestión. Esto
implica a la vez, de parte de estos sectores y niveles, el compromiso de generar, utilizar
y proporcionar información relevante, produciéndose así un importante incremento del
monto de información disponible.
17
Redes en Salud 16
Por lo tanto, habrá distintas necesidades de información en función de las responsabili-

dades y las tareas que cada uno de estos actores debe desarrollar.
Esto se extiende a los resultados de las acciones evaluativas, ya que “la utilidad de una
evaluación es en buena medida la que de ella extraigan (...) las distintas audien-
cias” (Tiana Ferrer, 1995).
De manera especial, cabe resaltar la importancia de que los resultados de las evaluacio-
nes lleguen a manos de la población destinataria, convertidos en información ágil, clara
y precisa, proporcionando elementos que les posibiliten reformular y enriquecer tanto
su participación como el cuidado de la salud.
Redes Institucionales
Las instituciones de salud tienden a ser pensadas desde la perspectiva piramidal,

compartimentada por direcciones, departamentos y servicios. La comunicación es con-
cebida en orden descendente y unidireccional. Esta concepción omite las condiciones de
contexto y las pautas singulares de organización de cada una de ellas, promovida fun-
damentalmente por la interacción de los actores sociales que se desempeñan cotidiana-
mente en ella.
La propuesta de una política de salud clara y definida es fundamental a la hora de pen-

sar el funcionamiento de las instituciones. Pero desde la perspectiva de las redes socia-
les la optimización de su funcionamiento debe necesariamente contemplar algunos as-
pectos hasta ahora soslayados.
En primer lugar, sería importante pensar la formulación de proyectos institu-

cionales al interior de cada organización. Dichos proyectos deberían contemplar un
claro análisis de la demanda ( procedencia y características de la población que requiere
asistencia, consultas más habituales, servicios más solicitados, derivaciones desde y
hacia, etc.) para poder ajustar y formular la oferta de atención de salud más adecuada.
Pero al mismo tiempo, debería proponer para su formulación la participación acti-
va de los distintos sectores que componen la organización: profesionales, técnicos,
administrativos, etc.
En segundo lugar, este proceso conlleva una promoción e incremento de las

relaciones entre los diversos integrantes, ya no sólo a nivel informal (que van desde
conversaciones espontáneas o solicitud personal de un servicio); de interconsulta o aca-
démico, sino en torno al proyecto institucional, con lo cual se abre una posibilidad de
visualizar a éste como del conjunto y de proyectar el sector donde se trabaja en interre-
lación y reciprocidad con los otros.
Desde esta perspectiva la potenciación de las relaciones al interior de la organización se

concientizan como imprescindibles para acceder a la mayor calidad de la prestación del
servicio de salud. Esto implica introducir una “cultura del relacionamiento” en detri-
mento del predominio de feudos o de sectores cerrados en sí mismos.
Como todo nuevo aprendizaje, éste requiere de clara intencionalidad desde la direc-
18
Redes en Salud 17
ción institucional, avalada a su vez desde la conducción política del sector. Es funda-
mental considerar que lo planteado implica un proceso que encontrará logros y obstácu-
los, y que por lo tanto hay que poder acompañarlo y sostenerlo. Asimismo es importante
que los que conducen el proceso puedan establecer normativas claras que apunten al
fortalecimiento de procedimientos donde predomine la integración en detrimento del
aislamiento.
En tercer lugar, el fortalecimiento de las relaciones en torno a un proyecto co-

mún abren una brecha para la construcción de un campo interdisciplinario, el cual
requiere del desarrollo de redes conceptuales y un alto grado de prácticas interactivas.
En este proceso lo que se pone fundamentalmente en relación son primeramente, las
personas y luego, las disciplinas. Requiere para su afianzamiento, de la colaboración y
de la cooperación. Y éstas serán posibles en la tarea de construcción de un nuevo campo
de conocimientos cuando estas conductas formen parte de la lógica de las relaciones en
la cotidianidad de la vida organizacional.
En cuarto lugar, la participación en un proyecto institucional abre la posibilidad

de pensar al paciente atendido por la institución y no por una sumatoria de servi-
cios. En general, es el paciente el que circula por los diversos sectores institucionales,
formando parte de un sistema perverso de prácticas y estadísticas fragmentadas y frag-
mentarias. Sujeto a derivaciones desprotegidas, encuentra a veces barreras infranquea-
bles en los ciento cincuenta metros que separan a un servicio de otro. Esta brecha por lo
general se agranda cuando la derivación es desde un centro de salud a un hospital. La
estructura organizacional lo cuadricula, y a la vez cuadricula la asistencia en servicios
incomunicados, o lo que es más grave, (in)comunicados por breves consideraciones
redactadas en la historia clínica, que informan desinformando.
Este proceso de afianzamiento de la red institucional, no solo redundaría en beneficio de

la atención del paciente sino que al mismo tiempo mejoraría notablemente las condi-
ciones de trabajo del personal de salud
Para poder operar en este nivel de abordaje, es necesario:
1. que la conducción de la institución conozca la trayectoria de cada uno de los

equipos de trabajo insertos en la misma. Para lograr esto se puede recurrir, por
un lado, a la lectura de los dos últimos informes anuales presentados por el sec-
tor y por el otro, a la conversación con algunos integrantes del mismo que ocu-
pen diferentes posiciones y realicen tareas disímiles. Es tan importante la visión
y el testimonio del jefe, como la de un profesional, un técnico o un administrati-
vo.
2. informarse si cada uno de los sectores trabajan con una programación anual de la
tarea. En caso de que así fuera, resulta importante saber quién la realiza (¿ la je-
fatura solamente o todo el equipo, incluyendo diversas profesiones, técnicos,
administrativos? ) En caso de que no se trabaje con programación, resulta impor-
tante conocer sobre qué base se toman las decisiones. ¿Sólo por experiencia, por
sentido común, cuando surge un problema, etc.?
3. el material obtenido en los puntos 1 y 2 constituyen la materia prima para la
formulación del proyecto institucional. Este proceso requiere:
a) el establecimiento de una línea de base constituida por la organización de
toda la información disponible en cuanto a:
19
Redes en Salud 18
i. características de la población que demanda atención (social,

educativa, económica, etárea, cobertura de salud, etc.; principales
problemas de consulta)
ii. características ambientales, de infraestructura de servicios, de
habitat de la población demandante
iii. tipo de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
que se encuentran en el área de influencia. Servicios que prestan
iv. datos epidemiológicos existentes
b) la consideración de los proyectos por sector que han obtenido logros en
términos de calidad, eficiencia y eficacia. Esto requiere contar con un set
de indicadores que permita definir claramente qué implica esta evalua-
ción
c) en las instituciones donde trabajan una gran cantidad de personas, es ne-
cesario conformar un sistema de coordinación y de delegación de ta-
reas, con claro establecimiento de responsables y plazos para el cumpli-
miento de la misma. La elaboración de un proyecto institucional no pue-
de durar un año y tampoco puede realizarse en dos días. Es muy impor-
tante saber combinar los momentos de trabajo por equipos, por sectores y
generales. Resulta fundamental prever la participación de la mayoría, que
todos estén representados y que se asegure la difusión de la información
de los temas que se van consensuando
Redes de establecimientos y servicios
Este nivel de articulación de Redes es el que posiblemente, se halla más explíci-

tamente instituido. En el caso de que la oportunidad política recomiende la decisión de
establecerlas, sería adecuado considerar que no es la decisión misma las que las pone
en movimiento sino que ésta debe insertarse en un itinerario de relaciones que tiene una
historia previa a esa decisión. Si tales relacionamientos no existiesen o fueran muy
débiles, la decisión de establecer un funcionamiento en red en este nivel - por
ejemplo, Red de Pediatría, Red de Servicios de Gerontología, Red de Salud Men-
tal, etc. - debe estar acompañada por una serie de acciones tendientes a fortalecer
los mismos, sin dar por hecho que la “resolución de creación” los establece por sí
misma.
Cuando hablamos de Redes de establecimientos y servicios, tenemos que reconocer una

necesaria articulación tanto entre los subsectores público, de la seguridad social y priva-
do como a nivel local, provincial, regional y nacional.
Esta articulación es una de las más difíciles de lograr, ya que implica cuestiones presu-
puestarias provinciales y/o municipales, las que a la vez implican políticas de gobierno.
Es conocida la preocupación por los pacientes que “cruzan” las fronteras establecidas
para recibir atención de salud, ya sea porque como usuario reconoce la mejor calidad
del servicio que se presta en una zona diferente a aquella en la cual tiene fijado su do-
micilio, o porque razones de orden laboral determinan que utilice un servicio fuera de su
lugar de residencia.
Hay aquí una contradicción interesante a considerar: entre la decisión y/o posibilidades
del usuario y los límites geográficos de las administraciones provinciales y/o municipa-
les. Esto toma un cariz especial en las ciudades o pueblos fronterizos, donde un alto
20
Redes en Salud 19
porcentaje de la atención ambulatoria y de las camas para internación son requeridas por
usuarios provenientes de países limítrofes. Esta contradicción lleva tanto a un sobreuso
de determinados servicios como también a una subutilización de los mismos. Resultaría
importante pensar en establecer acuerdos interjurisdiccionales, en el contexto de los
mercados comunes.
Hasta aproximadamente inicios de los años 90 las redes habían sido concebidas como la
articulación entre hospitales clasificados según su nivel de complejidad y vinculados
dominantemente en forma ascendente para la derivación de pacientes desde los puestos
y centros de salud a los hospitales más complejos, acompañando los procesos de regio-
nalización provinciales.
El nuevo enfoque presenta un marco conceptual dinámico, concibiendo las redes en el

escenario metropolitano. Parte del aprovechamiento de las articulaciones logradas por
los servicios, de una caracterización de los mismos y los recursos y genera una metodo-
logía apoyada en un conjunto de instrumentos, inclusiva de los requerimientos de las
grandes ciudades y de los sistemas locales de salud.
La propuesta posibilita reconocer territorialmente los recursos públicos, de la seguri-

dad social y privados, a la vez que vincula funcionalmente las disponibilidades de los
diferentes niveles de atención de las respectivas redes de servicios: pediátrica, pe-
rinatológica, de salud mental, de emergencia, cardiovascular, oncológica, de acci-
dentes, etc., así como de investigación y docencia.
La metodología empleada transita por la definición de actividades por niveles de aten-

ción según servicios, a partir de la recreación con los actores involucrados de los
modelos observados y/o percibidos, para luego elaborar las normas más apropiadas
para la operación y el fortalecimiento de las relaciones de la red respectiva. El punto de
partida y el énfasis están puestos en las definiciones del primer nivel de atención, para
luego acceder a requerimientos mayores. Resulta de interés destacar que concomitante-
mente se consideran las redes complementarias, de abastecimiento y procesamiento y de
administración y conducción, indispensables para el logro de objetivos, completando el
espectro global de la trama organizativa requerida para la salud.
Redes Intersectoriales
En este nivel de constitución de redes, resulta fundamental pensar la compleji-

dad desde la que se considera a la comunidad. Cabe aclarar que con este término nos
referimos tanto a lo local, lo regional, lo nacional y/o lo transnacional.
De acuerdo a San Martín (1988), la comunidad puede considerarse en dos di-

mensiones: a) como un lugar donde se toma en cuenta el ambiente físico; como un con-
junto de personas, como una población. Las comunidades se diferencian en el tamaño
de la población y en las características sociales de sus habitantes, lo que plantea pro-
blemas diferentes en cada caso, b) como un sistema social; la comunidad como un sis-
tema puede ser considerado como la totalidad de la interacción entre subsistemas (sani-
tario, educativo, religioso, económico, familiar y de comunicaciones). Es algo más con-
creto que la sociedad, con algunos denominadores comunes que la perfilan: organiza-
ción, interrelación, coexistencia, integración, funcionalidad, conciencia de identidad,
alguna común direccionalidad en acciones colectivas. Estos denominadores comunes
21
Redes en Salud 20
tienen una condición dinámica, por la cual tienden a su organización y desarrollo local y
social, con el objeto de mejorar condiciones de vida.
Ahora bien, la comunidad está constituida por personas que viven solas o en
familias de características diversas y por organizaciones que prestan diferentes servicios
de acuerdo a las necesidades e intereses de la población.
La conducción política de una comunidad, consciente de la necesidad de prestación de

servicios esenciales para la población, estructura una organización dividida por sectores.
Esta organización, necesaria como modo de delegación de tareas específicas, transforma
generalmente a la comunidad en un damero que convierte a la especificidad de un servi-
cio en patrimonio de un sector, cada uno de los cuales, considera a esa población como
única. Resulta difícil visualizar que la población necesitada de la atención a su salud es
también una población que utiliza servicios educativos, que viaja en mejores o peores
condiciones en medios de transporte, que habita viviendas con o sin cobertura de in-
fraestructura básica, que posee un trabajo estable o se halla en situación de precariza-
ción laboral, entre otras situaciones.
Es importante diferenciar acá, por un lado la necesidad de comprensión holística y eco-

lógica - social de la comunidad y de sus integrantes y por el otro, plantearse, a partir de
esta perspectiva, la posibilidad de acciones conjuntas.
Esto no se realiza desde proposiciones declarativas sino a partir de problemas concretos

que la comunidad necesita y sufre, y que requiere la necesaria articulación entre secto-
res. Desde el área de salud, hay experiencias realizadas al respecto pero que carecen de
una evaluación del impacto que las mismas han tenido. Tal es el caso de los Programas
de Salud Escolar, que se vienen desarrollando en distintas provincias, en un intento más
orientado a proveer un servicio al sector de Educación que en articular acciones. Las
patologías de fin de siglo: adicciones, depresión, violencia, maltrato y abuso infantil,
contaminación, muestran la dificultad de sostener un límite sectorial. La articulación
con los sectores de Educación, Justicia, Promoción y Acción Social, Saneamiento
Ambiental, entre otros resultan imprescindibles a la hora de definir una política eficiente
y eficaz en Salud.
Poner en funcionamiento redes intersectoriales aparece como uno de los niveles

más complejos de alcanzar pero también como uno de los de mayor proyección en el
momento de considerar su impacto.
Por un lado, realiza una contribución al fortalecimiento de la Sociedad Civil 6, de
singular importancia en un país en proceso de consolidación democrática. Las personas,
al formar parte de la gestión pública y actuar al mismo tiempo desde el lugar de ciuda-
danos y / o como integrantes de asociaciones profesionales, gremiales, comunitarias,
promueven el desarrollo de la trama social desde su propio accionar. Esto genera no
sólo un campo de participación sino también de asunción de responsabilidades.
Al mismo tiempo, este proceso constituido por prácticas interactivas, promueve la “cul-
6
Víctor Pérez Díaz (1995) considera a la sociedad civil como "un entramado de instituciones sociopolíti-
cas que incluye un gobierno (o estado) limitado, que opera bajo el imperio de la ley, un conjunto de insti-
tuciones sociales tales como mercados ( u otros órdenes espontáneos extensos) y asociaciones basadas en
acuerdos voluntarios entre agentes autónomos, y una esfera pública en la que estos agentes debaten entre
sí y con el Estado acerca de asuntos de interés público y se comprometen en actividades públicas”
22
Redes en Salud 21
tura del relacionamiento” que mencionáramos más arriba. Estas prácticas conforman un
capital simbólico invalorable que posibilita pensar desde otra perspectiva no sólo el de-
sarrollo de la sociedad sino la adquisición de un entrenamiento social para el abordaje
de situaciones críticas, como catástrofes, epidemias o emergencias (Bertucelli, 1994)
La eficacia técnica se potencia con actores sociales comprometidos y conscientes de la

importancia de su accionar en la red social. Esto no es azaroso. Para que este accionar
sea considerado importante por los propios actores, es necesario prever y promover un
lugar claro de inserción en la trama de la sociedad, tareas específicas y una valoración
adecuada de las mismas. Asimismo, es necesario considerar, que la instauración y pro-
fundización de las prácticas de red requieren de un proceso sistemático y continuo, el
cual debe ser evaluado constantemente.
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lona.
24
Redes en Salud 23
OBJETIVOS OPERATIVOS DE ESTRUCTURA Y PROCESOS PARA EL DE-

DESARROLLO DE REDES DE SALUD
Propósito Actividades para lograr Actividades para lograr

objetivos de Procesos objetivos de Estructura
Red Personal . Confeccionar carpetas de . Sensibilizar al equipo de

las familias que habitan en salud del 1er nivel en torno
el área de responsabilidad a la red personal
del efector. Propiciar la programación
. Incorporar a la anamnesis de la actividad
la red personal . Capacitar al personal de
. Normatizar la lectura con- salud en el armado de histo-
junta de la carpetas familia- rias familiares que contem-
res por parte de los equipos plen la red social personal y
de trabajo de la familia .
. Designar claramente al . Organizar una red de for-
responsable de la comuni- madores que puedan repli-
cación con los miembros car esta capacitación por el
del entorno (amistades, fa- sistema
miliares, compañeros de Propiciar la evaluación de
trabajo, miembros de su los resultados
comunidad, etc)
. Definir claramente los
términos de la comunica-
ción: qué se le informa; qué
ayuda precisa se le solicita;
con quién/es deberá comu-
nicarse; quién lo reemplaza
en caso de que tenga algún
problema (investigar su
propia red de contención)
. Promover la derivación
protegida y el turno pro-
gramado al centro de refe-
rencia
. Generar un sistema de
retorno de esa comunica-
ción para el equipo de salud
que debe estar al tanto de lo
que se acuerda
25
Redes en Salud 24

Objetivos de Procesos Objetivos de Estructura
Red Comunitaria . Identificar las principales . Generar algún nivel de

organizaciones e institucio- coordinación general para
nes de la Sociedad Civil dinamizar y sostener la red
existentes en el área de res- . Desarrollar sistemas e in-
ponsabilidad. fraestructura de información
. Idem respecto a líderes y comunicación aptos para
reales y potenciales en ma- el intercambio y la interco-
teria social y de salud nexión
. Conformar un fichero / . Generar bancos de infor-
directorio dinámico con mación sobre recursos, pu-
información particularizada blicaciones, agencias de
acerca de fortalezas, inten- financiamiento, etc.
ciones, objetivos, etc. de . Difundir aspectos relativos
las instituciones y líderes a las instituciones miembros
identificados de la red
. Activar contactos entre Promover actividades de
personas, grupos u organi- capacitación y asistencia
zaciones, por complemen- técnica a la red
tariedad o similitud, para el Desarrollar actividades para
desarrollo de tareas, activi- la sustentabilidad de la red
dades, proyectos . Organizar procesos siste-
. Historizar el diagnóstico máticos y participativos de
socio sanitario del área y monitoreo y evaluación de
propiciar el armado de una las actividades de la red
red manifiesta con ideario . Sistematizar las experien-
compartido cias y difundir en forma
. Propiciar reuniones de los democrática de los logros y
miembros de la red (admi- dificultades
nistrativas, de coordinación,
académicas, etc.) y encuen-
tros para identificar inter-
eses o posibles metas a
compartir
26
Redes en Salud 25

Red Institucional . Acordar el proyecto insti- . Identificar las unidades

tucional compartido (con- constitutivas de la institu-
textuado en la comunidad) ción (sectorización)
. Promover el desarrollo de . Identificar líderazgos per-
los proyectos de las unida- sonales y grupales ( y ca-
des en torno al proyecto rencias)
institucional . Sensibilizar a la conduc-
. Propiciar la interdisciplina ción y a los líderes acerca
y la multiprofesión en torno del trabajo en red
a las interrelaciones clave . Conformar un sistema de
de las unidades, pensando coordinación y de delega-
al paciente y a la comunidad ción de tareas
atendidos por la institución
y no por una sumatoria de
servicios o de profesionales
. Generar espacios reales y
simbólicos para desencade-
nar una cultura de relacio-
namientos y evaluativa en
torno al proyecto institucio-
nal
Desarrollar el programa de
reuniones periódicas de la
institución
27
Redes en Salud 26

Red de Servicios . Definición de actividades . Reconocer territorialmente

por niveles de atención se- los recursos estatales, de la
gún servicios, a partir de las seguridad social y privados
actividades del primer nivel existentes en el sistema ur-
de atención, para luego bano o local
proceder a identificar pro- . Reconocimiento de los
cedimientos mayores en servicios existentes, de su
otros niveles de atención desarrollo actual en los dife-
. Elaboración de las normas rentes establecimientos y de
más apropiadas para la ope- los vínculos existentes (mo-
ración y el fortalecimiento delos observados / percibi-
de las relaciones de la red dos)
respectiva . Identificación y convoca-
. Diseño y organización de toria de los líderes e instan-
las redes complementarias cias respectivas
indispensables para una
atención integral
. Adecuación de los diferen-
tes niveles para desempe-
ñarse de acuerdo a diseño
. Amplia difusión institu-
cional y pública de los
acuerdos respecto de la red
diseñada
28
REDES EN SALUD;
UN NUEVO PARADIGMA
PARA EL ABORDAJE DE
LAS ORGANIZACIONES Y LA COMUNIDAD
Mario R. Rovere
29
INTENDENTE MUNICIPAL
Dr. Hermes Juan Binner
SECRETARIO DE SALUD PUBLICA
Dra. Mónica Fein
SUBSECRETARIO
Dr. Miguel A. Cappiello
Directora Gral. de PROGRAMACIÓN Y COORDINACIÓN
Dra. Beatriz Martinelli
INSTITUTO DE LA SALUD
“Dr. Juan A. Lazarte”
(Secretaría de Salud Pública
Asociación Médica de Rosario &
Universidad Nacional de Rosario)
Director:
Dr. Carlos Bloch
ROVERE, M.(1999) Redes En Salud; Un Nuevo Paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidad,
Rosario: Ed. Secretaría de Salud Pública/AMR, Instituto Lazarte (reimpresión)
“Redes en Salud”
Dr. Mario Rovere
Docente Instituto “Juan A. Lazarte”
Asesor Secretaría de Salud Pública
Redacción, Revisión, Diagramación y Edición:

Dr. Juan Carlos Paradiso
Diseño de Tapas: Silvia Armentano
Publicado por:
Secretaría de Salud Pública Municipalidad de Rosario
Rioja 2051 1º p. 802200 FAX 802208
salud@rosario.gov.ar
Rosario, República Argentina, diciembre de 1999 (reimpresión)
30
1
ATENCION PRIMARIA RESIGNIFICADA
EN LA RED DE SERVICIOS 2
En este capítulo vamos a reflexionar sobre el tema de Atención Primaria y del Primer Nivel de atención
en relación a las redes. Abordamos aquí un tema que en algún momento apareció con mucha fuerza, como un
concepto muy interesante y estimulante en el campo de la salud. Tenemos la obligación de ubicarnos en el aquí
y ahora, para saber cuáles de nuestros conceptos, por los cuales hemos estado trabajando y peleando durante
varios años, mantienen y renuevan su vigencia o necesitan ser resignificados. Se trata en parte de todo este
juego que hay alrededor de la idea de la historia, que nos dice lo que somos, pero también lo que estamos
dejando de ser y que nos reinterroga permanentemente, en tiempos particularmente complejos, difíciles, más
difíciles todavía porque algunas dimensiones de las cosas que ocurren, también se nos escapan.
Una primera pregunta a formular sería: ¿cuál es la vigencia hoy del concepto de Atención Primaria?.
Como sabemos, APS es una construcción que a partir de fines de los ‘70 se empieza a dar con mucha fuerza,
probablemente con más fuerza en el espacio del discurso sanitario, que sobre los hechos y las prácticas, que
muchas veces han acompañado más tímidamente la transformación del sector que el mismo discurso.
Las ideas fundantes entre 1977 y 1978, cuando surgen en el ambiente sanitario mundial – a instancia de
UNICEF y OMS – “Salud para todos en el año 2000” (SPT2000) y luego de “Atención Primaria de la Salud”
(APS), nos llevan al contexto de un mundo que parece realmente muy alejado de lo que ocurre hoy en día. En
el origen de la conocida declaración de Alma Ata, hay una conjunción de factores múltiples, entre los cuales
no hay que dejar de tener en cuenta todo lo que significaba para aquella época la emergencia de un nuevo
orden económico internacional, la crisis del petróleo, la vigencia de la Guerra Fría, un equilibrio particular de
la Socialdemocracia en la conducción de la OMS y en la de UNICEF, un equilibrio y una presencia de la
URSS, dado que Alma Ata en realidad era territorio de la URSS, y la presencia de un gobierno Demócrata en
los Estados Unidos. Una serie de conjunciones que nos hacen decir, en pocas palabras, que los mismos actores
reunidos hoy, no escribirían las mismas cosas. El equilibrio o la correlación de fuerzas que permitieron aquel
escrito y en aquel momento no existen más. Existen otras cosas y nos proponemos analizar brevemente cuáles
son.
A fines de los ‘80 la asociación entre la consigna “Salud para todos” y la estrategia de Atención Primaria
entra en crisis. Sobre todo a partir de asumirse que, lo que hasta entonces era una meta, con plazo (Salud para
todos) pasaba a ser un objetivo, sin plazo. Significa que alguna parte del recorrido se perdió la parte final de la
consigna, que deja de considerarse una meta. Se pierde el 2000 como un referente muy fuerte, que en el ‘78
operaba, pero que en los ‘90 se constata que es imposible. Pero que fuera o no imposible no sería en realidad
un gran problema, porque en definitiva ninguna meta tiene una obligación tan taxativa; la duda más grande era
si en realidad íbamos o no en ese sentido, si íbamos hacia “Salud para Todos” y simplemente tardaríamos más,
o si caminábamos en sentido inverso.
Lo que se empieza a verificar es que se producen algunas inflexiones, a punto de partida de las grandes
revoluciones conservadoras de los ‘80, inauguradas apenas 5 años después de Alma Ata con la asunción de
Ronald Reagan y Margaret Tatcher, que van generando condiciones totalmente nuevas en el escenario
internacional. Ellas hacen que muchos de los resultados, pero también muchas de las aspiraciones, empiecen a
reconfigurarse en ese período. Sin embargo, a pesar de que esta situación empezaba a preexistir, el discurso
trató de sostenerse sobre la base de una especie de redoble de la apuesta, sobre la base de reafirmar los
principios suponiendo que si uno los dice muchas veces se van a cumplir.
En la práctica las consecuencias posteriores nos empezaron a explicar que la llamada estrategia de
Atención Primaria, en términos generales no era muy estratégica que digamos. Es decir que configuraba en
sentido estricto un patrón normativo, un marco, una especie de modelo pero no tenía en cuenta en la práctica lo
que es vital para cualquier estrategia: un análisis de actores. En ese análisis de actores debería constituirse la
2
Conferencia, 6º Congreso “La salud en el municipio de Rosario”, 22 de abril de 1997
Salud en el Municipio
31
M. Rovere 11
pregunta básica para saber si la Salud para todos es tan deseable y tiene un nivel de consenso tan alto, tal vez
justamente por su indefinición. En la práctica la pregunta es: ¿si hay tanto consenso, por qué no se va
espontáneamente hacia allí?. De alguna manera había que decodificar qué y quiénes se oponían a la consigna
“Salud para todos”.
A partir de aquí empiezan a analizarse fenómenos más amplios, porque para entender quiénes se oponen a
“Salud para todos” hay que analizar la lógica de cómo se asignan los recursos en nuestras sociedades. Hay que
empezar a analizar aspectos más complejos como pueden ser problemas de inclusión y exclusión, los
problemas de reconfiguración por el mercado, la concepción misma del mercado en su sentido social. Es que
en su sentido social, el mercado es más complejo que el propio sentido económico; aparece como una regla de
juego o un “sistema de exclusión de baja conflictividad”, es decir que en la práctica la lógica fundamental del
mercado es que reduce la conflictividad en la exclusión. Pero en realidad es un mecanismo de exclusión
porque sólo funciona cuando hay información perfecta a toda la población - cosa que no ocurre nunca - y bajo
igualdad de posibilidades - cosa que tampoco ocurre nunca - con lo cual en su funcionalidad social el mercado
es un mecanismo de exclusión. En consecuencia se produce una tensión.
En esa tensión queda atrapada la lógica de APS, entre lo que podemos llamar planificación y mercado; es
un debate que en realidad era muy anterior al de la APS. Este debate se quiso zanjar con la idea de
planificación y mercado, como si no fueran excluyentes u opuestos. Esto es un juego de fuerzas considerando
que atrás de la planificación había actores concretos y atrás del mercado también.
Bajo esta configuración lo que empieza a aparecer es que, librado a las reglas de juego del mercado, el
sector salud tiende a generar salud para cada vez menos población. Esto, en términos generales, indica que en
la atención de la salud, dado el par complejidad-cobertura, el mercado, por sus reglas de juego, siempre va a
buscar la complejidad. ¿Porqué?. Entre otras cosas, porque ahí están los factores más rentables, las demandas
inelásticas, las demandas insensibles al precio, la facilidad de segmentar; mientras que para nuestra lógica
sanitaria más vale prevenir que curar, probablemente para el mercado más vale curar que prevenir. De manera
que opera casi estrictamente al revés, sobre todo cuando la atención de la salud se transforma en una
mercadería.
Configurada desde esta perspectiva, y un poco extremadas estas posiciones, era necesario entender, había
que encontrar, qué se oponía a “Salud para Todos”, porque de lo contrario la Atención Primaria no iba a
aparecer nunca como una estrategia, sino como una modelización de un deseo. Teníamos que ir encontrando
caminos concretos para ir construyendo la idea de Atención Primaria como un juego de valores básicos, que
tuvieran que ver con cosas más importantes que lo comunicacional que podía haber detrás de la consigna
“Salud para todos”.
En este contexto paradojal, donde la situación de distribución de recursos tiende a la exclusión, a la
concentración de la riqueza como mecanismo casi estructural de las reglas de juego planteadas, el tema de
salud había que entenderlo dentro de una contextualización más amplia. Una contextualización más amplia
tiene que ver con modificaciones más importantes que se empiezan a dar en la misma idea del Estado y en la
relación Estado-sociedad. Lo que ahora conocemos más ampliamente, la idea de desmontaje del Estado de
Bienestar, es de alguna forma un artefacto contemporáneo que tiene mucho que ver con el mismo debate de
Atención Primaria y quién se opone y quién no se opone a la lógica de Atención Primaria.
Algunos autores ya han decodificado que dentro del concepto de Estado de Bienestar hay dos artefactos
distintos:
Un primer artefacto se origina a fines del siglo pasado, y tiene como emergente fundamental la seguridad
social, los seguros de desempleo, los mecanismos más vinculados a la prestación de servicios a los sectores
trabajadores, que en sentido estricto se trata de una estrategia política de estabilización social surgida en la
época de Bismarck, que va generando un mecanismo por el cual los sectores trabajadores acceden a ciertos
standards y a ciertos servicios a los cuales no accederían espontáneamente por su nivel de ingresos, sino a
través de un mecanismo de solidaridad horizontal. Este mecanismo a la vez produce un ascenso social ya no
individual sino colectivo y la posibilidad de que estos sectores beneficiados por este crecimiento relativo,
contribuyan a generar la paz social bajo una hipótesis de amenaza de la misma.
Pero hay otro artefacto dentro del Estado de Bienestar que surge del modelo Keynesiano, que en realidad ya
corresponde a la década de los ‘30 y donde aparece más bien una estrategia de naturaleza económica en la
32
12 Redes en Salud
cual el Estado sale a compensar las crisis, que por lo general son crisis de circulación de la economía,
generando mecanismos para hacer circular nuevamente el dinero cuando éste se estanca. Esta lógica, esta
sobreimpresión, ha generado la idea de que el Estado de Bienestar en realidad es un artefacto económico,
cuando en sentido estricto es sobre todo un artefacto político. En consecuencia no es de extrañar que
muchas décadas después, por detrás del desmontaje del Estado de Bienestar haya empezado a aparecer
fuertemente la palabra gobernabilidad. En términos generales esta palabra está hablando de una amenaza de
caída de la gobernabilidad, de una dificultad que ya había sido prevista por los fundadores del Estado de
Bienestar que justamente por ello lo crearon: para aumentar la gobernabilidad.
Los países europeos se encuentran en estos momentos en una gran tensión interna, tienden a entender las
dinámicas mundiales, pero no a sobreactuar (ellos dirían overreaction) frente al estímulo de los cambios
externos. Cambian las cosas pero las estudian más. En consecuencia, hoy en día, paradojalmente en muchos de
los países europeos, lo que está apareciendo fuertemente es la reafirmación del concepto de los derechos
sociales, generando entonces un debate muy fuerte porque lo que se está buscando progresivamente es la idea
de que estos derechos sociales tienen que reafirmarse ya no bajo la lógica de un Estado donante de estos
servicios sino bajo la lógica de una construcción de ciudadanía vinculada directamente a sujetos concretos de
este derecho. La ciudadanía se conforma si hay derechos pero también si hay sujetos, de tal forma que alguien
cobre eventualmente la violación de estos derechos.
La construcción de los derechos llamados de segunda generación, los derechos sociales, nos plantea un
dilema muy fuerte porque en sentido estricto se separan de los clásicos derechos individuales, de la base inicial
de los derechos humanos. La primera generación de derechos era una generación basada en lo que el Estado no
debe hacer: son derechos “negativos”, derechos por omisión. El Estado no debe coartar la libertad del
ciudadano. Es imposible desde el punto de vista del Estado decir “yo no cumplo con este derecho porque no
tengo dinero”. Al contrario, sería a veces beneficioso porque no podría comprar gases lacrimógenos, por
ejemplo. La idea de las libertades individuales no puede ser coartada o argumentada bajo la lógica de la falta
de recursos. Pero en cambio los derechos sociales son derechos-prestación, es decir son derechos que se basan
en la prestación de servicios concretos. Cuando se habla de educación universal estamos hablando de un
derecho-prestación. Pero al ser derecho-prestación, el gran debate que en este momento se configura en los
países europeos, es fundamentalmente si el Estado queda eximido de prestar estos derechos cuando no tiene
recursos, si puede utilizar la argumentación de ausencia relativa de recursos para no cumplir con sus
obligaciones frente a un determinado derecho. Observemos el nivel del debate y la vigencia que en estos
momentos se está dando alrededor de la construcción de la idea de derechos de ciudadanía de sujetos.
Evidentemente es probable que algunos rasgos más paternalistas del Estado Benefactor empiecen a
deconstruirse en estos países. Pero seguramente la emergencia de fuertes movimientos de derechos sociales, va
a ir generando un equilibrio. Y en algún punto va a encontrar el acuerdo entre la sociedad civil y el Estado para
definir cómo, entre los dos, garantizan estos derechos para el ciudadano. Esto lo pensamos en un contexto de
nuevos movimientos sociales, donde muchos países aprendieron bastante sobre formas organizativas
alternativas, que no son solamente formas organizativas de naturaleza política, sino que son ejes transversales,
como pueden ser los movimientos ecologistas, los movimientos de género, los movimientos de defensa de los
derechos humanos, los “sin tierra” en América Latina, que muestran otros ejes de movilización de la gente.
A partir de esta perspectiva, la idea es que los derechos sociales no están en el pasado sino que están en el
futuro. Esto es importante en un mundo de clausura del futuro, porque esta idea del fin de la historia no se trata
de la clausura del pasado sino de la clausura del futuro. Una operación tendiente a que la gente deje de soñar,
deje de pensar cosas, de proponerse cosas y de alguna manera se paralice. Esto es lo que llegamos a percibir en
la piel, en nuestro trabajo cotidiano.
A partir de esta primera idea, el derecho a la salud debe descolgarse, deducirse, de este movimiento más
amplio de los derechos sociales, porque está de pleno incluido. El derecho a la salud no es algo que se
defiende, porque para eso tenemos que suponer que ya lo tenemos; en cierta manera es un derecho que se
conquista con sujetos concretos. Y la gran pregunta por el tema del derecho a la salud es ¿cuál es el sujeto del
derecho a la salud? ¿Quién está atrás de ese derecho? Nos gustaría creer que somos nosotros o que es la
población … a lo mejor la población cree que somos nosotros … a lo mejor nosotros creemos que es la
población. No nos hemos preguntado muy a fondo quién es el sujeto en la defensa del derecho de la salud.
Secretaría de Salud Pública de Rosario
33
M. Rovere 13
¿Qué hay por detrás del concepto del derecho a la salud? Persiste el concepto de equidad, al que algunos
pensaron en una forma un poco licuada, como de igualdad o de justicia. Pero en sentido estricto, el concepto de
equidad, que proviene del campo jurídico, habla del perfeccionamiento de lo que es justo. La equidad en
realidad va más allá que la justicia. La equidad es lo que permite hasta el concepto de discriminación positiva,
darle más al que más necesita.
A partir de esta idea de equidad se me ocurre que por detrás del derecho a la salud hay por lo menos tres
juegos de equidades.
Una primera equidad, la más evidente, podría ser la que llamamos la equidad en la atención: el hecho de
que las personas accedan eventualmente a la misma posibilidad de servicios, y que estos servicios sean de
calidad semejante, que ni la accesibilidad ni la calidad discriminen en sentido negativo, que los servicios de
salud no estén estratificados y que al mismo tiempo no sean estratificantes de la misma población. Esta
forma de equidad podría ser un poco limitada y sin embargo las últimas constituciones han empezado a
abandonar la idea de derecho a la salud, por la idea de derecho a la atención de la salud, que en cierta
manera expresa una cierta restricción del derecho a la salud.
El derecho a la salud también debería pensarse con relación a la equidad en la distribución de los riesgos:
de los riesgos de enfermar, de discapacitarse o de morir por causas evitables. La palabra evitable es la clave
en la lógica del derecho: un daño inevitable no configura derecho, mientras que un daño que es evitable
pero no se evita, sí, porque hay un derecho que se está rompiendo. Pero como lo evitable tiene que ver con
lo técnico y con el conocimiento y la tecnología, al mismo tiempo este concepto de equidad es un objetivo
móvil. Para decirlo en una manera gráfica: cada vez que surge una tecnología eficaz para resolver un
problema de salud nace un derecho, cuyo efectivo ejercicio no depende de la disponibilidad tecnológica,
sino de la disponibilidad en términos de la accesibilidad a ese recurso. Estamos hablando de un recurso que
evita la producción de la enfermedad o que la enfermedad se transforme en daño, en discapacidad o en
muerte. Esta idea de lo evitable es sumamente compleja. También es compleja para el derecho: hay
situaciones extremas, en las cuales a lo que llamamos mortalidad evitable, para la justicia puede ser
considerado homicidio por omisión. Vemos que este concepto es bastante más espeso que el concepto
técnico y aséptico de mortalidad evitable. La idea es que si es evitable y no se evita, alguien puede ser
responsable aunque sea por omisión. Esto va reconfigurando la misma idea del derecho y la misma idea de
los sujetos, porque una cosa es cuando hay opciones para decidir si se ponen o no recursos aquí y otra cosa
es cuando estas opciones dependen del interjuego político con actores concretos que defienden el derecho a
la salud.
La otra equidad que queremos resaltar se refiere a la distribución del saber y del poder en salud. Se trata
de una categoría más amplia que excede el mismo campo del sector salud, pero la restringimos para
incluirla dentro del concepto de derecho a la salud. Hemos incluido dos conceptos que en realidad son
totalmente reforzados uno con el otro. Cuando hablamos de participación social (que se incluye dentro de la
categoría poder) sabemos que hay muchas formas de escamotearla, por ejemplo creando los canales para
que la gente participe pero privándola de la información (categoría saber) para que pueda tomar decisiones
en ese mismo espacio de participación. De alguna forma poder y saber se refuerzan recíprocamente. La idea
es que el saber o el conocimiento pertinente para mejorar la salud, el saber o el conocimiento pertinente
para mejorar mis condiciones de vida, para tomar decisiones sobre mi propio cuerpo, sobre mi propia vida,
sobre mi propia muerte, parece que en el modelo tradicional nos ha sido escamoteada. Y cuando la gente
pregunta “quién lo tiene”, tal vez lo tengamos nosotros como propiedad. Tal vez hemos construido nuestro
poder relativo apropiándonos de un determinado saber, saber que de no circular en la sociedad generosa y
democráticamente nos hace responsables de los problemas que se produzcan. Nosotros somos profesionales
de salud en la medida en que tenemos un conocimiento a cargo, pero ese conocimiento no nos pertenece en
términos de propiedad, es un conocimiento que le pertenece a la sociedad y que tenemos que poner al
servicio de ella.
Estas tres equidades: en la atención, en la distribución de los riesgos y en la distribución del saber y del
poder, configuran los rasgos básicos de lo que podríamos llamar el derecho a la salud. Derecho a la salud que
en los últimos tiempos la asamblea de la OMS, en un movimiento sumamente interesante, en vez de retroceder
en la idea de “Salud para Todos”, por lo menos los documentos que son los preparatorios para la declaración
34
14 Redes en Salud
de 1998, todo hace entender que la idea básica de la OMS es redoblar la apuesta e incluso decodificar que
cuando decía “Salud para Todos” siempre quiso decir “Derecho a la salud” y que derecho a la salud es una
meta permanente, un objetivo permanente al cual la OMS no tiene posibilidades de renunciar. Esto, en sentido
estricto, habla incluso de la profundización del compromiso por detrás de la idea de derecho a la salud más que
una meta de “marketing” como puede ser la idea de “Salud para todos”.
La pregunta a partir de esto es ¿y cómo?. Nosotros en la lógica de Atención Primaria hemos tenido
muchas discusiones estériles: si Atención Primaria era una estrategia, un nivel de atención, si eran programas o
si era la puerta de acceso. Hemos gastado mucho tiempo en la discusión de estos elementos y seguramente esta
discusión no fue muy fértil. En primer lugar porque nos distrajo en contradicciones secundarias cuando en
realidad estábamos bajo amenaza de retroceder. En segundo lugar porque muchos de estos rasgos en vez de ser
contrapuestos terminaron siendo complementarios. En tercer lugar porque nos impidió profundizar en estos
rasgos sabiendo que no eran firmes o fijos de un modelo sino una construcción. En consecuencia era más
importante incluirse en esa construcción que debatir una especie de “purismo” alrededor de los conceptos o
componentes o de las actividades implícitas en la lógica de Atención Primaria. Parecía que por detrás de la
lógica de Atención Primaria había alguna concepción, alguna filosofía, alguna forma de ver las cosas que valía
la pena más profundizar por ese lado que adhiriendo a pedazos o fragmentos que en realidad tenían que ser
articulados en una construcción, pero que al mismo tiempo era una construcción situada, quiere decir que no
era imaginable que alguien tomara una especie de modelo general y luego lo aplicara simplemente en los
lugares concretos. Definitivamente cómo se hace Atención Primaria de la salud en Rosario es algo que sólo se
puede responder en Rosario, no hay forma de contestarlo ni en Buenos Aires ni en Ginebra.
A partir de esto, los llamados clásicamente componentes de la Atención Primaria, son componentes que a
la vez nosotros podemos tratar de resignificar para saber qué quieren decir hoy. Recordamos que algunos de
estos componentes nos hablaban por ejemplo del personal de salud, de cuál es la característica del personal de
salud. En la lógica de los modelos el tema personal de salud aparecía como un elemento clave, porque parecía
que salíamos de la ciudadela hospitalaria para irnos a la frontera, a los “centros” “periféricos”, (recordando
incluso la paradoja de juntar estos dos conceptos). En el centro periférico (que es centro o es periférico)
aparecía esta especie de práctica de frontera, casi con una analogía rural. Hacíamos una especie de medicina
rural en el medio de la ciudad y esta concepción se extiende incluso a todo el proceso en el cual la misma salud
rural, el movimiento de agentes sanitarios que fue muy importante en la historia argentina, aparece metido
dentro de la ciudad como forma de respuesta específica. Seguíamos ruralizando a la población urbana reciente,
la considerábamos nostálgica del campo y le dábamos respuestas rurales.
Este modelo de atención tuvo muchas dificultades para instalarse, entre otras cosas porque no
comprendimos que había que hacer una especie de revolución copernicana. Nosotros no podíamos poner el eje
del compás en el hospital y a partir de ahí decir que el centro era periférico y luego la población era más
periférica que el centro, sino que si esta revolución copernicana nos volvía a hacer eje en la población, si
descubríamos que no era el Sol el que giraba alrededor de la Tierra, entonces el nuevo eje está colocado en la
población. Colocado en la población el llamado centro periférico es más central de lo que parece porque el que
es periférico es el hospital. En esta nueva concepción, en esa revolución copernicana, la clave es quién está
más cerca de la gente.
El hospital adquiere una nueva funcionalidad; no es menos importante. Es tan importante, en primer lugar
porque todos sabemos que el hospital tiene incluido actividades de centro de salud porque no hay forma de que
la demanda se comporte como nos gustaría y en segundo lugar porque tiene una función de referencia, una
especie de segunda línea de trinchera donde “ataja” lo que desborda la capacidad resolutiva del primer nivel.
El segundo concepto también tenía que ver con nuestra idea de capacidad resolutiva. Hubo un momento
dado, en que parecía que había que ser como un profesional de salud franciscano, si alguno llevaba una
tecnología de más estaba haciendo trampa, había que hacer una medicina pobre, humilde para gente pobre y
humilde. En esta concepción empezó a generarse muchas veces todo el primer nivel de atención, parecía más
que puerta de entrada una aspiradora que capturaba gente para tirarla a otro lado. En algunas ocasiones se
transformó en una aspiradora sin bolsa con lo cual aspirábamos gente por un lado y la tirábamos para otro. En
tanto nadie analizó que ya sin el primer nivel de atención los hospitales estaban rechazando, con lo cual no
había capacidad ociosa en ellos para absorber la demanda adicional que le traía tener los servicios más cerca de
35
M. Rovere 15
la gente. Definitiva y progresivamente, la Atención Primaria tuvo que empezar a pensarse de otra manera
enfatizando cada vez más la idea de capacidad resolutiva. Esta idea se empieza a extender y hay cierta
tecnología que ya no nos pone colorados que esté en el primer nivel de atención. Hay muchas tendencias
nuevas, incluso en el campo de la tecnología, que empiezan a generar tecnología para el primer nivel de
atención y muchas cosas que antes se hacían excluyentemente dentro de los hospitales, progresivamente
empiezan a hacerse con una eficacia mayor a nivel de unidades desconcentradas que no tienen específicamente
la complejidad, los costos y el estímulo a la sobredemanda que tienen habitualmente los hospitales complejos.
No se trata en este caso de una contraposición entre los centros y los hospitales, todo lo contrario, lo que se
trata es de dar una nueva funcionalidad y recentrar en la población. En realidad el dilema entre centro de salud
y hospital es una falsa contradicción, el centro es la población.
El drama de la salud y la enfermedad, el proceso salud-enfermedad está instalado en un escenario natural
que es el lugar donde la gente vive, estudia o trabaja. A partir de ahí se rompen estas lógicas y estas
marginalidades y empezamos a tener que construir formas nuevas. En la construcción interviene este personal
de salud, estos profesionales de salud, que al mismo tiempo por su carácter profesional profesan algo, creen en
algo, tienen valores. Los profesionales son parte del sujeto de la construcción del derecho a la salud. Los
profesionales tenemos una causa más grande que las contradicciones internas entre nosotros; esta causa más
grande es justamente la idea de defender el derecho a la salud junto con la gente.
Empezar con el análisis del personal de salud, es al mismo tiempo algo que nos obliga a reflexionar sobre
la participación de la gente. Lo pongo intencionadamente en segundo lugar, no porque sea secundario, sino
porque la participación de la gente requiere una pregunta previa: no es tan correcta la pregunta de ¿cómo hacer
que la gente participe? sino que en muchos casos la pregunta más adecuada es: ¿cómo hacer para levantar las
barreras que los servicios de salud han ido generando históricamente para que la población no participe?. Esta
inversión de la lógica hace que se coloque primero la reflexión sobre el personal de salud, porque de alguna
forma somos nosotros mismos los que, directa e indirectamente, explícita o subliminalmente, hemos ido
licuando la posibilidad de participación de la gente de saber y poder decidir en salud.
La lógica de participación social evidentemente requiere cambios nuestros y estos cambios requieren
formas diferentes de ver a la gente. Aceptarla como es. Porque muchas veces el sector salud construye (como
muchos otros) una perspectiva casi etnocéntrica; es decir tenemos capacidad de vernos a nosotros mismos,
pero los otros aparecen como ajenos, como extranjeros, como indígenas, simplemente como otros. Y a veces ni
siquiera los reconocemos como otros, sino que tratamos de verlos a través de nuestro propio juego de valores.
La idea de que todos los chinos son iguales la generamos desde acá, porque cuando uno está en China no hay
ni uno igual a otro. Esta aparente homogeneidad se pierde cuando desaparece el efecto de la distancia y uno
está en la cercanía. Así se descubre lo que ahora se llama más técnicamente la heterogeneidad de la pobreza, la
heterogeneidad de las demandas, la heterogeneidad de las expectativas de la gente, la heterogeneidad de lo que
la gente nos reclama. Lo cual a su vez tiene que ver con nuestra capacidad de dar respuesta también
heterogéneas. Porque la rigidez de nuestro sector ha tratado de homogeneizar las respuestas suponiendo que las
preguntas eran iguales, cuando en realidad nuestra capacidad de respuesta requiere una enorme flexibilidad.
Mucho mayor flexibilidad todavía en el primer nivel de atención, pegado directamente a necesidades
heterogéneas de la población.
A partir de estas dos ideas lo que aparece bastante claro es el tercer componente: los modelos de gestión
tienen que ser participativos. ¿Por qué? De alguna forma hay muchas perspectivas nuevas que nos indican
que no es posible imaginar modelos de “participación de la gente” donde los trabajadores y profesionales de
salud no participen. En un modelo de gestión que expropia la responsabilidad y la autonomía de los
trabajadores, estos trabajadores estarán naturalmente propensos a expropiar la autonomía y la responsabilidad
también a la población. En el modelo de gestión que expropia a los trabajadores el protagonismo como sujeto
del proceso de trabajo, estos trabajadores expropian a la población el ser sujetos del proceso de salud-
enfermedad. No hay manera de reforzar la idea de participación si esta idea no permea al mismo tiempo las
formas de relación entre los servicios de salud y la población, pero también la forma de gestión interna de los
servicios de salud. Estos conceptos necesariamente tienen que reforzarse para dar un mensaje único. Es muy
difícil generar instancias y canales de participación de la gente en modelos fayolianos o tayloristas de
36
16 Redes en Salud
organización, donde el trabajador de salud es un ladrillo en la pared. La persona espontáneamente va a tender a

expropiar el protagonismo de los otros.
En definitiva, estos tres rasgos o perspectivas se deben articular: del personal de salud, de la participación
social y de los modelos de gestión.
Un cuarto elemento tiene que ver con el juego de necesidades y demandas. Durante mucho tiempo
hemos imaginado esta idea de necesidades desde una perspectiva un poco abstracta. Pero en sentido estricto lo
que hemos visto es que cada vez las necesidades son más diversas, más divergentes y ha habido distintas
propuestas que nos están diciendo “miren más atentamente las necesidades de la gente”. Necesidades que son
históricamente construidas, que no son asépticas, que no son técnicamente decodificables, que surgen de la
conversación directa entre el personal de salud y la población detectando nuevas y viejas necesidades, que de
alguna manera deben ser resignificadas.
Pensar en “necesidades” rompe la idea de un primer nivel de atención que opera sólo por demanda
espontánea y que está copiando el modelo hospitalario y transformando el centro de salud en un “hospitalito”.
Un “hospitalito” de frontera no es un centro de Atención Primaria: sólo refleja un modelo de hospital. Y
aunque este modelo también debe ser revisado en el mismo hospital, de alguna manera primero tenemos que
empezar a revisarlo donde parece más fácil revisar, donde están más desestructuradas estas relaciones, en
consecuencia podemos “mirar” mejor los problemas de la gente.
No siempre la gente que demanda es la que más necesita, no siempre los precios que hemos puesto a la
gente para ingresar, precios materiales y simbólicos, determinan que acceda el que más necesita, a veces los
precios mismos generan un mecanismo de discriminación negativa, por el cual son los que menos necesitan los
que pueden acceder y los que más necesitan se quedan afuera. Este es un problema central porque al tema de
exclusión no podemos ignorarlo.
Un quinto componente tiene que ver con la tecnología (hasta ahora hablamos de la lógica de tecnología
apropiada). Cada vez más el complejo médico industrial está mirando al primer nivel de atención. No estoy
muy seguro de estar dándoles una muy buena noticia. En la práctica significa que mientras en algún tiempo en
Atención Primaria uno tenía que crearse sus propias herramientas de trabajo, todavía recordamos la balanza
pilón diseñada por un agente sanitario, en este momento es probable que cada vez más tengamos visitadores
médicos y promotores de tecnología en el primer nivel de atención. Esto, en primer lugar, puede dar una cierta
sensación de revalorización del primer nivel de atención, pero tenemos que pensar qué significa realmente.
Porque la tecnología configura y crea política en el sector salud. Tenemos que saber decodificar esa política
para saber si coincide o no con nuestras políticas, en términos de la lógica de innovación tecnológica. Pero, sin
lugar a dudas, en lo que sí se coincide es que creemos fuertemente en el incremento de la capacidad resolutiva
del primer nivel de atención. Creemos que esto cambia las reglas de juego e incluso permite ofrecer standards
de calidad imposibles de lograr en otras instancias de la red de servicios, por la personalización que se da en
ese lugar, donde no es sólo por la relación uno a uno, sino incluso por que se conoce adonde la gente vive y en
qué condiciones puede acceder o no a un tipo de respuesta terapéutica o preventiva.
Un sexto componente es la lógica de cobertura total y que debemos correlacionar con la lógica de
exclusión. Aquí hay un dilema muy fuerte en el campo de la política social, donde hoy se está hablando de
acciones universales o focalizadas. Pero no se habla neutralmente, sino que se hace para privilegiar a los
sectores focalizados. Se desconfía del sector salud y del sector educación por ser demasiados universales y por
tener lo que, en la jerga económica, se llaman filtraciones. Esto supone que nuestros servicios estarían diciendo
que atienden a un sector social pero en realidad atienden a otro, porque las facilidades o habilidades de la gente
para acceder a nuestros servicios haría una especie de filtración hacia arriba.
Aquí hay dos debates que no hay que perder. El primero: Hay que recordar que el sector salud y el sector
educación, entre otros, respondían - y tenemos que defender que lo sigan haciendo -, a la idea de integración
nacional. Este es un país de inmigrantes, de culturas divergentes, un país cuya integración es más una
propuesta y un deseo que una realidad. En consecuencia, la tarea fundamental de la educación y de la salud en
nuestro país ha sido construir país, ha sido construir identidad nacional, ha sido incluir. El hecho de que
existan propuestas focalizadas que dan una respuesta específica a problemas de sectores en extrema pobreza,
en situación crítica, no nos tiene que hacer perder de vista que es una estrategia posible para nosotros mismos,
para el sector salud y el sector educación, por esta misma lógica de equidad, de discriminación positiva, pero
37
M. Rovere 17
que al mismo tiempo nadie le levanta al sector salud y al sector educación la función de ser integradores, la
función de tener una capacidad de inclusión. Si la tendencia general externa de la economía es a excluir, la
tendencia de los sectores sociales tiene que ser a incluir. En este sentido hay que comprender qué quiere decir
“cobertura total”. Se llama la atención sobre esa necesidad de inclusión. Es probable que sea una imagen
pesada porque lo de total y totalizador siempre es demasiado abarcativo, pero opera como una lógica: que el
sector salud tiene que verse en una tarea política más amplia que es la de incluir.
En este sentido, y para ir concluyendo, quiero ir articulando la funcionalidad más amplia de la
reconfiguración del sector salud en la lógica de Atención Primaria, dentro de los procesos sociales más
complejos que se están dando en estos momentos. Cuando mencionamos el concepto de gobernabilidad, éste
surge de alguna forma de equilibrio entre el desarrollo social y el desarrollo económico. El concepto de
gobernabilidad surge de las ciencias políticas, fundamentalmente en la década del ‘70 en Europa. No se trata
de la irrupción de los sectores sociales sobre el orden político, sino que se trata de la irrupción de la economía
sobre el orden político. Es al revés de como aparece en los medios. Éste es un concepto que vale la pena tener
en cuenta; las crisis de gobernabilidad se producen por la crisis del petróleo, por razones estrictamente
económicas en los países europeos, es la economía la que desestabiliza la política y no los sectores sociales. La
idea de gobernabilidad, de equilibrio aparece como un concepto, pero al mismo tiempo parece esconder como
una amenaza, porque evidentemente las caídas dramáticas de la gobernabilidad significan dificultades muy
serias para la ecuación Sociedad-Estado y para el equilibrio político. En consecuencia, el problema de la
inversión social, el problema de la eficacia de las políticas sociales, el problema de la capacidad redistributiva,
el problema de la capacidad de inclusión, han dejado de ser preocupaciones exclusivas de los sectores sociales,
han empezado a ser preocupaciones predominantemente políticas. Habrán observado ustedes cuántas reuniones
de presidentes latinoamericanos terminan hablando del problema de pobreza, del problema de gobernabilidad,
siempre con la duda de a quién se lo estarán diciendo. En la práctica estos son temas habituales de la agenda
de presidentes, no sabemos si nos imaginamos que esta gobernabilidad va a venir de la cooperación externa,
porque se señala en estos foros o como una demanda de la agenda interna.
En esta articulación de gobernabilidad, de ciudadanía, de derechos, nosotros como sector, en cada uno de
nuestros niveles de decisión, estamos tomando decisiones que van en el sentido de la inclusión o que refuerzan
la exclusión. En la medida que analicemos el par inclusión-exclusión y reevaluemos nuestras acciones
cotidianas sobre esta perspectiva, tendremos una señal de que nuestra tarea de equipo, como sector, como
profesionales, está colocada o no en el sentido de profundizar democracia. En sentido estricto la idea de
democracia es una construcción, es un proceso, la democracia no es un dado sino un dándose y este dándose
depende de todos los actores sociales que de una manera u otra intervienen en ella.
Nos queda un desafío enorme que está por detrás de la idea de Atención Primaria. Creo que en el fondo y
a través de todos estos espacios, estas nuevas articulaciones y rearticulaciones, decir qué es Atención Primaria
de la salud hoy, en 1997, es un renovado desafío. Este renovado desafío es incluso colocar las
transformaciones del sector salud en un eje de doble dimensión: por un lado profundizar la democratización
del sector salud y por otro lado colocar esa democratización del sector salud en el eje de la democratización de
la sociedad.
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2
HACIA LA CONFORMACION DE REDES
Presentación y objetivos
Quiero agradecer la oportunidad de este espacio en común; la Secretaría de Salud nos ha brindado las
condiciones para esta actividad, no solamente en su sentido organizativo, sino también como punto de partida
en la generación de un proceso que comenzó antes de este curso. Me resulta muy grato comentar que hay una
preexistencia de un nivel de reflexión de un grupo que va a estar interactuando con ustedes y que forma parte
del mismo curso, sin la expectativa de diferenciarse, sino que en esta historia previa, al pensar cómo
materializar esta actividad, este grupo necesitó ir madurando una propuesta a tal punto de que ella podía ser
abierta y compartida, socializada, con los participantes. Seguramente, si las ideas son correctas, si las
propuestas son adecuadas y si lo que discutimos acá es pertinente, en primer lugar descubriremos que somos
muchos ... y luego descubriremos que somos pocos. Es decir que, tal vez la materia prima que estamos tratando
de compartir o de construir entre todos, tiene algo para ser compartido con estas 3800 personas que trabajan en
relación con la Secretaría, de las cuales nosotros vendríamos a ser una muestra pequeña, aunque tuviéramos
una posición muy relevante. Convocar a estas 3800 personas, que podrían eventualmente articularse alrededor
de la palabra redes, a su vez tendría sentido, no porque cerrarían una especie de isla perfecta, sino porque
constituiríamos o profundizaríamos redes abiertas, lo que significa abrir estas redes y articularse con otras que
la misma sociedad ha ido generando como verdaderas estrategias de supervivencia o como muestras firmes de
solidaridad. En algún sentido cuando hablamos de redes, cuando se tiene una perspectiva adecuada, el Estado
empieza a copiar a la sociedad; muchas otras veces lo que ocurría era lo inverso: se pretendía que la sociedad
copiara los artefactos innovadores del Estado.
Con esta pequeña introducción, estamos abriendo un curso que es una actividad docente nueva. No es la
reproducción de ninguna otra actividad, no es un “enlatado”, sino que ha sido imaginada desde el inicio como
una actividad de educación permanente. La idea de educación permanente, entendida como la educación en el
trabajo, educación por el trabajo, educación para mejorar el trabajo, es una idea central y el hecho que
transitoriamente nuestro evento, por la cantidad de personas que somos, se lleve al escenario artificial de un
salón de conferencias, esperamos no nos haga perder de vista cuáles son nuestros escenarios naturales. Cuando
pensamos este curso, imaginamos trabajar con un grupo más pequeño que podría ser nómade, itinerante; un día
reunirse en un hospital y otro en un centro de salud o en otro lugar. A pesar de que esta expectativa se volvió
poco práctica, la expongo para que vayamos compartiendo lo que podría ser el imaginario de este curso:
incluirnos en un objeto más grande que sería la red del Servicio de Salud que ofrece la ciudad de Rosario a su
población. Como les decía antes, a poco de andar descubriremos que no somos todos los que deberíamos ser,
faltaría gente, en tal caso ese sería un indicador de que estamos andando por buen camino.
A esta actividad cuesta denominarla “curso”, porque está organizada como un rosario de eventos o
talleres (entendemos la resonancia que tiene la palabra Rosario en este contexto y la usamos en su doble
sentido). Esta conexión de eventos tiene importancia en la medida en que, lo que vayamos trabajando, “rebote”
en las instituciones de las cuales ustedes provienen y que, a partir de esto, en los eventos sucesivos no sólo
traigan sus inquietudes personales sino también puedan ser portavoces de inquietudes, preocupaciones,
propuestas, ideas, iniciativas, que en los distintos centros se van generando. Eso nos daría la posibilidad,
metodológicamente, de extendernos hacia las personas a las que hoy no podemos llegar físicamente. Esto no se
fuerza; ocurrirá sólo si ustedes sienten que estamos discutiendo cosas que valen la pena y que es útil no sólo
para algunos, esta idea de equidad en la distribución del saber y del poder, idea que nos parece que hay que
trabajarla en relación con la sociedad pero también dentro de casa.
Voy a postergar un detalle pormenorizado del programa para explicarlo sobre el final de la jornada de
hoy, a partir de los conceptos que vayamos compartiendo. Así el programa será más inteligible que ahora.
He preferido empezar el tema de una manera un poco heterodoxa, evocando un hecho que ha empezado a
ser una nueva forma de expresión social y política cuando existen crisis hospitalarias. Por lo que yo sé, ustedes
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M. Rovere 19
tienen otra historia y conocen otros antecedentes. La forma de expresión a la que me refiero, se utilizó en la
crisis del hospital de Morón y hace muy poco se volvió a dar en una crisis importante en San Miguel. Es un
hospital del llamado el segundo anillo del conurbano. En el crecimiento concéntrico o excéntrico del
conurbano, el segundo anillo, que aporta casi 3 millones de habitantes extras (censalmente hablando) se había
quedado sin servicios; es decir que por aposición se iba agregando una población sin servicios. Los
trabajadores del hospital, junto con la población, fueron armando grupos de defensa del hospital público y
manifestaron sus expectativas en un abrazo al hospital: la gente se tomó de las manos y rodeó el hospital. Es
decir, se hizo un cordón humano que abrazó al hospital.
Me parece que es algo fantástico. Es un síntoma o expresión de un nuevo acuerdo o pacto, entre el
personal de salud y la población. Hace algún tiempo, y para ver la contracara de esto, durante el gobierno de
Durán Ballen, en Ecuador, el movimiento de defensa del hospital público se armó muy rápidamente porque se
desestructuró lo que constituía una Salud Pública emergente. La Salud Pública del Ecuador es muy nueva, muy
vinculada al auge del precio del petróleo, muy joven y probablemente vinculada con la lógica de los ‘60 y de
un Estado benefactor, pero un Estado benefactor tardío, muy dinámico, con mucha infraestructura, mucha
autoestima del personal de Salud. Este fenómeno que dura desde el ‘68-‘70 hasta el ‘92-‘93, le da a la Salud
Pública ecuatoriana un enorme dinamismo, incluso instala en la población la sensación de salud como derecho,
el acceso gratuito a los servicios, etc., cosa que no sucedió en sus países vecinos como Perú o Colombia.
Cuando Durán Ballen hace caso a lo que le dice el embajador norteamericano - que Ecuador está muy
atrasado en las reformas y que se tienen que quemar etapas - el movimiento de defensa del hospital público se
instala tardíamente, se arma casi sobre la crisis. Cuando este movimiento empieza a buscar el apoyo de las
organizaciones populares, la gente responde diciendo “¿ahora se acuerdan de nosotros?”. ¿Y todo este tiempo
anterior de no hablar, de no consultarnos? ¿y las largas colas de espera a las que nos sometíamos?
Estos dos ejemplos nos llaman la atención sobre algo que técnicamente llamaríamos legitimidad, algo
que corresponde al capital social, al capital de cualquier institución de Salud y al mismo tiempo nos permite
tomar esta variable para monitorear cómo anda nuestra legitimidad, qué tal anda la relación con nuestra gente,
con nuestros usuarios, ¿saldrían hoy nuestros usuarios a abrazar el hospital, a cuidarlo? Si es sí, la pregunta
siguiente es ¿cómo lo mantenemos? Si es no, la pregunta siguiente es ¿cómo logramos que nos ayuden a
defender el hospital, cómo aumentamos la legitimidad de nuestras instituciones, cómo la construimos?
A este primer punto lo vamos a trabajar con la idea de redes, pero no vamos a transformar a las redes en
un nuevo fetiche de la Salud Pública, no las vamos a transformar en un artefacto en sí. Lo que vamos a trabajar
no son redes en sí, sino redes para, redes como medio, redes como forma de dar mejor respuesta a los
problemas de la gente. No porque nos gusta, no porque nos vemos mejor en ese espejo, sino porque
necesitamos “enredarnos” para movilizarnos en el sentido de dar respuesta a las deudas que tenemos con la
salud de la población. Colocada esta idea inicial de redes-para e incluyendo la dimensión afectiva que hay en
abrazar al hospital, tenemos que decir que no son redes sólo intelectuales, son redes integrales: emocionales e
intelectuales.
La lógica de redes
Para comenzar a revisar la lógica de redes, debemos preguntarnos de dónde partimos, o a quién
recurrimos, para también poder reflexionar sobre la misma. Podemos ingresar al tema desde distintas
perspectivas. Por ejemplo, en la moda de las redes cibernéticas hay un mensaje sumamente interesante: cuando
se habla de globalización, muchos se imaginan que ha sido una estrategia económica o comercial. En el caso
de Internet, que aparece como el gran ejemplo de redes y de globalización, es interesante ver que el
antecedente directo es otra red que se llamaba Bitnet, que era una red científica en el sentido estricto de la
palabra, una red altruista. Bitnet significaba en inglés: “porque es tiempo de redes”3. Probablemente es la
consecuencia de la reducción de la amenaza de la Guerra Fría lo que la genera, porque entre otras cosas se
descubre una gran capacidad ociosa en los satélites de la NASA, con lo cual la misma, como una organización
de Estado, pero también científica, decide abrir su volumen de capacidad ociosa y dona capacidad de
3
Because is time
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20 Redes en Salud
comunicación mundial a los científicos, así nace Bitnet y bastante después surge el interés comercial que está
siempre alerta, que se ocupa de expropiar todo lo que se hace, en una manifestación de lo que se denomina la
cultura caníbal. El Internet en la práctica es una extensión, una apropiación, un canibalismo comercial de esa
herramienta inicial, que hoy se ha transformado en un shopping mundial, con múltiples centros comerciales
conectados, etc. Sin embargo, se han dejado las reglas de juego básicas de convivencia con el Bitnet, que
permanece dentro de la Internet. En el fondo nosotros somos como operadores de Bitnet porque seguimos
haciendo circular la dimensión científica de la red.
En esta idea de red, sin embargo, hay otras ideas interesantes. Una de ellas es que la conexión de las
personas es una conexión personal. Está claro que se conectan personas, en algunos casos aparecen
instituciones, pero una vez que se conectan personas o instituciones, para la red, tanto una como la otra, valen
lo mismo. Cuando se produjo el impacto que se preveía del Shoemaker sobre Júpiter, cuando cayeron muchos
fragmentos generando como “explosiones atómicas” se descubrió por primera vez que del mismo evento se
podía sacar mucha información si se hacían comparaciones mirando desde distintos lugares de la Tierra. Se
organizó a través de Internet una red de observación, entonces, mirando el mismo evento desde distintos lados
se obtenía distinta información, no tenía importancia quién fuera el informante, todos estaban en red, se generó
una especie de observación mundial. Lo que me llamó más la atención es que ninguna información fue
descartada porque la hubiera generado un observador con un telescopio pequeño, todas las informaciones
entraron como dato y luego, la reconstrucción del hecho dio una información que nadie podría haber dado
individualmente. La reconstrucción del impacto y las consecuencias de él se lograron fundamentalmente sobre
la base de la observación mundial. Mientras en unos lugares se veía de noche, en otras partes se veía de día y
en diferentes condiciones.
Estas imágenes nos ayudan a ver por qué se nos va acercando la idea de red a la vida cotidiana y qué
mensajes nos trae. Desde la cibernética las redes, si bien son comerciales, democratizan el saber. Esto quizás
sea sólo por ahora, hasta que la tecnología y el poder generen nuevos filtros. En lugares muy pequeños de la
Argentina hay grupos profesionales - de nuestra profesión, por ejemplo - haciendo búsquedas. Incluso, la
Medicina en el interior, deja más tiempo libre para las búsquedas que en el caso de las grandes ciudades, ya
que para usar Internet hace falta tiempo.
De esta forma se está desarticulando la idea de las pirámides. Vamos a ver progresivamente por qué lo
que se opone a la lógica de redes son las pirámides, o formas jerárquicas de organización. Las redes no son
telarañas, no son concéntricas, son formas de articulación multicéntricas.
Una segunda provisión viene del campo de la administración. En este campo cada vez se analiza más el
objeto redes como modelo organizacional. Esta idea se genera en las grandes corporaciones u organizaciones,
que tienen que manejar productos relativamente uniformes en lugares totalmente heterogéneos. A partir de allí,
se empiezan a generar nuevas formas o vínculos para que la gente pueda hacer cosas parecidas a pesar de que
los niveles de autonomía de cada una de las unidades son enormes, en algunos casos ni siquiera son propiedad
de la fábrica original. Por ejemplo llama la atención a veces saber que las fábricas de Coca Cola no pertenecen
a ella, son fábricas que pagan royalty por el uso de la marca, no es como la Ford que tiene subsidiarias, son
empresas independientes que se juntan bajo la defensa de una determinada marca o producto que los articula.
En sentido estricto son redes y no jerárquicas sino vinculares y contractuales.
Hay un tercer eje - que es el que vamos a utilizar más porque probablemente está más cerca de nuestras
inquietudes - es el ingreso a redes por extensión de los análisis de la Psicología Social. La Psicología Social,
que desarrolló toda una reflexión alrededor de los grupos y múltiples escuelas trabajaron sobre esta
perspectiva, descubre que de alguna manera la idea de grupo es limitada. Algunas escuelas dicen que grupo no
es una psicología de un objeto nuevo que se llama grupo, sino que grupo es una psicología del sujeto, pero
analizado en su grupalidad, es decir los referentes que tiene cada sujeto de su mundo o entorno. Entonces,
analizando al sujeto, se descubre que los sujetos no sólo forman grupos, también hay redes. Slusky, psicólogo
sistémico argentino que vive en California, relata un caso clínico de un paciente anciano que vive solo y que
presenta un cuadro depresivo que al tratante le parece exógeno, le parece que no se trata de un problema
interno de dicho paciente. Entonces empieza a interrogar al núcleo familiar, los llamados grupos primarios, y
no encuentra nada, no encuentra ningún hecho que explique esta situación. En vez de abandonar la búsqueda
de esta hipótesis, decide profundizar en esto y tratar de reconstruir la vida cotidiana de este paciente. Este
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M. Rovere 21
paciente, que vive solo, es autosuficiente, pero al mismo tiempo está sin familiares directos. Se descubre que
los contactos diarios son tan escasos que su diariero, con el que conversa 30 o 45 minutos todas las mañanas,
corresponde casi al 45% del total de sus redes sociales. Reinterrogando, aparece el dato de que el diariero se
jubila y se va, con lo cual, la situación crítica de este paciente es atribuida a que perdió casi la mitad de sus
redes sociales en el vínculo con una persona que difícilmente alguien hubiera dicho que es parte de su grupo.
En realidad es mucho más amplio el concepto de redes, es el concepto de muchas cosas que nos dan las
instituciones en las que trabajamos, en los lugares donde nos saludan todas las mañanas, lugares donde
compartimos noticias, lugares donde sabemos lo que le pasa a los otros, esto configura redes y forma parte
incluso de nuestras redes de soporte en términos de constitución como sujetos.
Desde esta perspectiva vamos a decir que, para nosotros, redes son redes de personas, se conectan o
vinculan personas, aunque esta persona sea el director de la institución y se relacione con su cargo incluido,
pero no se conectan cargos entre sí, no se conectan instituciones entre sí, no se conectan computadoras entre sí,
se conectan personas. Por esto es que se dice que redes es el lenguaje de los vínculos, es fundamentalmente un
concepto vincular. Cuando introducimos este concepto de redes, inmediatamente decimos que no es nuevo
para el sector Salud. Nosotros ya hemos trabajado la idea de redes, pero existen dos cosas que vale la pena
aclarar. Primero: redes fue considerado como un elemento interno de otra concepción que era la de sistemas.
La concepción de sistemas es un gran homogeneizador, si ustedes toman las cosas más heterogéneas que se
imaginen, por ejemplo y las ponen en el lenguaje de sistema, les van a parecer homogéneas. Cuando alguien
dice “por qué no analizamos el Sistema de Salud de la Argentina”, esta forma de decirlo automáticamente le
ofrece una homogeneidad que no tiene. En la práctica se podría decir “analicemos cómo se prestan servicios de
Salud en la Argentina”, así se permite emerger a la heterogeneidad. Sistema es un aparato homogeneizador.
Redes, en cambio, parte de otra lógica, parte de asumir heterogeneidad. Redes no homogeneiza, redes asume la
heterogeneidad y permite imaginar heterogeneidades organizadas.
Nosotros tenemos una especie de imaginario institucional, tanto que se dice “el Estado institucionaliza la
sociedad”, pero lo hace sobre un modelo tal que la “base” - en definitiva la sociedad - se homogeneiza por la
unidad de mando, bajo la misma lógica de los modelos institucionales o del origen de los clásicos de la
administración, que decían “la autoridad es el cemento de la organización”. Una sociedad organizada está
institucionalizada y si lo está es una pirámide, hay unidad de mando. Esta idea viene de las organizaciones
productivas y también de la organización del Estado, de la lógica monárquica. Los estados monoteístas se
organizan con un monarca y éste tiene delegación de Dios. En los modelos presidencialistas, el hecho de que el
origen del poder no venga de Dios sino que del mismo pueblo, a través de la delegación, no cambia el hecho
de que igualmente se vuelva a la lógica de unidad de mando, con lo cual el presidencialismo en muchos
aspectos repite a la monarquía, en países como el nuestro exageradamente.
Pero la realidad no se nos presenta bajo esta lógica, no se organiza en pirámides, por lo que la situación se
nos presenta como sociedad fragmentada. Este es un gran referente de la posmodernidad. Pensemos que en la
modernidad se trataban de explicar las cosas. Y en la posmodernidad, al querer explicar las cosas, la realidad
surge como una especie de espejo roto. Se desestructuró de tal manera que al que tenga un imaginario de orden
y organización se le escapa por todos lados. Hoy en día no hay unidades asibles, ordenables, coordinables y
autolimitables, en la práctica la sociedad aparece en forma fragmentada y las instituciones, imitando a la
sociedad, también. En el imaginario la institución es una cosa, pero en la realidad es otra. Uno diría que esto es
un archipiélago, que parece una organización feudal. O que cada uno está en lo suyo. Y se arman pirámides
como castillos feudales, pero no podemos construir un castillo más grande que pueda representar a toda la
institución. Como tenemos muy arraigado este modelo, que en el fondo tiene reminiscencias autoritarias,
entramos en una especie de tensión, porque tampoco nos gusta un espectáculo en donde esté todo fragmentado.
A pesar de que en la fragmentación pareciera que pueda emerger el sujeto. Es como si hubiera un piso de hielo
que al romperse en fragmentos permite que los sujetos emerjan de un discurso moderno que los tenía
atrapados, congelados. Al desestructurarse también viene la emergencia del individuo - para una perspectiva
teórica -, o la emergencia del sujeto - para otra perspectiva teórica -. Podríamos decir que la fragmentación, en
cierta manera, trae ventajas y desventajas. La desventaja es esta sensación de que no suma nada, pero la
ventaja es que permite la emergencia de las personas concretas que no podían surgir con discursos que los
anulaban, que decían “el hombre y la mujer son productos de su historia”, el énfasis es que somos producidos
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22 Redes en Salud
-que es cierto-, pero somos productores, lo cual también es cierto. El énfasis estaba en un determinismo social
que nos consideraba como producto de, nunca “productores de”. La posmodernidad tal vez exagera el segundo
aspecto pero coloca en el centro al sujeto porque enfatiza que somos productores, o sea que la sociedad por
venir va a ser consecuencia de lo que nosotros hagamos.
En este dilema nos quedaríamos entre una perspectiva autoritaria versus una perspectiva fragmentada o
anárquica, atrapados entre estas dos dimensiones. Este dilema puede provocar que cuando uno exagera esta
imagen de anarquía, produce más demanda del modelo piramidal, es casi automático: cuando la gente tiene
sensación de caos, se generan altas demandas de control. Una alimenta a la otra y nosotros nos quedamos
atrapados habitualmente entre estas dos opciones. Si la fragmentación ocurre dentro de límites tolerables es
una cosa, si los sobrepasa se empieza a pensar en soluciones autoritarias, salvo que tengamos el ingenio de
construir una tercera posibilidad. Para mí esta tercera posibilidad se llama redes. Fíjense qué interesante, la
homogeneización es necesariamente autoritaria, es una compactación autoritaria de las diversidades. En vez de
esto trataremos de articular heterogeneidades.
Es decir, los dos modelos se nos representarían, si quisiéramos buscar analogías gráficas, en un caso
como una pirámide – la homogeneización jerárquica – y en el otro como una dispersión de fragmentos aislados
– la sociedad fragmentada de nuestros días –. Pero al incorporar la lógica de redes, podríamos valernos de otra
analogía, dibujando imaginariamente una especie de parrilla, con muchas conexiones. Entonces, al
sobreimprimir las redes sobre la fragmentación voy creando o restituyendo los lazos sin recurrir a la
organización jerárquica. Al tener heterogeneidades organizadas reduzco la demanda de organización
piramidal y, al reducirla, equipo a las personas, a las sociedades e instituciones para profundizar democracia,
antes que perder democracia cada vez que la sensación de caos nos invade. Dicho de otra manera, todos los
procesos de democratización de poder tienen como punto débil el hecho de que las personas que son delegadas
o manejan unidades de poder desconcentradas, autogeneradas, a veces no pueden sostenerse en crisis. Las
crisis son las “ergometrías de la democracia”: las crisis son una verdadera prueba de esfuerzo que tensa a la
democracia y la pone a prueba en su capacidad de subsistencia, tanto a nivel social como institucional. Esto se
ve muchísimo en otros ejemplos, como en el caso de la descentralización, muchísimos ejercicios de
descentralización en el sector Salud han sido arrasados por las crisis y luego de ellas la institución aparece más
centralizada que antes de comenzar el proceso de descentralización, salvo que las unidades descentralizadas se
equipen para operar en crisis.
A partir de este dilema, la idea de redes nos empieza a dar un mensaje distinto al de la idea de sistemas.
Porque a pesar de que no lo parece, el concepto de “sistemas” implica organización piramidal. Pensemos en la
raíz biológica que tiene la Teoría General de Sistemas (TGS), para la cual cualquier pérdida de control por
parte de la unidad central de control tenía carácter entrópico. Sucede lo mismo que con el corazón, si el nodo
que comanda sus latidos no sigue mandando las señales de funcionar, y otros centros empiezan a conducir,
puede haber arritmias y luego paro cardíaco. Todo foco ectópico de control de poder es entrópico, en
consecuencia amenazante para la estabilidad de los sistemas.
En el fondo los sistemas son pirámides. Cuando hablamos de sistema de Salud que nos parecía muy
democrático, vemos que podía ser muy equitativo pero no necesariamente muy democrático. Hoy se ve que
muchos sistemas que hemos admirado y en los que nos hemos apoyado en la construcción histórica de la Salud
Pública, como el modelo inglés o el chileno, en muchos aspectos no tenían resuelta esta dimensión, eran
mucho más justos e igualitarios que otros modelos, pero también, simultáneamente, eran autoritarios y
burocratizados. Ahora empiezan a verse los casos en donde se manifiesta el poder burocrático del sistema
inglés para decidir a quien se transplanta o no y definir moralmente a quién sí y a quien no. Empieza a
develarse que el mejor de los sistemas funciona sobre la base de concentración de poder.
En las redes no necesariamente se funciona así. Puede tener múltiples nodos, necesita tener múltiples
nodos, no tiene una propulsión desde un lugar específico, sino que tiene lugares de articulación, tiene nodos de
mayor densidad. Redes se parece al tránsito, hay calles principales, hay zonas congestionadas, hay zonas
periféricas con menos densidad de tráfico, es más geográfica, atrapa mejor la heterogeneidad. La ciudad de
Rosario no es ni un círculo, ni un triángulo; tiene una geografía heterogénea y las redes del Servicio de Salud
tendrán que ser tan heterogéneas como la ciudad misma, heterogénea geográfica y culturalmente, heterogénea

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M. Rovere 23
en capacidad de respuesta a necesidades diversas, etc. En el modelo de sistema teníamos que homogeneizar, en
el modelo de redes podemos permitirnos respuestas flexibles a necesidades diversas de la gente.
Esto sería una especie de imaginario. Por extensión y usando la analogía de Internet e Intranet4 este
imaginario de redes, nos permite decir que, si cuando se escucha hablar de redes al principio se suele pensar en
la relación con el afuera, el concepto se puede utilizar adentro. Yo puedo reorganizar mi hospital con la lógica
de redes, que es una estructura diferente que la de las pirámides, de los organigramas, de las estructuras de
poder (quién controla a quien, quién reporta a quien). En esta lógica de redes no es solamente una estructura
para vincularse con el afuera, sino también para establecer nuevas formas vinculares en el adentro, pueden ser
mecanismos de redes intrainstitucionales. También podríamos usar como analogía las redes telefónicas,
podríamos decir que tienen puntos de mucha densidad que serían las redes urbanas y otras de menos que serían
las redes interurbanas. Si hablamos de organizar servicios en redes en el caso de Rosario podría significar este
doble juego, como si cada institución fuera una ciudad y como si las vinculaciones entre ellas fueran el
equivalente del servicio interurbano.
A partir de esta configuración tendríamos que pasar a un segundo análisis, redes no es simplemente
referencia y contrarreferencia, la idea de que soplando por un tubo mando algo que otro recibe y me
devuelve sería empobrecer las potencialidades del concepto de redes. A partir del momento en que la gente
entra en red, entra en vínculos solidarios, lo que la gente va a evaluar para decir que estos servicios en realidad
son una red, es si hay comportamiento solidario. En la física se dice que hay comportamiento solidario cuando
nada que ocurra en un cuerpo puede ignorarlo otro cuerpo que es solidario con el primero, cuando estamos en
redes nada que ocurra en algún lugar, le es ajeno a otro lugar, así si aparece un caso de cólera en un centro de
salud, la red se pone en alerta y nadie puede ignorar en ningún lado de la red que hay un caso de cólera. Pero
esto que puede comenzar a entenderse con los casos extremos, al incrementarse la lógica de redes, debe
incorporar otros problemas, si aparece una muerte evitable en algún lado y nuevamente la red no puede
ignorarlo. Se profundiza la agenda de las cosas en las cuales nos vamos poniendo en red.
Naturaleza de los vínculos
Desde este primer esquema vamos a dar un salto para hablar de la naturaleza de los vínculos. Vamos
entonces a considerar cómo se construye la unidad de una red, que sería la unidad de vínculo. Si decimos que
se conectan sujetos, para haber red tienen que existir dos sujetos por lo menos. La unidad básica de vínculo es
la relación entre sujetos. Antes de empezar a pensar en términos de “red”, necesitamos profundizar esta idea.
Existen múltiples redes formales e informales, como esas que están y se ponen en evidencia cuando tenemos
un paciente que nos interesa, al que le sugerimos que no “haga cola”, que no pida turno, que vaya con un
papelito a ver a tal profesional, es lo que funciona, salvo que un día el profesional al cual lo enviamos haya
faltado a su trabajo. Son vínculos que se arman y que sin ellos uno no podría trabajar, ni siquiera en privado,
salvo que uno tuviera un trabajo en el cual fuera tan autosuficiente, de manera tal que pueda resolver todo lo
que puede tener un paciente.
En esta historia de vínculos vamos generando y profundizando nuestra concepción de redes. Existe una
especie de macromecanismo que podría dar cuenta de distintas categorías, como por ejemplo de pertenencia,
de identidad con un grupo. Cuando se genera un grupo artificial, donde habitualmente la gente sólo comparte
su tiempo en las reuniones grupales, en un primer momento para nosotros el otro casi no existe, se requiere un
tiempo para que yo vaya incorporando a los otros en mi representación interna, voy incorporando y al mismo
tiempo me voy viendo reflejado en el otro. En la dinámica grupal empiezan a pasar cosas, en algún momento el
grupo es y al mismo tiempo se está constituyendo y en esa constitución, cuando aparecen tareas o unidades de
producción específicas de los grupos, en algún momento las personas deciden transferir una parte de su
identidad, o narcisismo, a una especie de narcisismo de grupo. En vez de estar orgulloso de lo que yo hago,
empiezo a estar orgulloso de pertenecer al grupo, soy parte de un grupo o de un equipo y hacemos algo que
ninguno de nosotros podría hacer solo.
4
Intranet es un Software de Internet que se puede utilizar dentro de las instituciones, es decir para mejorar la
comunicación intrainstitucional.
44
24 Redes en Salud
También sería posible, al menos teóricamente, pasar del narcisismo de equipo al narcisismo de institución:
“yo soy parte de este hospital”. En este caso hemos ido aún más allá, estamos imaginando casi un narcisismo
de red.
El proceso durante la actividad que tendremos juntos, consiste en ir construyendo la necesidad de redes y la
pertenencia a ellas. Es un proceso tal que me permita decir, en un momento dado, que yo pertenezco a algo
más grande, que no es sólo mi servicio o mi hospital, es esta red que resuelve solidariamente problemas.
Incluso, entonces un paciente no importa por dónde entre, va a recibir una atención parecida, similar,
coherente, no va a notar diferencias, va a sentir el comportamiento solidario de la gente que configura toda esta
red.
Niveles en la construcción de redes
Este proceso que intentaremos recorrer, es semejante al que debe recorrerse en la construcción de
cualquier red. En el proceso de construcción existen diferentes niveles, cuyo conocimiento nos sirve para
organizarnos, para monitorear los grados de profundidad de una red. Estos niveles podrían nombrarse como:
reconocimiento, conocimiento, colaboración, cooperación y asociación. Donde cada uno sirve de apoyo al
siguiente.
El primer nivel sería el de reconocimiento, que expresaría la aceptación del otro. En casos extremos, la
dificultad de operar o de interactuar consiste en que no se reconoce que el otro existe. Esto forma parte de
nuestra jerga habitual, de la cultura de nuestras instituciones específicas, la forma como uno se refiere en una
institución de los otros demuestra, un no reconocimiento del derecho a existir de los otros. Y voy a dar
ejemplos que no son de Rosario, porque son muy duros. Así se expresaba un médico de hospital con respecto a
sus colegas de un centro de salud: “A esto lo mandó un médico de un centro periférico. Bueno … ‘médico’ …
es una forma de decir … si está en una centro de salud …”
En el centro de salud, el discurso podría ser: “Fijate el medicamento que le dieron a este paciente en el
hospital. Estos tipos están en una torre de marfil … nunca vieron dónde vive la gente”. Son representaciones
donde fácilmente descalifican a los otros.
Es como decir “todos los chinos son iguales”, cosa que se puede decir sólo fuera de China y, que cuando
estamos ahí nos damos cuenta que ninguno es igual a otro. Desde un centro de Salud toda la gente del barrio es
igual; desde un hospital toda la gente que trabaja en un centro de Salud es igual, desde un centro de Salud y un
hospital toda la gente que trabaja en la Secretaría es igual, desde la Secretaría la gente que trabaja en los
hospitales son todos iguales. Después uno descubre que no todos son iguales y que hay una enorme
heterogeneidad en cada una de estas unidades. El primer punto para empezar a construir es reconocer que el
otro existe o, más precisamente, que el otro tiene derecho a existir.
Siguiendo con el caso de lo extremo, Bertrand Russell hizo un análisis de la literatura de guerra y
descubrió que todo el periodismo de un país en guerra nunca menciona las bajas de los otros en término de
personas que murieron y, en algunos casos, cuando se está en el fragor máximo los que murieron son “bestias
salvajes” o algo similar. No murieron personas del bando enemigo, la idea es animalizar en el mejor de los
casos, con lo cual yo siento que murió nadie. Como decía una crónica a principios de siglo “no murió nadie ...
importante”. En el caso de la toma de la embajada de Perú, no murieron personas. En la guerra contra Irak, en
el ‘91, la prensa norteamericana hablaba de “daños colaterales”, no eran muertes. Los irakíes eran personas que
estaban pegadas a los objetivos estratégicos de los que había que informar sobre su liquidación. Lo mismo
ocurre en el “diálogo” de los palestinos e israelíes, no podían ni dialogar porque el principio estratégico era
que no existía el otro. Para los palestinos el Estado de Israel no existía, para los israelíes Palestina no existía,
¿quién va a dialogar con alguien que no existe...?
Si nos cuestionamos realidades más cotidianas: ¿Qué diálogo puede existir entre los profesionales y la
población, si creemos que “nada útil puede uno sacar de hablar con nuestros pacientes”?. Reconocer que el
otro existe es reconocer que el otro puede decir algo importante para mejorar la calidad de un servicio, que
puede decir cosas que a mí no se me hubieran ocurrido nunca, salvo que estuviera en el lugar de él. Muchas
veces pasa que a un médico le toca estar en el lugar de un paciente, en ese momento se ve otra película, se
tiene otra mirada y otra posición sobre las mismas cosas.
45
M. Rovere 25
Es el caso que ustedes tienen con la población Toba. Si se dice simplemente que “existen y son como un
habitante más, como cualquier otro”, si no quiero aceptar su identidad, entonces en el fondo no los veo. Todo
lo que se diferencia de lo que conozco o de la normalidad, lo voy a rechazar. “Sí, son seres humanos, pero son
tan distintos!”. Para poder reconocerlos en realidad yo tengo que reconocerlos y aceptarlos tal como son. Esto
es más fácil decirlo que hacerlo.
No hay forma de crear redes con otros a los cuales no les reconozco su derecho a existir o a opinar, “qué
puede decir un profesional de un centro de salud de cómo organizar un servicio en un hospital”, no reconozco
que puede decir sobre lo mío, o al revés, “¿qué puede decir un médico de un hospital sobre cómo organizar la
atención, las formas de trabajar en un centro de salud?”.
Entonces, he recorrido este primer nivel cuando comienzo a aceptar que el otro existe, cuando el otro se
me hace presente y tengo que tomarlo en cuenta.
Hay un segundo nivel que es el de conocimiento. Luego que el otro es reconocido como par, como
interlocutor válido, empieza a ser incluido en mi palabra, empiezo a necesitar conocimiento del otro, lo cual
expresa interés, quiero saber quién es el otro, quiero entender cómo se ve el mundo desde ahí.
Un tercer nivel, a partir del interés y del conocimiento empiezan a existir algunos episodios de
colaboración (co-laborar en el sentido de trabajar con). No es una ayuda sistemática, no es una ayuda
organizada sino espontánea. Hay momentos, hechos, circunstancias donde se verifican mecanismos de co-
laboración que empiezan a estructurar una serie de vínculos de reciprocidad, empiezo a colaborar pero espero
también que colaboren conmigo.
En el cuarto nivel ya existen algunas formas sistemáticas de cooperación (co-operación: operación
conjunta). Esto supone un proceso más complejo porque supone que existe un problema común, por lo tanto
hay una co-problematización, y existe una forma más sistemática y estable de operación conjunta, es decir que
hay un compartir sistemático de actividades.
Existe un quinto nivel donde hay asociación, donde esta actividad profundiza alguna forma de contrato o
acuerdo que significa compartir recursos.
Toda esta construcción podría ser representada en una figura, donde colocamos los niveles desde abajo
hacia arriba (el reconocimiento es el cimiento sobre el cual se basa el conocimiento, el tercer nivel, el de
colaboración se apoya en el segundo, el cuarto, el de cooperación, en el tercero, etc.) también para señalar que
a cualquiera de estos niveles hay que sostenerlos. Si uno no los sostiene se caen.
5 asociación
4 cooperación
3 colaboración
2 conocimiento
1 reconocimiento
También podemos expresarlo en una tabla:
Nivel Acciones Valor

5. Asociarse Compartir objetivos Confianza
y proyectos
4. Cooperar Compartir actividades Solidaridad
y/o recursos
3. Colaborar Prestar ayuda esporádica reciprocidad
2. Conocer Conocimiento de lo que interés
el otro es o hace
1. Reconocer Destinadas a reconocer aceptación
que el otro existe
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26 Redes en Salud
Podríamos también hablar de un sexto nivel de fusión pero rara vez los niveles de fusión se dan por este
mecanismo espontáneo. Es más fácil que las fusiones se den por mecanismos externos, más parecidos a las
pirámides que a la red. Si analizamos que hay dos Estados en la Salud de Rosario, difícilmente lograría
fundirse en uno articulándose desde abajo. La posibilidad de la fusión es de decisión generalmente
supraestructural. Y a veces aparece como amenazante. Una de las bases de la lógica de redes es la autonomía,
en consecuencia es muy claro que esta construcción es voluntaria. Cuando las instituciones quieren empezar a
generar redes, en vez de reducir autonomía, la aumentan. Aumenta la autonomía como el comienzo del
desencadenamiento de redes. Por ejemplo, las personas que tienen un comportamiento burocrático, que sienten
que no controlan sus propios servicios, no están predispuestas a trabajar en red porque tienen la sensación de
que nada pueden decidir. Para poder entrar en red uno tiene que tener la sensación de que hay cosas que puede
decidir, que puede colaborar, es decir tiene que tener autonomía.
Podríamos decir que para muchos de estos mecanismos de construcción en los cuales nos involucramos,
el principal enemigo es la burocracia, que crea compartimentos estancos. No la burocracia en el sentido
tradicional, sino en el sentido peyorativo con que lo usamos, en la medida que las personas están
compartimentalizadas se impide la posibilidad de entrar en red. Analicen Uds. todo lo que hemos capturado
como “inter” en nuestro vocabulario de Salud Pública, como interinstitucionalidad, interdisciplina,
intersectorialidad y traten de ver cuál es el principal obstáculo para la construcción de eso y van a ver que es
burocracia. Pero no es burocracia en el sentido que haya un burócrata, es el comportamiento burocrático
incorporado en nosotros en términos de tipo de contrato de trabajo que nos impide articularnos con los otros y
optimizar el espacio que nos toca. Tenemos que generar un cambio de actitud y un cambio de cultura, que al
mismo premie que la gente se vincule. Y no que lo sancione.
Quiero terminar esta parte inicial señalando que estos cinco niveles - reconocimiento, conocimiento,
colaboración, cooperación y asociación - de alguna forma se constituyen en una matriz para la organización de
este curso en términos de sus elementos más dinámicos. Cada uno de estos niveles va a marcar el tono del
ejercicio del encuentro. Cada encuentro va a tener un eje: este primer encuentro va a tener por eje el
reconocimiento de que el otro existe. El próximo encuentro vamos a tratar de profundizar quiénes somos y en
el otro sobre cómo estamos colaborando o cómo podemos colaborar, cómo podemos co-operar y qué formas de
asociación. Por eso quise posponer la presentación del programa hasta después de haberlos introducido
brevemente en la temática. Podemos abrir un espacio para preguntas o aportes.
Me surge una pregunta: ¿No hay posibilidad de manipulación de las personas a través del supuesto
reconocimiento?. Supongamos una organización de caridad con respecto al reconocimiento de los pobres, “los pobres
son necesitados…hay que darles”, pero no les damos categoría de iguales. En el caso de los políticos, donde el otro es
un votante, lo pueden tratar por el nombre, abrazarlo, darle diez pesos. Pero muchas veces se encubren intentos de
manipulación.
Dr. Rovere:
En todos los vínculos hay casos análogos, esto puede ocurrir tanto en vínculos institucionales como
personales o familiares. En todos esos espacios hay manipulación posible, pero también hay experiencias
auténticas. Dado que se habló del tema de lo político quisiera comentar que una de las cosas interesantes es
que se está utilizando muchísimo la idea de redes para toda una línea nueva de trabajo, que se hace a partir de
los llamados “nuevos movimientos sociales” y en los que se está explorando toda una base nueva para sustentar
formas de hacer política. Y no son formas de los partidos políticos sino cómo revitalizar y darle mayor
autenticidad a todos los procesos de participación y delegación que están implícitos en la conformación o
construcción de una democracia. La lógica de “Redes” aparece aquí como un elemento bastante central en
estas reflexiones que intentan revisar la forma de hacer política. Me parece bastante claro que vaciar de
contenido esto, actuar de, hacer como si, es algo que se cae porque las personas se dan cuenta. Uno siente hasta
en niveles no concientes la validez de ese trato o vínculo.
Habría otra cuestión que estoy pensando en esta relación entre lo macro y lo micro. Cuando comparaste con la
pirámide y con la sociedad segmentada, mencionaste la red como una posibilidad de sobreponerla sobre esa
47
M. Rovere 27
fragmentación. También hablaste de caos, pero también el caos trae una suerte de organización. ¿Esa organización
puede ser interpretada como una red o como un micronodo de una estructura de red?
Dr. Rovere:
Los clásicos analistas del poder decían que no hay espacios vacíos; que los espacios inmediatamente
tienden a ser llenados. Evidentemente la falta de una organización global genera un espectáculo de
desorganización que rápidamente se redefine sobre la base de otros modelos. Sin embargo, esos modelos
también pueden ser autoritarios. El hecho de que emerjan organizaciones desde la sociedad civil, gremios,
partidos políticos u organizaciones vecinales, no necesariamente impide que estas organizaciones a su vez
adquieran rápidamente un carácter piramidal, escamoteando las posibilidades de participación interna. De tal
forma que no daríamos un cheque en blanco sobre la idea de que toda organización, por el hecho de ser de
base, tendrá una estructura democrática, pero evidentemente tendría mejores posibilidades que las grandes
burocracias que tienen toda una historia, que son más difíciles de desestructurar.
¿Cómo se daría la tensión entre la estructura piramidal que tenemos en todas las instituciones, con los que quieren
generar una red? ¿Qué situación se produciría entre las burocracias y el intento de los microespacios de establecer una
red?
Dr. Rovere:
Va a ser vital dentro de los contenidos de este curso discutir ese punto. Para esto tenemos una especie de
aliado involuntario que es el avance o desarrollo que ha tenido en los últimos años el pensamiento
administrativo. Desde el propio pensamiento administrativo se cuestionan los principios de los clásicos y las
formas organizativas.
Las formas administrativas que conocemos tienen un origen antiguo, una especie de apropiación por parte
de las escuelas administrativas del pensamiento de la organización del ejército prusiano y del pensamiento
burocrático, la suma de estos artefactos da origen a esta fuerte imagen de institucionalidad como pirámide.
Pero si se analizan las últimas escuelas de la administración, aparece una especie de paradoja, de
contraprincipio respecto a Fayol, éste sostenía que la autoridad es el cemento de la organización, mientras que
hoy muchas escuelas de la organización plantean que la unidad de mando no es imprescindible para la
producción.
¿Sería compatible con las ideas de Mintzberg?
Dr. Rovere:
Es compatible con Mintzberg, es compatible con Hicks, en cuanto habla de grupos autodirigidos, es
compatible con las propuestas de Albretch sobre gestión de calidad centrada en el usuario, sobre el modelo de
“empowerment” en las relaciones de trabajo. Desde muchos ejes está apareciendo que, sobre todo en servicios
o en organizaciones talentointensivas, la unidad de mando no es garantía, sino a veces el obstáculo para poder
sacar lo mejor de la gente.
Me parece interesante la idea de trabajar en esta forma. La pregunta es ¿cómo en una institución que funciona en
red se resuelven los problemas de competencia o de responsabilidades?, es decir, faltando la idea de autoridad que
determine las responsabilidades o la competencia de alguien en cada caso, ¿cómo se resuelve el problema en el sector
público?
Dr. Rovere:
Primero digamos que el modelo actual no lo resuelve, esto es extremo en el caso de los Estados Unidos
donde cuando uno se atiende por una patología compleja puede pasar por manos de 14 especialistas y cuando
se pregunta quién es el médico tratante, no lo hay. Hoy existe un grave problema de responsabilidad en ese
sentido, en definir quién es el responsable por todo ese proceso completo.
48
28 Redes en Salud
Un modelo de redes no es incompatible con responsabilizar, con gente que se hace cargo. Es más liviano
para mí hacerme cargo en una red solidaria y al mismo tiempo es posible que cada paciente sienta que tiene
alguien que se hace cargo. A su vez ese alguien tiene tantas redes de co-operación que le permiten que la
persona circule y saque lo mejor que los servicios pueden dar sin perder una especie de interlocutor
privilegiado al cual le hace la transferencia primaria de confianza.
En sentido estricto las redes no solamente no son incompatibles con médicos de cabecera o responsables,
sino incluso lo facilitan más que el modelo burocrático administrativo donde el tema es que “el paciente en el
momento que entró a mi servicio por interconsulta es mi responsabilidad, en el momento que salió de aquí ya
no es mi problema”. Los pacientes sienten mas bien que el modelo actual está desligado en términos de
responsabilidad, es una sensación general, pero podría suceder que en un hospital específico no sea así.
La idea no es que somos todos igualmente responsables, al contrario, fortalecer la identidad. Esto tiene
mucho que ver con el debate entre individuo y sujeto. Paradojalmente el sujeto no es individuo, es
desindividualizado, porque se construye como sujeto en red. El sujeto que no tiene miedo de perder su
identidad articulándose es el apto para articularse en redes.
Podemos citar el caso de la presión en los grupos. En la mayor parte de los servicios públicos de Salud,
bajo el mismo régimen horario, los tiempos totales que se quedan los profesionales en un servicio divergen.
Cuando uno quiere saber qué es lo que decide una cosa y la otra, son las redes, es la influencia recíproca que se
genera en un pacto no escrito, pacto que determina cuánto un grupo tolera que uno se vaya antes de horario.
Hay grupos en los que es muy fácil irse y otros donde uno siente que deja un brazo cada vez que se va. El
horario lo marca mucho más la cultura del grupo que el reglamento que dice: “hora de entrada - hora de
salida:”. Estos casos muestran que circula mucho poder por los grupos y por las redes, es mucho más fácil
defenderse del poder de arriba que del poder indirecto que ejerce un grupo sobre uno cuando no cumplicmos
con sus expectativas.
¿Podrías aclarar algo más sobre la diferencia entre individuo y sujeto?.
Dr. Rovere:
Toda la teoría liberal se basa en la teoría del individuo. Hace poco Margareth Tatcher llegó a decir “no
hay sociedad, nunca he visto una sociedad, yo sólo conozco individuos”. A pesar del uso de la palabra libertad
hay diferencias entre ser liberal y ser libertario, son dos cosas marcadamente distintas a pesar que utilicen la
misma lógica. Para el pensamiento liberal “no hay sociedades, sólo hay individuos”. No puede imaginar al
individuo más que como unidad desligada.
En la construcción del sujeto sabemos cuánto le debemos a la sociedad ser lo que somos. Uno podría
especular sobre quiénes seríamos de no ser que estamos en esta sociedad, con estas condiciones. Como sujetos
nos constituimos con los otros, en cierta manera en una forma de desindividuación. Los grupos primarios y
secundarios, la universidad, el trabajo, la sociedad toda, la que nos ha ido constituyendo como sujetos.
¿Cómo conviene comenzar a organizar las redes? ¿es mejor desde las bases?
Dr. Rovere:
Desde lo estratégico, tratamos de salirnos del dilema de generar cosas de abajo para arriba o de arriba
para abajo. Los procesos se generan desde donde se puede. Por lo que también a veces se generan por el
medio. Probablemente si dijéramos “de abajo para arriba”, el abajo-abajo nos quedaría muy lejos y si
dijéramos de arriba para abajo, el arriba-arriba también nos quedaría muy lejos, quedando como en un
sandwich. En cualquiera de los dos casos tendríamos que esperar y esta propuesta sugiere que no tenemos
tanto tiempo para esperar.
Por un lado hay señales bien claras y algunas políticas explicitadas evidencian que hay continente político
para un proceso de esa naturaleza. Pero, al mismo tiempo, no se lo puede ordenar, no se puede sacar un decreto
mañana que diga que la gente se vincule en redes, que se reconozca recíprocamente, son procesos más sociales
e institucionales. En todo caso, si hacemos la tarea no estamos contra un mandato político; lo que ocurre es que
ni se puede imponer, ni tampoco hay tanto conocimiento como para que un técnico se ponga a dibujar las redes
49
M. Rovere 29
en otro lado y después distribuir a cada uno en un lugar. La idea es ir armando estas redes y al mismo tiempo
construirlas uno, incluirse. Qué aporto y qué me aporta, qué reciprocidad se genera. La mejor lógica de esto es
el clásico acuerdo ganador-ganador, en el cual las dos partes ganen porque hacen algo que individualmente no
podrían hacer. Esto es un arte, que vamos a tratar de generar en este espacio, no porque acá se agote sino
porque aquí lo vamos a ensayar con un continente docente.
¿No se pierde identidad con la constitución de las redes? ¿no corremos el riesgo de que nos aplaste la historia en un
mundo que adoptó el liberalismo o el individualismo?
Dr. Rovere: En realidad, hoy los está aplastando la historia a los que proponen lo contrario. Por lo menos si
nos atenemos a los últimos resultados electorales en Europa. Creo que la propuesta liberal fue llevada al
extremo. Pero la pregunta tiene dos partes. En primer lugar, la asociación no licúa la identidad; cuando las
partes entran en una asociación - federación, grupo, etc. - se articulan ciertos comportamientos y ciertos
recursos, pero no se pierde identidad; no una fusión. Uno se asocia establemente y comparte ciertos recursos, a
veces porque son muy escasos.
Por ejemplo, en un momento puede ocurrir que una tecnología nueva se incorpore a la red y, a pesar de
instalarse en un hospital, se llega al acuerdo de que no le pertenece sólo a ese efector sino a una asociación de
todas las unidades que lo pueden utilizar. Esto pasa por no generar pirámides, sino vínculos en redes. Puede
pasar lo mismo con otros elementos críticos, como ambulancias para cuidados intensivos, recursos que pueden
ser muy caros, escasos y que pueden optimizarse. A eso llamamos asociación, no a perder identidad.
La segunda parte de la pregunta es más complicada, es la dimensión política de las formas de
organización y desorganización. Creo que es como una especie de frontera móvil, entre autoritarismo,
democracia, democracia participativa y democracia delegativa o representativa, todo eso está en tensión, pero
en buena parte también depende de lo que la gente haga. Para construir un vínculo democrático hacen falta
dos, para construir un vínculo autoritario también hacen falta dos.
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Autores: Rafael Passarini, Darío Montenegro. Colaboración Graciela López Gallardo.
“MODELOS DE ATENCIÓN, DE LO INDIVIDUAL A LO COLECTIVO”
La Salud Pública y los Subsistemas de Salud.
En la mayor parte de los países la Salud Pública se constituye como disciplina que organiza
los servicios de salud. Planifica programas para la población, por lo general en una lógica
segmentaria: por grupo etario: niños, por situaciones determinadas: embarazadas, también
en poblaciones de riesgo ante situaciones críticas o en aquellas influenciadas por factores
de riesgo capaces de producir enfermedades. Nuestro país no es una excepción ante lo
mencionado.
La fuente de datos para esas acciones son las estadísticas sanitarias que se elaboran a través
de un complejo sistema de información en salud (SIS). Surgidas estas del uso de los
propios servicios, de carácter netamente cuantitativo. Es importante destacar que las
acciones conformadas en programas muestran una inherente tendencia a la segmentación de
las personas y de los procesos, dejando por fuera la singularidad de las personas y suelen
centrarse solo en el trabajo médico.
Para el análisis de los modelos de atención resulta imprescindible considerar los conceptos de
segmentación y fragmentación que atraviesan nuestros modelos de atención que generan
inequidades en salud.
La segmentación supone coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento,

afiliación y provisión de servicios de salud, cada uno de ellos “especializado” en diferentes
segmentos de la población de acuerdo con su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago
y posición social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el
acceso a la atención de salud entre los diferentes grupos de población. En términos organizativos,
coexisten una o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o
desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos
financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de
introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las reformas sectoriales
de las décadas de 1980 y 1990).
La fragmentación del sistema de provisión de servicios de salud es la coexistencia de varias

unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. La presencia de
numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no permite la adecuada
normalización de los contenidos, la calidad y el costo de la atención, y conduce a la formación de
redes de provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente o sinérgica, sino
que tienden a ignorarse o competir entre sí, lo que genera incrementos en los costos de transacción y
promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.
Los países optan por determinados arreglos organizativos para sus sistemas de salud a fin de
satisfacer valores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y alcanzar los objetivos
sanitarios planteados, los que a su vez generan distintas modalidades de conducir el sistema y
regular su funcionamiento, financiar y asignar los recursos, y proveer los servicios de salud. La
definición del sistema de salud, de sus diversos subsistemas, las organizaciones que lo constituyen y
las relaciones existentes entre ellos se menciona en las constituciones, leyes generales de salud o
59
códigos sanitarios de todos los países de la Región. Estos marcos normativos establecen las
relaciones entre el subsistema público y los diversos subsistemas, incluidos el privado y los de
seguridad social, educación y formación de recursos humanos para la salud. Casi todas las
constituciones de los países de la Región reconocen la salud como un derecho humano; sin
embargo, la historia muestra que los gobiernos y las sociedades han logrado mejores resultados a la
hora de formular la legislación sanitaria que de introducir los cambios necesarios a sus sistemas de
salud y protección social para asegurar ese derecho
Salud en las Américas, 2007.Volumen I–Regional-OPS
Clásicamente la salud pública ha sido definida como la “salud del público o de la gente”.
En Argentina se suele expresar como sinónimo a la salud pública como a la que proveen los
estados, confundiendo origen del financiamiento con la categoría de definición. Es decir
que la salud pública sería financiada por diferentes fuentes. Según esto se definen tres
subsectores de la salud: subsector público, subsector de la seguridad social, subsector
privado.
1-Subsector público: cuando se trata del financiamiento de los estados en sus diferentes
jurisdicciones, por lo general mediante fondos obtenidos de rentas generales y de
programas nacionales solventados por empréstitos internacionales que subsidian la
demanda1. Estos programas nacionales son ejecutados en las provincias. Las provincias
juegan un importante rol en este subsector como gestores y financiadores. En algunas de
ellas como a nivel nacional, estos programas son las únicas políticas de salud posibles.
Sus prestaciones se realizan en efectores propios: hospitales, centros de salud, centros de

día, etc. Este subsector provee de atención a un porcentaje importante de la población de
todo el país, dependiendo de cada región.
2-Subsector de la seguridad social: este subsector obtiene el financiamiento mediante el

descuento obligatorio salarial a todos los trabajadores en relación de dependencia. Lo
descontado se distribuye en diferentes cajas según la rama gremial-laboral a la que
pertenecen. En el caso de las denominadas “obras sociales nacionales o sindicales” se
encuentran reguladas por la Superintendencia de Seguros de la Nación y el PMO 2.
Para los empleados de los estados provinciales los descuentos van a cajas autónomas de
cada provincia.
Tanto las obras sociales nacionales como las provinciales realizan contrataciones con
prestadores privados de salud, como en algunos casos con efectores estatales. El principio
que rige a las obras sociales se conoce como “principio de solidaridad” dado que quienes
más dinero ganan aportan más ya que el porcentaje es el mismo para todos, pero el
volumen descontado varía en función del salario. A la hora de recibir un servicio el mismo
es igual para todos, sin importar el monto aportado. A los prestadores contratados los rige
el principio empresarial de mayor ganancia posible con la menor inversión.
1
Plan Nacer, Sumar, Redes-remediar, otros.
2
Programa Medico Obligatorio
60
3-Subsector privado: definido por el sistema prepago o de prepagas, empresas de medicina

prepaga o seguros de salud. En estos casos los usuarios compran un plan que se abona
mensualmente. Ese plan dispone de un volumen de prestaciones que por lo general son
básicas, las que van incrementándose según un mayor pago que realice el usuario. A mayor
pago mejor acceso a prestaciones que incluyen más tecnología, medicamentos, tecnologías
quirúrgicas, hotelería sofisticada a la hora de las internaciones o instituciones
especializadas para padecimientos graves.
El sistema prepago compra servicios de salud a diferentes prestadores y considera a la

capacidad de pago de los asociados como principio fundamental. El sistema prepago se
encuentra desde 2011 regulado por la ley 26682 y su decreto reglamentario: 1993/11, que
las incluye en la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud.
En Argentina se establece una clara diferencia entre “hospitales”, los que estarían
destinados solo para quienes carecen de cobertura de la seguridad social o prepaga, con los
“sanatorios” destinados a quienes disponen del tipo de cobertura mencionada. Sin embargo
en la década de los 90´ muchos hospitales públicos se convirtieron en establecimientos “de
autogestión”, teniendo como uno de los objetivos el recupero de las prestaciones hechas a
personas con obra social o con capacidad de pago, estimulando la facturación y repartiendo
parte de los dividendos como “estímulo” al personal.
Es habitual, además, que se considere como sinónimo a cobertura de atención médica con
la tenencia de obra social o prepaga y que, quienes carecen de la misma, no tendrían
posibilidad de asistirse en la enfermedad, a pesar de que puedan hacerlo en el subsector
estatal. Por supuesto que esto está muy condicionado con la provincia o región en la que le
toque vivir al habitante considerado “sin cobertura”. Aquí entran en tensión los conceptos
de accesibilidad ya sea geográfica, económica u otra y la equidad en la garantía del
derecho a la salud.
La FAMG sostiene que el Estado Nacional, como rector de las políticas públicas de salud,
debe asegurar que todos los habitantes del país puedan obtener la atención necesaria:
médica, odontológica y de salud mental. Considerando para ello los principios
mencionados.
Sabemos que la salud pública, o en todo caso la “medicina sanitaria”, posee un enfoque de
cierta “experticia” médica o especialidad de la medicina. Pero, si pensamos a la salud como
un bien social y a la enfermedad como el fracaso o ausencia de las medidas preventivas, es
necesario modificar el pensamiento establecido y pensar a la salud como un derecho.
Entonces hablamos de la Medicina Social (Virchow ya la insinuaba en 1870) que
contempla las determinaciones sociales de la salud (económicas, sociales, políticas y
ambientales) y, de acuerdo con el lugar que nos toca estar en la pirámide de ingreso per
cápita, considera la multicausalidad, sumatoria de factores, el camino a la enfermedad.
Siempre respetando el concepto de salud-enfermedad imperante en la cultura de cada
comunidad o grupo (por ejemplo el embarazo adolescente que parece más un problema de
los servicios de salud que de las poblaciones más vulnerables). Pero también siempre
pensando en que “no hay enfermedades sino enfermos” (Ramón Carrillo).
61
Por su parte, el concepto de salud colectiva resulta de avanzada y superador, tanto de la

salud pública como de la medicina social. La salud colectiva involucra de plano a las
ciencias sociales en el proceso de reflexión o de análisis de la fenomenología relacionada
a la salud-enfermedad y no solo a las ciencias biológicas o “duras”. Tal es el caso de pensar
además a las determinaciones de la salud ya que cuestionan las condiciones estructurales
que definen las diversas realidades en pos de proponer modificaciones de fondo en ellas.
La Federación Argentina de Medicina General adhiere a la idea de “salud colectiva” dado

que el eje de trabajo y análisis de los procesos de salud y enfermedad involucran a las
comunidades y, quienes observan y analizan esos procesos, no necesariamente son
exclusivamente médicos.
Los Modelos de atención de la salud de las personas.
Los servicios de atención de las personas se clasifican, desde hace años, por niveles de
complejidad que van de I a IX de acuerdo con el tipo de practica que realizan; así el I es
una posta sanitaria con visita médica periódica y VIII un hospital cabecera de provincia.
También se habla de primer nivel o de baja resolución (de la patología, entiéndase; centro
de salud, hospital rural), segundo nivel o de media resolución (la mayoría de los hospitales
regionales) y tercer nivel o de alta resolución (donde llegan los casos más complicados:
quemados, enfermedades complejas o raras, etc.).
Es importante destacar que suele equipararse “complejidad” con nivel tecnológico elevado.
Es decir, el centro de mayor complejidad es aquel que dispone del mayor nivel de
tecnologías posibles. En ese sentido importa lo que plantea el filósofo francés Edgar Morin
al respecto del pensamiento complejo que impacta sobre la idea de complejidad, a lo que
podemos además interpretar como tipo de visión de los problemas: “la complejidad intenta
reconocer vínculos, distinguir pero no aislar”3. Sin embargo, los servicios de mayor nivel
tecnológico, frecuentemente no reconocen vínculos y tienden al aislamiento. Por lo tanto
hay allí una carencia del pensamiento complejo a la hora de abordar los problemas o, mejor
dicho, en el cómo se abordan o interpretan los problemas. Por el contrario, estos suelen
plantearse desde otra óptica que no tiene que ver con la racionalidad compleja sino en
asociar como sinónimo de la tecnología a la complejidad en salud.
La Federación Argentina de Medicina General considerara entonces dos tipos de enfoques

sobre los modelos de atención:
3
“Nunca pude a lo largo de toda mi vida, resignarme al saber parcelarizado, nunca pude aislar un
objeto de estudio de su contexto, de sus antecedentes, de su devenir. He aspirado siempre a un
pensamiento multidimensional. Nunca he podido eliminar la contradicción interior. Siempre he sentido
que las verdades profundas , antagonistas las unas de las otras, eran para mi complementarias, sin dejar
de ser antagonistas. Nunca he querido reducir a la fuerza la incertidumbre y la ambigüedad” Edgar
Morin-“Introducción al pensamiento complejo”
62
a) Un modelo centrado en la enfermedad: que es hegemónico y de sustento médico

exclusivo el cual rige en casi todo el país independientemente de las jurisdicciones, sean
estas prestadoras estatales, privadas o de la seguridad social.4
b) Un modelo centrado en la salud, que es amplio y con sustento de equipos de trabajo.

Incluido en una perspectiva de clínica ampliada.
Este modelo pone en tensión al centrado en la enfermedad e intenta superarlo. Es de
aplicación no amplia y limitada a determinadas jurisdicciones.
El modelo centrado en la enfermedad ha sido ampliamente criticado. Se ha propuesto a la

medicina general (y últimamente a la práctica general de varias profesiones) como “puerta
de entrada al sistema”, “especialidad básica horizontal resolutoria del 80 al 90 % de los
problemas de salud” y “especialista del primer nivel de atención orientado a la APS”.
A lo largo del módulo desmitificaremos o reforzaremos algunos de estos conceptos.
Históricamente el saber médico ha consistido en un cúmulo de conocimientos prácticos y

teóricos aprendidos en instituciones educativas habilitadas para su enseñanza y que, desde
el siglo XIX, se ha apropiado de los servicios de salud invalidando toda otra práctica que se
considere por fuera de lo permitido, lo autorizado, lo convalidado por un sistema exclusivo
y excluyente. En ese sentido es dable mencionar a Abraham Flexner, pedagogo que
investigó la pedagogía de la educación médica estadounidense. Sus recomendaciones se
fundamentaron en la división entre un período o ciclo inicial de disciplinas básicas, seguido
por otro, dedicado a los estudios clínicos5. Esta lógica pedagógica de Flexner de
principios del siglo XX se propagó a todas las escuelas de medicina del mundo y sigue
vigente en numerosos países. A nuestro juicio, los conceptos de Flexner han alentado
fuertes ideas de racionalidad positivista lo cual determina un reduccionismo notable en el
reconocimiento de los determinantes y determinaciones de la salud y las enfermedades
Sin embargo existen matices que intentan romper con las tendencias duras sostenidas por
las subespecialidades en grandes hospitales, donde el principal objetivo es la reparación de
la salud individual, es decir trabajar sobre el daño en aquellos a los que llamamos
“pacientes” (el que sufre y espera, según una de sus acepciones). Estos matices se
entrelazan con los modos organizacionales de las instituciones de salud y tiene directa
relación con el modo de producir salud.
Este modo se asemeja al de las factorías. La salud se transforma en un producto y quienes

trabajan sobre ella lo hacen en una especie de “línea de montaje”. Cada cuál en el sector
que le corresponde. Sin posibilidad alguna de interactuar entre sí. Cabe destacar que esto no
es condición sine quanon de un nivel prestacional especial, si no que se observa en todos
los efectores.
4
En ese sentido y de cómo es considerada la atención médica asimilable a la idea de salud: véase la noticia
publicada en diario El Litoral en el link:
http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2014/02/09/metropolitanas/AREA-01.html
5
“Abraham Flexner, pionero de la educación medica” Dr. Agustín Vicedo Tomey.
Rev Cubana Educ Med Super 2002;16(2):156-63
63
Es por ello que los servicios de los hospitales fueron organizados por órganos enfermos y
en modo militar, piramidal y autoritario. Dándole prioridad a la atención de un órgano
determinado y poniendo en relación a los demás servicios que intervienen en forma aislada
a la atención del “otro” órgano enfermo, que nada tiene que ver con el inicial.
Este proceso quita el todo de esos órganos (ser humano), dejando fuera de consideración la
natural subjetividad y singularidad inherente a la condición humana. En este modelo se
trabaja solo. Es decir, el trabajador de la salud es omnisciente y no requiere de su
compañero más cercano o lejano a la hora de resolver un problema.
Componentes de los modelos de atención:
Es tanta la confusión existente debido a que muchos sostienen (en realidad es el sistema el
que los sostiene a éstos) que la práctica profesional médica y de otras disciplinas de la salud
es unipersonal e históricamente liberal (que significaría autonomía, algo que ya es
indefendible porque la gran mayoría depende de un empleo público, de los aranceles de la
seguridad social o de los gerentes de una institución privada). En este contexto, donde
prima el “cada maestrillo con su librillo”, hace que cada cual interprete los probables
métodos de diagnóstico y los posibles tratamientos según su propio criterio. Esto lleva a
una praxis irracional con un alto grado de ineficiencia, altísimos costos y resultados
inciertos. Máxime cuando esa lógica es trasladada a los servicios de salud provistos por los
diferentes estados (nacional, provinciales y municipales) en todo el país.
Ante una eventual acción legal la única defensa es apelar a artilugios como el de magnificar
o minimizar el cuadro clínico y esperar apoyo de la corporación que aporte peritos
salvadores o, lo más grave, quedar librado a una sentencia de pronóstico incierto.
a- Medicina basada en la evidencia:
Este componente no escrito del “todo vale” y que llena páginas de tratados de calidad de la
atención de las personas cuando se analiza críticamente el proceso que llevó al daño no
deseado o efecto adverso, encuentra en la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) un
modelo más confiable y protector para el profesional, ya que cada decisión será justificada
en conclusiones de trabajos de investigación previos o bien en guías de diagnóstico y
tratamiento avaladas por entidades científicas, académicas y/o sanitarias. La MBE
encuentra en otras disciplinas ligadas al campo de la salud sus bases teóricas irrefutables,
por lo menos hasta que “una nueva evidencia” de por tierra con la anterior y adhiramos a un
nuevo paradigma, posicionamiento o enfoque sobre el tema. Cuando existan disidencias
cada grupo (la MBE se sostiene en grupos de trabajo y trasciende lo personal) la fuente o
escuela se considerará como referencia confiable de su validez (CDC de EEUU, Clínica
Mayo, Sociedad Argentina de…).
La MBE se posiciona pautando racionalmente la terapéutica farmacológica de las

enfermedades en modo efectivo y eficaz. Pero produce un reduccionismo hacia una sola
parte del tratamiento de las enfermedades que es lo farmacológico y una sola área de la
prevención. Enfatiza solo esas partes por lo cuál desconsidera al ser humano como mucho
más que un ente biológico. La MBE se constituye en todo caso en una herramienta más a
64
la hora de desarrollar un proceso terapéutico. Siempre que el análisis integral de los

procesos lo hagamos desde una visión de clínica ampliada. Pero la MBE se impone como
una especie de ley única que avanza hacia un ordenamiento de los servicios de atención a
las personas y por lo tanto una garantía de que la estructura y el proceso no son arbitrarios
en modo coyuntural y a criterio unipersonal del médico tratante.
La mayoría de las instituciones que se jactan de un prestigio en el mundo de habla inglesa

la utilizan. Por lo general son instituciones privadas con fines de lucro y los prestadores del
sistema de seguros de salud de USA. Así numerosos equipos docentes y profesionales en
formación de servicio (residencias del equipo de salud) hacen un culto de la MBE. Esto en
tanto que se pretende generar “productos homogéneos” y por ende pasibles de ser
evaluados de acuerdo a estándares prefijados (exámenes de competencia) que solo
consideran un aspecto de la terapéutica o bien en medidas preventivas de diferente alcance
pero que “patologizan” a la población sana.
Entonces, en un contexto donde los servicios de salud lucran con la enfermedad

(mercantilización de las disciplinas ligadas al campo de la salud), la evidencia puede ser
manipulada aún por instituciones académicas o científicas. La mayoría de las veces existe
una doble pertenencia de los operadores que reciben donaciones, becas, empleos, dádivas
de las industrias farmacéuticas y tecnológicas. Ampliándolo al equipo de salud, las
evidencias en lo social a veces son más propensas de ser manipuladas a favor o en contra de
políticas gubernamentales.
Por otra parte desde el punto de vista del manejo de la enfermedad, la MBE se centra en lo
individual y descontextualiza al “paciente” de su medio habitual, por lo que los resultados
son aleatorios ya que desconocen en el proceso salud-enfermedad-atención el rol que juega
la accesibilidad a los servicios de salud en general. La mayoría de las veces la respuesta
llega tarde o las soluciones propuestas son de difícil cumplimiento para las personas
afectadas de un mal.
Considerando que la MBE responde a las necesidades de los segundos y terceros niveles de
atención, es allí donde se fragmenta a la persona en sub y superespecialidades que saben
mucho de lo poco y poco de lo mucho. Es decir el conocimiento es extremadamente
específico, de un punto a lo largo de todo un trayecto. Por lo tanto cuando la MBE es
tomada como ley suprema y único eje posible, y no solo como una herramienta más en el
bagaje de los elementos necesarios para los diagnósticos, se llega a no respetar la
singularidad de las personas. Esto posee una connotación ideológica muy potente que
pretende homogeneizar tanto a enfermos como a quienes diagnostican. Se ignoran los
condicionantes estructurales sobre las enfermedades: medios de producción que enferman,
condiciones de vida desfavorables, etc. Muchas veces generando nuevas enfermedades o
nuevas personas enfermas.
Es necesario destacar que nuestra crítica a la MBE tiene que ver en no dejar de
considerarla como necesaria en los procesos terapéuticos o de diagnóstico, si no en evitar
que la misma sea idolatrada y considerada como la única válida a la hora de activar un
proceso diagnóstico o terapéutico. Se requiere en ese sentido construir una masa de
65
pensadores que sean críticos en el campo de la salud y no simples ejecutores de recetas

que se diseñan en realidades diferentes a las nuestras.
b- Atención primaria de la salud:
Estas definiciones han adquirido diferentes connotaciones en función de un sistema

centrado en la salud de las personas. Por lo general han sido propuestas a posteriori de la
declaración de Alma Atta de 1978. Por supuesto como síntesis de diferentes procesos que
se venían gestando en varios países. Vale destacar que Argentina tuvo desde 1932 en la
zona de Salta a Carlos Alberto Alvarado, a quien deberemos dedicarle algunas palabras más
adelante; sin olvidar por supuesto a Ramón Carrillo y otros notables salubristas/sanitaristas
de nuestro país.
Como toda propuesta, la estrategia de la APS fue interpretada de diferentes maneras. Ha

sido considerada como sinónimo del Primer Nivel de Atención. Si bien es considerada
como una estrategia que atraviesa a todos los niveles de atención de la salud, es habitual
que se la reduzca a la idea del centro de salud o primer nivel y que no se la considera
posible como herramienta de gestión y organización de todo un sistema de salud donde
hospitales y centros de salud se encuentras incluidos. Puede ser interpretada señalando que
a través de ella se “realiza el cuidado integral de la salud, en todo el ciclo vital del
individuo, integrando a la familia y a la comunidad”.
También creemos oportuno destacar el cuidado desde la perspectiva integral. Por ejemplo
hablamos de referencias y no de derivaciones. Entenderíamos como referencia un proceso
en el cuál un responsable del primer nivel se conecta con el medico u otro profesional con
diferente experticia de otro nivel atención (por ejemplo especialista de un hospital) y
acuerda un proyecto terapéutico en común. Donde ambos e inclusive otros profesionales se
suman y son parte de un todo. El cuidado integral no se termina en la órbita del primer
nivel ni en manos del referente de ese nivel, por el contrario, es ese equipo del primer nivel
quien acompaña coordinadamente el tránsito de su población por los demás niveles de
atención.
APS focalizada o selectiva versus la APS integral.
La visión de APS selectiva tuvo su esencia en la década del 80´ en un contexto de

reconversión del capitalismo en la cuál se planteaba la declaración de Alma Atta como
demasiado utópica, teniendo en cuenta la situación económica imperante en países que
emergían de siniestras dictaduras con sus economías en bancarrota. Se aceptaba que los
países en desarrollo no estaban en condiciones de financiar servicios de salud y sociales.
Todo el financiamiento posible de los países debía dirigirse a las devoluciones de
préstamos, por lo general tomados por las dictaduras, con nuevos préstamos gestionados
ante los mismos organismos multilaterales de crédito que habían sido prestadores a esas
dictaduras.
En aquellos años y subsiguientes se asistió a una fenomenal progresión de préstamos

ofrecidos a diferentes países en vía de desarrollo a baja tasa de interés por parte de los
organismos multilaterales de crédito internacionales: Fondo Monetario Internacional (FMI),
66
Banco Mundial (BM), Banco Interamericano de Desarrollo (BID), entre otros. Los recursos
para esos empréstitos eran, por lo general, provenientes de los denominados “petrodólares”,
inyectados en los organismos mencionados por países exportadores de petróleo, los cuales
iniciaron un proceso de enorme acumulación de divisas a causa del notable incremento del
precio internacional del crudo. Entonces en los acuerdos firmados para la ejecución
crediticia se condicionaban las inversiones o el destino de las mismas, obligando a reformar
legislación interna y favorecer el ingreso del mercado adonde la regulación estatal era
fuerte; salud, educación, por ejemplo, mediante una nueva lógica de dejar en manos
privadas esas áreas claves del denominado “estado benefactor” ahora en decadencia. Esas
condiciones no eran inocentes, por el contrario, pretendieron en todo America Latina
avanzar a un proceso de transnacionalización de la salud y del estado y un cambio de
paradigma en el cuál la salud pasa a ser un bien comercial.
Para disfrazar las consecuencias del ajuste, se propone solamente financiar servicios de
salud que garanticen la atención materno-infantil (focalización grupal). El fondo de
Naciones Unidas para la infancia: UNICEF, altamente influenciado por los aportes
provenientes de la fundación Rockefeller, hace lo suyo imponiendo y apoyando programas
de salud dirigidos exclusivamente a la atención de la madre y el niño sobretodo el
latinoamérica. De esta forma, bajo el paraguas de dedicar las acciones de salud a los más
vulnerables, se intentaba evitar el impacto que la falta de recursos a la salud generaba en
uno de los indicadores de desarrollo más sensible, la tasa de mortalidad infantil. Así, esos
programas, priorizaron l crecimiento pondo-estatural infantil, la lactancia materna, las sales
de hidratación oral y las inmunizaciones (GOBI en sus siglas en inglés).
Esta forma selectiva deja afuera el concepto integral de la APS de Alma Atta. Lo reduce
intencionalmente y lo pone como meta imposible de alcanzar. Se instala la idea que
construir una APS integral estaría relacionado directamente a la riqueza del país y sería
imposible tanto en America Latina como en África u otros continentes, dado la situación
económica. Pero la intención más estratégica ha sido descontextualizar las ideas avanzadas
de la APS integral, en términos políticos, aculadas en Alma Atta, rechazando cualquier
discusión que incluya el análisis de los factores sociales y estructurales que condicionan las
enfermedades (determinaciones).
En el caso de Europa, durante la década del 80, sus países avanzan hacia sistemas regidos
por el estado o bien organizados por él. El principio que se instala es el denominado
“liberal”, el cuál propone ir mejorando la distribución de la riqueza nacional para provocar
una mejora en las condiciones de salud. Se pone énfasis sobre esto exclusivamente y a
partir de allí es de donde se organiza el sistema, a pesar de que en muchos de esos países la
salud es considerada como derecho y no como mercancía.
En Latinoamérica, si bien el principio liberal es fuerte, tal el caso de la Argentina, se

propone paralelamente las modificaciones de las condiciones estructurales mediante un
pensamiento crítico de la visión del modelo centrado en la enfermedad. Esto además en el
marco de diferentes movimientos tales como el de la medicina social, la salud colectiva o el
propuesto por la FAMG, cuya impronta se refleja en la denominada “declaración de El
Bolsón” del año 2003. La FAMG reconoce a la APS como integral y la define como
estrategia para la transformación de los sistemas de salud desde la perspectiva del derecho a
67
la salud. Taxativamente niega la idea de que sea un bien comercial o mercancía, como
también señala Asa Cristina Laurell. Sostiene además que sinonimizarla a primer nivel
prestacional, implica negarla como estrategia. Y que interpretarla de ese modo, refuerza
como inmodificable la limitación en los recursos de ejecución, negándole por lo tanto la
perspectiva racional de optimización de esos recursos.
Enfoques de la Atención Primaria de Salud.
Es importante destacar que la APS como núcleo político de los sistemas de salud no ha
faltado nunca en los discursos, aunque casi siempre ha faltado en los presupuestos y, sin
financiamiento, todo queda en la declamación.
Para interpretar la dificultad entre el discurso y la acción veamos los siguientes cuadros con
las interpretaciones que se han dado o se deberían dar de la atención primaria de la salud,
ampliando de esta forma lo expresado más arriba.
DECLARACIÓN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: “La Renovación de la Atención Primaria de Salud
en las Américas: Orientación Estratégica y Programática para la Organización
Panamericana de la Salud”. CD46/13 (Esp.) - 24 agosto 2005.
APS Se orienta solamente a un número Conjunto

Selectiva limitado de servicios de alto impacto para limitado de
afrontar algunos de los desafíos de salud actividades de
más prevalentes de los países en los servicios de
desarrollo. Uno de los principales salud para los
programas que incluyó este tipo de pobres
servicios fue conocido por su sigla en
Inglés GOBI (control del crecimiento,
técnicas de rehidratación oral, lactancia
materna e inmunización) y también se
conoció como GOBI-FFF cuando adicionó
alimentos suplementarios, alfabetización
de la mujer y planificación familiar.
68
Atención La mayoría de las veces se refiere a la Un nivel de

Primaria puerta de entrada al Sistema de Salud atención de un
y al sitio para la atención continua de Sistema de
salud de la mayoría de la población. Salud
Esta es la concepción de APS más común
en Europa y en otros países
industrializados. Desde la definición más
estrecha, este enfoque está directamente
relacionado con la disponibilidad de
médicos especializados en medicina
general o familiar.
Alma Ata La declaración de Alma Ata define a como Una estrategia

“APS un primer nivel amplio e integrado, que para organizar
Ampliada” incluye elementos como participación los sistemas de
comunitaria, coordinación intersectorial, y atención de
descansa en una variedad de trabajadores salud y la
de la salud y practicantes de las medicinas sociedad para
tradicionales. Incluye los siguientes promover la
principios: respuesta a los más amplios salud.
determinantes de la salud; cobertura y
accesibilidad universal según la necesidad;
autocuidado y participación
individual y comunitaria; acción
intersectorial por la salud; tecnología
apropiada y costo-efectividad en relación
con los recursos disponibles
c- Epidemiología:
Otros componentes complementan la atención de las personas desde los servicios de salud.
Así la Epidemiología permite la Vigilancia y el Control de las enfermedades prevalentes,
sean trasmisibles o crónicas no trasmisibles. La Epidemiología tendrá su propio tratado.
Simplemente la nombramos aquí ya que conocer de qué se enferma nuestra población nos
permite planificar acciones para responder a esa demanda potencial. Saber porqué se
enferma nuestra población es tema de la Epidemiología Crítica.
Podemos entonces afirmar que tanto el modelo centrado en la enfermedad como en la

salud, con todos los componentes mencionados: MBE, APS, Epidemiología resuelven –con
sus virtudes y defectos- el derecho a la atención médica a las personas y, si bien existen
programas con acciones de promoción y protección de la salud (prevención primaria),
fundamentalmente están preparados para el abordaje de las enfermedades y sus
consecuencias (prevención secundaria y terciaria). A modo de ejemplo: es posible hacer
prevención secundaria con la toma de PAP pero si no tiene articulado donde procesar las
muestras, la logística de los resultados y qué hacer con las muestras positivas, estaremos en
69
un problema grave. Máxime si siquiera se contemplan los aspectos del como llegarían las
mujeres con resultado positivo a donde hacer el tratamiento. Ya sea en centros distantes,
etc. Las limitaciones de los programas radican en enfocarse casi siempre hacia resultados
con escasa discusión de procesos. Esto puede habilitarse con enfoque de salud colectiva y
no de salud publica convencional.
Veamos un cuadro más de la OPS donde se explaya sobre la salud como derecho humano.
Enfoque de Concibe la salud como un derecho Una filosofía
Salud y humano y subraya la necesidad de que atraviesa la
Derechos responder a los determinantes sociales y salud y los
Humanos políticos más amplios de la misma. sectores
Difiere por su mayor énfasis en las sociales
implicaciones sociales y políticas de la
Declaración de Alma Ata que en sus
principios. Defiende que si se quiere que el
contenido social y político de Alma Ata
logre mejoras en la equidad en salud éste
debe orientarse más hacia el desarrollo de
políticas “inclusivas, dinámicas,
transparentes y apoyadas por
compromisos legislativos y financieros”
que a estar detrás de aspectos específicos
de la enfermedad.
“La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas: Orientación Estratégica
y Programática para la Organización Panamericana de la Salud”. CD46/13 (Esp.) - 24
agosto 2005.
d- La Salud Colectiva:
Queda definir el modelo más abarcativo y equitativo. La Salud Colectiva que promueve un
sistema único de salud que contempla la universalidad (para todos/as), la integralidad (que
cubra todo), la interculturalidad (que todos/as lo acepten y sean aceptados/as), la equidad
(que cada cual reciba lo que necesita) y de carácter público (y por ende gratuito); con
participación social e intersectorialidad (que contribuyan todos/as).
El siguiente cuadro es una síntesis de los modelos descriptos y fue presentado en uno de los
Congresos Nacionales de Medicina General de Argentina en 2011. Se refiere al rol del
médico general en un sistema progresivo y progresista de los sistemas de salud
70
MEDICINA
MEDICINA GENERAL SALUD
ASISTEN- COLECTIVA
CIAL
MED SOCIAL Participación
MBE SALUD
Social.
COMUNI-
Datos y Intersecto-
TARIA
pruebas a rialidad.
APS
favor de su Determina- Sistema
uso ciones Sociales Único de
(método PRIMER EPIDEMIOLO SALUD de la Salud: Salud:
científico) NIVEL GIA PÚBLICA económicas, universali-
Estructura Cuidado sociales,
dad,
Primordial políticas,
Proceso y Vigilancia y Organiza- ambientales. integralidad,
Resultado de la Salud Control de ción de intercultura-
Centrado en todo el Enfermedades Servicios. MULTICAU- lidad,
en el ciclo vital Prevalentes Planifica- SALIDAD equidad,
Individuo del y carácter
Transmisibles ción de PLP
individuo. público.
y Crónicas no Programas.
Integra a la INTERDIS-
familia y a la
Transmisibles. - FESP
CIPLINA
comunidad. Aceptando la conflictividad,
la reducción de asimetrías y
descentralizando el poder.
DERECHO A LA ATENCIÓN MÉDICA DERECHO A LA SALUD

Passarini, Rafael. “La medicina social en la práctica de la medicina
general urbana y rural; la gran ausente”. Ponencia Mesa Central XXVI
Congreso Argentino de Medicina General, Federación Argentina de
Medicina General (FAMG). Mar del Plata - octubre 2011.
La Epidemiología Crítica.
Por su parte Jaime Breilh, propulsor de la Medicina Social en Latinoamérica y creador de la

Epidemiología Crítica, avanza aún más allá.
La epidemiología crítica, desde fines de los 70s, no construye la noción de “determinantes

sociales de la salud” sino que trabaja en el proceso histórico dialéctico de la determinación
social de la salud, como proceso complejo y multidimensional de generación y
reproducción de condiciones de salud y de vida, cuyo desarrollo se genera en medio del
gran movimiento entre la sociedad y la naturaleza, sometido a las relaciones productivas y
sociales de un sistema de acumulación, poder y cultura. Un metabolismo entre la sociedad y
la naturaleza, entre lo biológico y lo social, que se mueve por la oposición dialéctica, en
espacios sociales históricamente determinados, entre las tendencias saludables/protectoras y
las tendencias malsanas/destructivas de esos procesos, algunos de los cuales corresponden
al orden general, otros al orden particular y otros al orden singular de la reproducción
social, como se verá más adelante. De manera que la salud es un proceso sujeto a
determinación social por todo lo que venimos diciendo, pero lo es además porque aun los
fenómenos físicos y psíquicos que operan en el fenotipo de las personas, así como en su
genoma, guardan una profunda relación con los fenómenos del orden social y socio natural
dialéctico de la determinación social de la salud, como proceso complejo y
multidimensional de generación y reproducción de condiciones de salud y de vida, cuyo
71
desarrollo se genera en medio del gran movimiento entre la sociedad y la naturaleza,

sometido a las relaciones productivas y sociales de un sistema de acumulación, poder y
cultura.
En esa línea de pensamiento la epidemiología crítica establece tres dimensiones de la

determinación de la salud, cada una de las cuales, dicho sea de paso, es un terreno que
reclama obligaciones y justiciabilidad:
a) Dimensión general: con los procesos económicos-estructurales, políticos y culturales que

configuran las lógicas y racionalidades que, expresando un modelo civilizatorio, organizan
la vida en una sociedad. Aquí son determinantes el sistema de acumulación económica, los
grandes patrones culturales y epistémicos; y el sistema de relaciones de poder y
organización política. Estos procesos generales determinan además la composición social
de una sociedad, con su configuración de clases, sus pueblos y formaciones etnonacionales,
y sus relaciones de género, todas las cuales operan para definir las relaciones y grados de
inequidad y las desigualdades resultantes frente al derecho.
b) Dimensión particular: que corresponde a los modos de vivir característicos de los grupos
socioeconómicos (i.e clases sociales cruzadas por relaciones de género y etnicidad) y que
implican cinco dimensiones donde se reproducen condiciones de buen vivir o de un vivir
malsano..
c) Dimensión singular: que abarca el estilo de vida individual y los procesos físicos y
psicológicos de las personas, donde se expresan los impactos finales de la determinación.
En el esquema, facilitado por el mismo Breilh, en la parte superior se observa que la acción
colectiva sobre los procesos sociales (promoción y prevención colectiva), las acciones de
prevenir, proteger, promover, y reparar la vida van de más a menos, quedando enmarcadas
en una eficacia y ética social, abarcando las dimensiones general y particular. Por el
contrario en la acción asistencial sobre las personas y familia el énfasis se coloca en curar,
prevenir, promover personas y su cotidianeidad, respondiendo a una eficacia y ética clínica,
en la dimensión particular (individual). De más está decir que el impacto colectivo es
mayor a mayor esfuerzo en acciones sobre las dimensiones general y particular.
.
72
Figura N° 19 Epidemiología Crítica

(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida )
[+ ] EFICACIA Y
ETICA SOCIAL
[-]
ACCION COLECTIVA SOBRE PROCESOS SOCIALES
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN COLECTIVA
[G] DETERMINACIÓN [P] DETERMINACIÓN [T] PROCESOS

ESTRUCTURAL MEDIACIONES TERMINALES
(Dim. General) (Dim. Par cular) (Dim. Iocal / individual)
ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS Y

FAMILIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN INDIVIDUAL
[- ] EFICACIA Y
ETICA CLÍNICA
[+]
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clínica integral y terapias integrativas
Breilh, Jaime. “Una perspectiva emancipadora de la investigación e incidencia basada en la
determinación social de la salud.” In La determinación social de la salud. Vol. 1. México: Universidad
Autónoma Metropolitana, 2011.
La FAMG adhiere a la epidemiología denominada “critica”. Esto en razón de la

necesidad de contemplar las determinaciones sociales de las enfermedades, como también
analizar los procesos más allá de las variables biológicas como únicas posibles. Este
análisis enriquece los insumos a la hora de gestionar políticas públicas ante determinadas
situaciones. Y hasta en el propio proceso de elaboración de un diagnóstico de enfermedad
A saber: ¿de qué sirve descacharrar en una zona endémica de dengue si no se pone
siquiera en cuestión el modelo productivo económico que requiere de pesticidas
universales para mejorar el rendimiento?
La Salud Comunitaria.
La salud comunitaria excede a la Salud Pública, y tiene como meta la prevén-

ción, promoción y educación en torno a la salud de la población. Como los programas y
proyectos que se implementan son diseñados a partir de los problemas detectados -
utilizando la planificación local participativa (PLP)- entre los técnicos de los equipos de
salud y la propia comunidad, éstos buscarán dar respuesta concreta a la realidad de cada
barrio o poblado. De esta forma la comunidad se apodera y empodera de sus propios
problemas, propone, exige y coordina las soluciones posibles para los mismos.
A diferencia de las políticas de Salud Pública, en que las campañas son diseñadas
principalmente por las autoridades sanitarias, las experiencias de salud comunitaria
implican que la población participe en forma activa a través de su propia organización. De
esta forma se implementarán acciones para promoción de la salud, física, mental y social; la
73
prevención de enfermedades derivadas de riesgos debidamente identificados; y actividades

educativas encaminadas a contribuir a la solución de los problemas identificados, en
especial para los grupos más vulnerables.
Desde los equipos de salud la interdisciplina juega un rol preponderante para que cada
saber contribuya a construir en conjunto el aporte profesional; desde las instituciones la
intersectorialidad es fundamental para que la convocatoria sea amplia y general; y desde la
propia comunidad la conformación de redes constituyen el reaseguro para el
potenciamiento de las acciones y el sostenimiento de las mismas en el tiempo. Es
importante, entonces, que la capacitación de los integrantes de los equipos de salud,
incorpore conocimientos que les permita acompañar los procesos comunitarios del lugar
donde les toca prestar servicios. De esta forma se alcanzará la máxima expresión de la
estrategia de la Atención Primaria de la Salud ya que ésta “…exige y fomenta en grado
máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la
planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de
salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros
recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad
de las comunidades para participar;” (Declaración de Alma Ata- 1978)
Bibliografía:
Breilh, Jaime. 2010. “Hacia una Concepción Emancipadora del Derecho y la Salud.” Informe
de Derechos Humanos en Ecuador -2009, 263–284. Universidad Andina Simón Bolívar - Abya
Yala.
Morin, Edgard: “Introducción al pensamiento complejo”
Gastón Wagner de Sousa Campos (1996-1997) “La clínica del sujeto: Por una clínica
reformulada y ampliada
Dr. Agustín Vicedo Tomey: “Abraham Flexner, pionero de la educación médica”.

Rev Cubana Educ Med Super 2002;16(2):156-63
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ASIGNATURA REDES Y SISTEMAS DE SALUD

APUNTES DE LA CATEDRA
Autores: Rafael Passarini y Colaboradores
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

GESTIÓN DE UN ÁREA PROGRAMÁTICA
(Adaptado de Gral. Pico La Pampa)
1. LA ORGANIZACIÓN
Una organización es un grupo social compuesto por personas, tareas y

administración que forman una estructura sistemática de relaciones de
interacción, tendientes a producir bienes o servicios para satisfacer las
necesidades de una comunidad dentro de un entorno y así poder lograr el
propósito distintivo que es su misión.
Es un sistema de actividades conscientemente coordinadas formado por dos o

más personas; la cooperación entre ellas es esencial para la existencia de la
organización.
Una organización sólo existe cuando hay personas capaces de comunicarse y

que están dispuestas a actuar conjuntamente para obtener un objetivo común.
Es un conjunto de cargos con reglas y normas de comportamiento que han de
respetar todos sus miembros, y así generar el medio que permite la acción de
una institución. La organización es el acto de disponer y coordinar los recursos
disponibles (materiales, humanos y financieros). Funciona mediante normas y
bases de datos que han sido dispuestas para estos propósitos.
2. ÁREA PROGRAMÁTICA
El Área Programática se encarga de coordinar los efectores y servicios del primer

nivel de atención o de promoción y protección de la salud. Reservamos el término
Área Programa al área geodemográfica de responsabilidad de cada efector,
siendo un concepto operativo en la gestión de la Salud Pública.
La conducción del efector de salud tiene a su cargo el cumplimiento en su área

local de las políticas de salud (municipales, provinciales, nacionales).
Las políticas de salud pública, deben garantizar el cuidado de la salud de la

población.
Por ello todos los programas establecidos desde la conducción central, deben
tener autonomía operativa en cada Área Programa. Aún más, debe ser la
responsable del cuidado de la salud de ese ecosistema local que es el Área
Programa, ya que la salud de las personas está relacionada con todos sus
componentes: suelo, agua, flora, fauna, aire.
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2.1 MISIÓN
Afianzar en el Sistema de Salud la Estrategia de Atención Primaria de la Salud

(APS), promoviéndola como marco referencial desde la perspectiva de la Salud
como un Derecho Social.
2.2 VISIÓN
Constituirse en referente de un espacio de Salud en la comunidad en la que se

desarrolla la tarea, empoderando a los usuarios en una relación horizontal.
2.3 OBJETIVO GENERAL
El Área Programática tiene como objetivo general realizar una atención integral
de las personas continua y longitudinal de la población a cargo.
El trabajo desde el área implica versatilidad, plasticidad y multifunciones. Se

debe promover la realización periódica de Análisis de Salud Participativos. Es
necesario implementar acciones concretas focalizando en las necesidades de
las personas.
Resulta imprescindible llevar a cabo acciones de educación para la salud en

cualquier ámbito donde sea pertinente.
2.4 EQUIPO DE SALUD
La constitución de un equipo de salud no se logra mediante la mera

yuxtaposición física de sus integrantes y actividades; es necesario que asuman
objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que
posibiliten un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la
división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo
a la capacitación técnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar
de basarse en una línea jerárquica vertical.
El trabajo en equipo es un proceso dinámico, abierto y participativo en la

construcción técnica, política y social del cambio del trabajo en salud para la
aplicación de un nuevo modelo de atención. El trabajo interdisciplinario y la
participación comunitaria facilitan la definición, desarrollo y evaluación de
competencias de atención integral de salud a nivel local, produciendo una
renovación e integración de capacidades clínicas y de salud pública en los
equipos de salud.
Las características del trabajo en equipo incluyen la autonomía relativa de cada

profesional (asegurada por la legitimidad del conjunto de competencias que
caracteriza a cada uno); la interdependencia entre los distintos profesionales
en la ejecución de las acciones; la interdisciplina; la horizontalidad; la
flexibilidad; la creatividad; la interacción comunicativa.
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Diferentes Equipos, distintas tareas
Equipo Territorial: son los que desarrollan sus funciones asegurando un trato
de cercanía con el usuario/a y la familia, aplicando el código ético de cada
disciplina, con la comunicación adecuada y pertinente de la información, y
orientación precisa acerca de la oportunidad, uso y acceso del Sistema de Salud.
Las tareas de todos los integrantes del primer nivel de atención se distribuyen en
tres grandes bloques: Planificación, Ejecución y Evaluación de las actividades
del Centro de Salud.
Equipo de Coordinación: es el que se encarga de la gestión y el buen

desenvolvimiento de las actividades, así como de las tareas administrativas. Es
un equipo que coordina y organiza los procesos de acompañamiento en las
distintas actividades de los centros de salud, así como la puesta en marcha de
programas y proyectos en el área programática en su conjunto.
2.5 RESPONSABILIDADES DEL ÁREA PROGRAMÁTICA
Composición de los equipos de gestión del área programática en General Pico,

La Pampa:
Equipo de Gestión (EG): conformado por Dirección del Área, Jefaturas de
Centros de Salud, responsables de centros de salud con reuniones periódicas
de trabajo.
Equipo de Gestión Ampliado (EGA): se agregan supervisión de enfermería,
odontología, área de mantenimiento, área administrativa, Equipo Técnico
(ETAP), Área de Gestión Interinstitucional (AdeGI), responsable del Centro de
Distribución de Medicamentos, con plenarios al menos cada dos meses con el
EG o por convocatoria de sectores específicos según necesidad o planificación.
De las reuniones y plenarios es fundamental la confección de actas que permitan
dar cuenta de los consensos, acciones y planificaciones.
Responsabilidades del área programática
- Supervisar el desarrollo de la implementación de programas nacionales,

provinciales, locales. Determinación de indicadores semestrales y anuales.
- Mantener la vigilancia epidemiológica sobre los problemas de salud priorizados
o con alerta oficial.
- Interactuar con los servicios del Establecimiento Asistencial de referencia a los
fines de coordinar los niveles de resolución. trabajando en forma conjunta
normas o guías de procedimiento, referencia-contrarreferencia, y la adecuada
accesibilidad de los usuarios/as.
- Analizar las estadísticas por centro de salud de actividades asistenciales y no
asistenciales al final de cada semestre.
- Evaluar conjuntamente con cada responsable de Centro de Salud el rendimiento
del personal a cargo, profesional y no profesional.
- Sostener la actualización del Registro de Actividades Comunitarias (RAC).
- Supervisar el cumplimiento de las normas de higiene y de bioseguridad por cada
efector.
- Mantener contacto fluido con las áreas de Inmunizaciones y el Depósito de
Medicamentos con informes trimestrales.
- Relevamiento de las necesidades de los efectores: edilicias, de mantenimiento,
equipamiento, tecnología informática, insumos médicos e insumos generales.
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- Sostener intercambios de gestión con las áreas dependientes de otras

dependencias: enfermería, odontología, áreas de administración, áreas de
servicios generales, con el fin de acordar procedimientos eficientes.
- Supervisar y prestar apoyo a las actividades administrativas relacionadas con el
cumplimiento de normativas del nivel central: prestaciones a obras sociales,
programas, vigilancia epidemiológica, envío de información, etc.
- Promover que los CS mantengan contacto e intercambio con las organizaciones
de su área programa (reuniones intersectoriales u otras), incluyendo encuentros
con usuarios o representantes de la comunidad.
- Participar de los Comités del municipio en las áreas de incumbencia mutua.
- Coordinar el Área de Gestión Interinstitucional (AdeGI) y articular con áreas de
educación, justicia, áreas municipales, defensa civil en temáticas de interés
común.
- Coordinar el Equipo Técnico a los fines de planificar y diseñar actividades
comunitarias destinadas al cuidado de la salud; articular acciones
interinstitucionales destinadas a integrar los CS a la comunidad que pertenecen;
generar instancias de capacitación y reflexión sobre la APS y sus alcances, tanto
para el personal del Área Programática como para el resto de las instituciones
involucradas en el concepto amplio de salud.
- Facilitar la capacitación en servicio de estudiantes de distintos niveles de
educación en las áreas de interés compartido.
- Coordinar equipos y servicios ante emergencias o catástrofes, crisis sanitaria,
situaciones de control y/o bloqueo de enfermedades, etc.
- Promover reuniones de equipo de salud de cada efector en forma mensual y
participar de ellas cuando se solicite.
- Estimular tareas de investigación y docencia en los servicios a cargo con
especial orientación a la APS.
- Facilitar instancias de capacitación de personal profesional y no profesional
dentro y fuera del servicio.
- Supervisar el cumplimiento de la carga horaria y asistencia de los agentes a
través de los responsables de los CS.
- Establecer medidas de cuidado sobre la salud laboral de los agentes a su cargo.
- Estar informado sobre reclamos o sugerencias de los usuarios respecto de los
servicios a cargo.
- Generar espacios para la resolución de conflictos entre agentes de los servicios
o usuarios de los mismos.
- Sugerir a los niveles superiores propuestas superadoras previamente acordadas
con el Equipo de Gestión.
- Sostener a lo largo del tiempo las actividades que contribuyen a la visibilización
de los procesos del cuidado de la salud. A modo de ejemplo: Feria de la Salud,
jornada anual de cierre de intersectoriales, jornadas de sensibilización sobre
problemáticas comunes (violencia institucional, ausentismo escolar, medio
ambiente, etc.).
-
3. GESTIÓN DE CENTROS DE SALUD
En los sistemas de salud de la mayor parte de los países el primer nivel de

atención está representado por los Centros de Salud, servicios cuya creación se
remonta a las primeras décadas del siglo XX. Estos servicios responden a muy
diversas formas de organización y funcionamiento, según los países e incluso en
diversos contextos dentro del mismo país, teniendo siempre como denominador
común su forma de atención exclusivamente ambulatoria.
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Los Centros de Atención Primaria están situados tanto en áreas urbanas como
áreas rurales, brindan actividades de promoción y prevención con enfoque de
riesgo, resuelven la mayor parte de las necesidades de salud de la población a
su cargo y refieren a los niveles más complejos del sistema los casos que
superan su capacidad resolutiva en las áreas de diagnóstico y tratamiento.
Así definido el primer nivel de atención y su importancia en la organización del

sistema de servicios, es fácil inferir la necesidad de asegurar su adecuada
capacidad resolutiva para garantizar la equidad del sistema y una racionalización
de los costos. Es sabido que un buen desempeño de los Centros de Salud puede
disminuir significativamente la afluencia hacia el hospital, tanto en la consulta
ambulatoria como en la internación, lo que tendrá una repercusión significativa
en la organización del sistema y en los costos, ya que la atención en internación
es siempre más cara que la ambulatoria.
De las consideraciones anteriores resulta evidente la necesidad de asegurar la

calidad de la atención brindada por estos establecimientos, entendiendo por
calidad “la capacidad de los servicios de dar respuestas aptas, adecuadas y en
correspondencia con las expectativas, las necesidades y las demandas de la
gente”.1
Los datos de estructura incluyen la información relativa a la disponibilidad y

organización de los recursos humanos, materiales y financieros. Una estructura
correcta es una condición necesaria pero no suficiente para conseguir la calidad.
Los datos de proceso se refieren a aquellos correspondientes a actividades

preventivas, de diagnóstico y/o tratamiento brindados a la población. La
evaluación de la calidad a través de la información generada en el proceso de
atención atiende al supuesto de que un correcto proceso asistencial dará como
resultado una mejora del nivel de salud del paciente o usuario. Si bien no evalúan
datos de resultados son las informaciones más útiles para implementar medidas
correctoras.
Los datos de resultados se refieren al producto de la atención, es decir las

variaciones en el nivel de salud y satisfacción del usuario por la atención recibida
y de los prestadores, por la asistencia brindada.
A esta situación se agregan, en el caso de la Atención Primaria en su acepción

de primer nivel de atención, las siguientes circunstancias: a) los cambios en el
nivel de salud que logra el primer nivel de atención están fuertemente
influenciados por la interacción de diversos factores como los derivados del
ambiente físico y sociocultural y los estilos de vida y no sólo por el sistema de
salud; b) en muchos casos los resultados en términos de nivel de salud son
producto de la acción complementaria de los diferentes niveles de atención del
sistema y no solamente del primer nivel de atención, que en este contexto se
denomina Atención Primaria.
1
Donabedian A. (1986) La investigación sobre la calidad de la Atención Médica. Salud Pública Mex; 28:
324-327.
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Es necesario contar con normas para el cumplimiento de las actividades de

atención, de disponibilidad y organización de los recursos; ya que para evaluar
se deben comparar las mismas con los hallazgos encontrados en esa
evaluación.
Para evaluar hay dos tipos de criterios, los explícitos y los implícitos. Los
explícitos son aquellos que están escritos y son resultado de un consenso,
especificando claramente las conductas a seguir en cada caso. Los criterios
implícitos son aquellos que expresan “lo que debería hacerse” y a pesar de que
los profesionales, basados en la experiencia pueden utilizarlos, no son producto
de un consenso.
Es de destacar que los servicios de este nivel ofrecen variaciones en cuanto a

su forma de organización y funcionamiento lo que determina diferentes
capacidades resolutivas y por ende, diferentes roles dentro del sistema de
servicios.
La Red se conforma con efectores muy disímiles pero con los mismos objetivos
asistenciales y del cuidado de la salud. Por lo general sus recursos son limitados
y cualquier cambio a favor o en contra en su número se ve reflejado en los
resultados de forma notoria. Por ejemplo, la licencia de un profesional incide
negativamente en las estadísticas de ese mes.
Se entiende por comunidad tanto a la ciudadanía en general, como a los distintos

sectores, instituciones y organizaciones de la sociedad civil, teniendo por
fundamental objetivo el mejorar los niveles de salud de la población.
3.1 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN UN CENTRO DE SALUD
Se ha definido clásicamente la continuidad de la asistencia como la atención

personalizada a través del tiempo ofrecida por un profesional de la salud, con
independencia del proceso patológico por el que consulte el paciente. Bárbara
Starfield introduce el concepto de longitudinalidad, que existiría justamente
cuando hay una situación contractual explícita o implícita por la que el paciente
reconoce a un profesional, o grupo de profesionales, como su prestador regular
de servicios de salud. Los breves contactos repetidos que establece el médico/a
a lo largo de los años contribuyen a que el profesional acumule información sobre
la persona y su entorno. Así como que incremente paulatinamente su
responsabilidad sobre el paciente. Esto facilita que se establezca una relación
de confianza y de responsabilidad mutua.
Si realizamos un estudio sobre Calidad de la Atención en el Primer Nivel (mal

llamada APS) en un Centro de Salud se plantea el siguiente esquema.
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PERSONAL
INSTALACIÓN Y EQUIPOS
GAMA DE SERVICIOS
ORGANIZACIÓN
ESTRUCTURA CONTINUIDAD
ACCESIBILIDAD
FINANCIACIÓN
DETERMINACIÓN DE POBLACIÓN
ACEPTABLE
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
DIAGNÓSTICO
ATENCION CONTROL
PROPOR-
PROCESO CIONADA MEDIO AMBIENTE
FISICO Y SOCIAL
UTILIZACIÓN
ACEPTACIÓN
ATENCION COMPRENSIÓN
RECIBIDA PARTICIPACIÓN
LONGEVIDAD
ACTIVIDAD
RESULTADO
BIENESTAR
SATISFACCIÓN DE LAS ESPECTATIVA
BARBARA STARFIELD 1973
3.2 ACTIVIDADES DE LOS CENTROS DE SALUD
- Análisis de situación de salud (ASIS).

- Estudio de la demanda espontánea (planteada como necesidad sentida de la
población por inaccesibilidad al sistema de salud), y la demanda oculta o
insatisfecha (planteada como necesidad sentida del sistema de salud).
- Mejoras en la accesibilidad de la población a su cargo en todas sus formas.
- Actividades de promoción y prevención y atención de primer nivel: enfermería,
médica, odontológica, nutricional, salud mental, psicopedagogía, actividades
físicas, etc.
- Mantener actualizado el Registro de Actividades Comunitarias (RAC)
- Administración de los recursos a su cargo: humanos, materiales y fondos
especiales (programa Sumar).
- Adaptación y cumplimiento de Programas de Salud (nacionales, provinciales,
locales).
- Control de niño/a sano.
- Crecimiento y desarrollo.
- Vacunación.
- Salud de mujer en edad fértil.
- Control de embarazo.
- Promoción de lactancia materna.
- Salud de adolescentes y adultos/as.
- Salud de las personas mayores.
- Salud mental.
- Patologías crónicas: DBT, HTA, EPOC.
- Alerta sobre enfermedades en Vigilancia Epidemiológica.
- Búsqueda temprana de Ca. de mama, cérvix, colon.
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- Soporte social de grupos vulnerables con Trabajo Social y promotores/agentes

sanitarios.
- Talleres y jornadas de Educación para la Salud.
- Participación de reuniones Intersectoriales.
- Actividades relacionadas a fechas conmemorativas.
- Propuesta e implementación de actividades propias de cada centro de salud.
4. RESOLUCION DE PROBLEMAS DE SALUD
- Alta Complejidad Médica
- Alta Complejidad Social
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Siempre es más comprendida la alta complejidad médica que la alta complejidad

social y el concepto de Equipo se relaciona fácilmente con quirófanos o
tecnología médica. Es probable que si falta alguien en un equipo quirúrgico se
suspenda la operación. Sin embargo, cuando se trata de casos sociales no
alcanza a visualizarse que la falta de una disciplina, implica que la intervención
no pueda realizarse con eficacia, dependiendo los resultados de la buena
voluntad de quienes interactúan (con gran esfuerzo y desgaste) o de factores
externos como la existencia de Redes Comunitarias y, pocas veces, Redes
Intersectoriales.
Esto se agrava con la complejidad del sistema de salud argentino y sus

subsistemas.
La segmentación es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades

de financiamiento, afiliación y provisión de servicios de salud, cada uno de ellos
“especializado” en diferentes segmentos de la población de acuerdo con su
inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago y posición social. Este tipo
de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso a
la atención de salud entre los diferentes grupos de población. Si a esto le
sumamos que coexisten una o varias entidades públicas: municipales,
provinciales y nacionales (dependiendo del grado de descentralización o
desconcentración2); de la seguridad social (representada por una o varias
entidades); y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de
servicios (prepagas, aseguradoras), no es difícil imaginar que en cada subsector
existe una gran heterogeneidad de servicios de salud de acuerdo con el
financiamiento y la racionalidad en el manejo de los recursos. Hospitales,
sanatorios u obras sociales de alto, mediano o bajo nivel de “bonanza” para el
logro de sus objetivos, ya sea en infraestructura, equipamiento o recursos
humanos.3
La fragmentación del sistema de provisión de servicios de salud es la

coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la
red sanitaria asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que
operan en forma desintegrada no permite la adecuada normalización de los
contenidos, la calidad y el costo de la atención; y conduce a la formación de
redes de provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada,
coherente o sinérgica, sino que tienden a ignorarse o competir entre sí. Esto
genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación
ineficiente de los recursos en el sistema como un todo. 4
Es evidente que ambos términos (segmentación y fragmentación) se refieren a

los servicios de salud y que cuando hablamos de falta de coordinación en la red
2
Descentralización: Se transfieren competencias que originalmente corresponden al Estado y que son
ejercidas por la administración central, mediante una ley. Descentralizar significa atribuir funciones
específicas a órganos del gobierno regional y local, que gozan de autonomía política en la gestión de sus
intereses (por ej., salud y educación). Desconcentración: Se produce un acto de delegación de autoridad
y responsabilidad. Puede operar a nivel de cualquier nivel organizacional de las instituciones que
conforman el Sector Salud.
3
Adaptado de Modelos Médicos, Passarini, Montenegro – Apuntes de la Cátedra
4
Adaptado de Modelos Médicos, Passarini, Montenegro – Apuntes de la Cátedra
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de servicios, hablamos especialmente del subsector público. Es en el subsector

público donde se observan más asimetrías, no sólo en las características de los
efectores (infraestructura, equipamiento o recursos humanos) sino también entre
los niveles de atención. Esto se ve claramente con la visión hospitalocéntrica, la
que muchas veces deja sin recursos a los efectores del primer nivel de atención
ya que suele equipararse “complejidad” con nivel tecnológico elevado. Es decir,
el centro de mayor complejidad es aquel que dispone del mayor nivel de
tecnologías posibles y al que se destina mayor financiamiento. Al dejar de lado
el concepto de complejidad social, los centros de salud y los hospitales pequeños
(suburbanos o rurales), no reciben el financiamiento e interés que les permita
llevar adelante acciones para el cuidado de la salud y para la intervención ante
casos sociales complejos, con los recursos necesarios para ello.
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IX JORNADAS NACIONALES DE SALUD MENTAL

I JORNADAS PROVINCIALES DE PSICOLOGÍA
SALUD MENTAL Y MUNDIALIZACIÓN:
ESTRATEGIAS POSIBLES EN LA ARGENTINA DE HOY
7 y 8 de octubre 2005 · Posadas · Misiones · Argentina
INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL
Alicia Stolkiner
Parece indicado respetar las certeras preguntas que formularon los organizadores
de estas jornadas al plantear los ejes temáticos: de qué hablamos cuando
hablamos de interdisciplina, cuales son los espacios posibles de articulación
interdisciplinaria y la disyuntiva entre interdisciplina o interpráctica profesional.
Trataré de referirme no sólo a los fundamentos teóricos sino a la experiencia de

trabajar en investigación interdisciplinaria y compartir la actividad de equipos
profesionales de salud o salud mental. También intentaré en esta exposición
volver sobre algunos textos en los que, en distintos momentos, he tratado de
reflexionar sobre interdisciplina y sobre salud mental. El objetivo es contextuar e
historizar la relación entre el campo de la salud mental en Argentina y el abordaje
interdisciplinario, para reflexionar sobre las posibilidades y obstáculos actuales.
Esbozo de contextuación de la práctica interdisciplinaria
“Es necesario “ecologizar” las disciplinas: comprender el

contexto de su producción”.
Edgar Morin (2005)
En un trabajo de los ochenta planteaba:… “la interdisciplina nace, para ser

exactos, de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan
actualmente. De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan
como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas
sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos conceptuales
diversos” (Stolkiner, A. 1987, Pág. 313). Indicaba en ese trabajo la existencia de
un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia poseedora de
un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas
sociales alrededor de situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que
hablamos cuando hablamos de interdisciplina. En su base está la transformación
de las formas de representar el pensamiento científico y su relación con las
prácticas que sólo puede comprenderse en el contexto de las transformaciones y
las crisis de un largo período. En ese mismo contexto se produjeron
simultáneamente cambios en las formas de representarse la salud y la
enfermedad, lo “mental” y el bordaje de sus patologías.
1
88
En la década del 80 ya había devenido evidente que la comprensión y la

respuesta a los problemas de padecimiento subjetivo no eran abordables desde
un campo disciplinario específico, y que tanto los diseños de investigación como
los programas de acción debían ser permeables a la caída del paradigma
hegemónico positivista y a la crisis de las explicaciones mono y multicausales.
También estaba en cuestión la revisión y debate sobre el concepto de
“objetividad” del conocimiento científico.
Para esa época, definía la salud mental como un campo de prácticas sociales y
señalaba la necesidad de comprender la historicidad de la configuración del
mismo, que no era reducible al de la psiquiatría y su nacimiento político, analizado
por Foucault (Stolkiner A., 1988). También decía que la existencia de este campo
tenía un núcleo duro que lo justificaba: el fenómeno de las instituciones asilares
manicomiales y la objetivación desubjetivante del paciente.
La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/ atención, debate

profundizado por la medicina social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de
diferenciar enfermedades “mentales” de biológicas” y la indeclinable necesidad de
incorporar la dimensión social en su análisis. A partir de ello, era posible afirmar
que el éxito del campo de la salud mental sería, paradójicamente, su extinción
para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por esa causa he
afirmado, en más de una oportunidad, que la función del psicólogo en las
prácticas en salud no es ocuparse de los problemas o patologías “mentales”, sino
de la dimensión subjetiva del proceso de salud- enfermedad-atención.
Debo recordar que, pese a no ser novedosa, la propuesta de la interdisciplina

encontraba resistencias notables en los profesionales de nuestro campo. Valga el
ejemplo de las vicisitudes que tuvo la de las Residencias Interdisciplinarias en
Salud Mental (RISAM) de la Dirección Nacional de Salud mental. Todo debate —
como todo constructo teórico-- debe ser comprendido en su contexto. La historia
de la salud mental en el país tenía antecedentes de acciones interprofesionales y
marcos teóricos comunes desde la década del 60 (Carpintero E. y Vainer A.,
2004). Esto se había plasmado incluso en instituciones, como el Movimiento de
las Trabajadores de Salud Mental que incluía todas las profesiones del campo, en
la primera mitad de los setenta, y los psicoanalistas habían ocupado un lugar en
esa apertura. Posteriormente, buena parte de los actores de este proceso habían
sido silenciados por la dictadura y los servicios de salud mental habían
sobrevivido en particular aislamiento. Al retornar la democracia quedaba todavía
por romper el efecto que el aislamiento y la invisibilidad habían tenido sobre los
actores y las teorías. En contraposición, durante el retorno a las formas
democráticas de gobierno la entrada del discurso de la Atención Primaria de la
Salud impulsaba a trabajar desde una lógica no medicalizante y a incorporar
actores no convencionales en las prácticas. Valga como ejemplo de esto las
temáticas abordadas en las Jornadas de Atención Primaria de la Salud
organizadas por la CONAMER en ese período. En las realizadas en 1989 hubo
una mesa sobre “Influencia del Positivismo en Salud” y una conferencia Central
sobre “Dialéctica de la Integración en la Investigación Interdisciplinaria” del Dr.
Rolando García. En todas las jornadas hubo también un espacio para el debate
de salud mental. Estas jornadas fueron el emergente de un momento con alta
2
89
tendencia a la participación de la sociedad civil en salud, que habría de reducirse

poco después. En estas circunstancias, se reabría el abordaje de las
problemáticas de padecimiento subjetivo desde una definición de problema
multidimensional que llevaba a estrategias no reductibles al exclusivo enfoque
terapéutico y/o psicofarmacológico individual. A principios de los 90 el libro de
Emiliano Galende “Psicoanálisis y Salud Mental” (1990) retomaba la polémica
historizando la configuración del campo y problematizando el lugar del
psicoanálisis en él.
No obstante, la crisis del 1989 y el viraje posterior en la relación entre estado-

mercado y sociedad civil produjo un quiebre en esta posibilidad.
Mientras el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto donde la tendencia

sea a la integración, la década del 90 se caracterizó básicamente por la
desagregación y fragmentación institucional. La reforma del Sistema de Salud,
consecuente con la del Estado, profundizó la fragmentación histórica del sector
salud en la Argentina y fragilizó la inclusión de sus actores.
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Como afirma Nora

Elichiry (1987, pág. 337) : ..” una cooperación ocasional no es interdisciplina” , se
requiere de una actitud de “cooperación recurrente”. Si la lógica hegemónica es
de competencia individual o de competencia de mercado entre profesiones y
corporaciones, las condiciones de desarrollo del accionar interdisciplinario
encuentran obstáculos importantes, vale a modo de ejemplo el conflicto
corporativo suscitado alrededor de la Ley de Salud Mental de la Ciudad de
Buenos Aires. También lo encuentran si el trabajo sostenido en equipo se
enfrenta a condiciones de empleo inestables de sus miembros o a exigencias de
rendimiento individualmente evaluadas. Aunque resulte obvio, es necesario
recordar que el trabajo interdisciplinario es un trabajo grupal. La articulación entre
imaginario social e imaginario grupal y la dimensión institucional en que se
plantea la actividad son productoras de la misma, trabajan en ella.
Durante esa década los servicios de salud se vieron fuertemente tensionados por
el proceso de reforma. La “mercantilización” del sistema de salud (Laurell A.C.)1 y
la inclusión de la lógica y los principios de la economía neoclásica en el campo
sanitario, motorizó formas de cuantificación de la productividad de los agentes del
sistema que generalmente no se compadecían con el objetivo de la práctica y
puso en el centro de la escena la evaluación de costo efectividad , con una
definición de efectividad generalmente estrecha.
No obstante ésto, la resistencia “teórica” de los profesionales del campo de la

salud mental ante lo interdisciplinario había cedido, para ser reemplazada por una
mayor aceptación en el discurso, acompañada de una baja capacidad de
concretarlo en hechos. Simultáneamente la profundización de las brechas de
inequidad, la pauperización y el incremento del desempleo impactaban en los
servicios de salud incrementando y complejizando la demanda. La necesidad de
actuar mancomunadamente se imponía por los hechos y resultaba
particularmente evidente en el primer nivel de atención. Para esa época, en la
1
El término “mercantilización” se utiliza para designar la incorporación de la lógica y
competencia de mercado como eje constitutivo del sector salud.
3
90
investigación en terreno, escuchábamos a los profesionales del primer nivel

definirse a sí mismos como “bisagra” o como “trinchera” entre el sistema de salud
y las necesidades de la comunidad (Barcala A. y Stolkiner A.,2001), más que
como puerta de entrada. El aumento de las barreras de acceso a los servicios
tensionaba particularmente el primer nivel y deterioraba sus vínculos.
Si bien durante ese período, se careció de una política nacional de salud mental,
algunas provincias (Río Negro y San Luis, por ej.) desarrollaron propuestas
alternativas al modelo asilar que indefectiblemente requerían de enfoques
interdisciplinarios. También hubo servicios y experiencias puntuales que lograban
articulaciones exitosas. Pero el contexto general no era favorable al desarrollo de
prácticas de equipo en el área, más allá de la existencia de un discurso que las
promovía.
La crisis del 2001 fue el corolario de ese proceso y conjugó el deterioro de las
condiciones de vida de más de la mitad de la población, con una fuerte aparición
de nuevos actores y formas de participación social ante la emergencia. Todavía
no son totalmente evaluables sus efectos en las representaciones sociales, pero
muchos de los postulados que habían legitimado las reformas de los 90 se
derrumbaron. Entre ellos aquel que sostenía la necesidad de un estado mínimo y
prescindente frente a la operatoria del mercado. La modificación del escenario se
acompaña de nuevas representaciones y nuevos actores.
En ese punto estamos ahora. Las políticas en salud vigentes no implican

necesariamente un viraje radical con respecto a las anteriores en cuanto a sus
postulados básicos (Comes Y., 2005), pero incluyen una mayor direccionalidad
del estado y el retorno del discurso de la Atención Primaria de la Salud. En
relación a la salud mental se remoza el propósito de buscar formas de asistencia
y promoción en comunidad, se vuelve sobre los postulados de la atención en
equipos.
En el contexto macro de la mundialización existe, en relación a salud mental, un

tensionamiento de antagonismos. En un extremo se renueva un biologismo duro
que tiende a encontrar en lo genético y lo orgánico la raíz de todo padecimiento
subjetivo como causa fundamental, se trata de un reduccionismo extremo al
servicio de invisibilizar las determinantes subjetivas y sociales. Por esta vía la
atención se centra en la terapéutica individual y la prescripción
psicofarmacológica, valga el ejemplo de la proliferación de diagnósticos de
Síndrome de Déficit Atencional en los niños. Por otro lado desde lo teórico y
desde las prácticas cotidianas se torna insostenible pensar en una comprensión y
un abordaje unidimensional de los problemas. El primer polo del antagonismo
representa claramente actores poderosos que van desde la industria
farmacológica hasta corporaciones profesionales. El segundo probablemente se
liga a la inorgánica resistencia de lo social y se manifiesta también en algunas
propuestas de reforma de los sistemas enunciadas por organismos
internacionales, tal el caso de la OMS.
En ese punto estamos y en ese contexto cabe reflexionar sobre la interdisciplina y

la salud mental hoy. Conviene detenerse en algunos conceptos.
4
91
De qué hablamos cuando hablamos de Interdisciplina:
Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un

paradigma pos positivista. Reconocer una contraseña que agrupa a quienes
adhieren, de diversas maneras, a una epistemología que no homologa el objeto
del conocimiento al objeto real, que reconoce la historicidad y por lo tanto la
relatividad de la construcción de los saberes disciplinarios, que no supone
relaciones lineales de causalidad y que antepone la comprensión de la
complejidad a la búsqueda de las partículas aisladas. En uno de sus textos sobre
abordaje de sistemas complejos, Rolando García plantea: ..” se trata, en primera
instancia de una metodología de trabajo…,pero al mismo tiempo, un marco
conceptual que intenta fundamentar el trabajo interdisciplinario sobre bases
epistemológicas” (1986). Esto diferencia la interdisciplina del “collage
posmoderno”.
La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese

posicionamiento obliga básicamente a reconocer la incompletud de las
herramientas de cada disciplina. Legitima algo que existía previamente: las
importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad teórica en el abordaje
de los problemas y la existencia de corrientes de pensamiento subterráneas --de
época-- atravesando distintos saberes disciplinarios. La actividad interdisciplinaria,
sea de la índole que sea, se inscribe en la acción cooperativa de los sujetos,
requiere de ello. Pese a esa plataforma común hay distintas corrientes sobre la
interdisciplinareidad.
También podemos decir que hay puntos de confluencia entre el enfoque

interdisciplinario y las estrategias cualitativas de investigación. El central está en
la relación sujeto-objeto de conocimiento. Reconocer que no existe un constructo
teórico sin sujeto implica una relativización del concepto de objetividad que
incluye dentro de la producción misma de conocimientos la dimensión ética y
política de los mismos (Alvesson M y Skölldeberg, 2000).
Por último quiero reiterar un desafío mayor que se presenta particularmente en

las prácticas: cómo integrar saberes que no son disciplinarios, que no se
estructuran como conocimientos científicos. Esta es una pregunta que atraviesa la
dimensión estética y el arte (cabe recordar que la producción artística es, también,
una forma de comprensión de la realidad), la ética y los constructos de las
comunidades y los actores. Sobre esto volveré luego.
Los espacios posibles de articulación interdisciplinaria
“En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta

yuxtaposición dos tipos de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de
la configuración de equipos interdisciplinarios asistenciales. Esta yuxtaposición
es esperable dado que la diferencia es de énfasis en cuanto al producto. En el
caso de la investigación el énfasis es la producción de conocimientos. En el caso
de los equipos asistenciales el énfasis está en la acción. Nadie, no obstante,
podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las prácticas y
nadie podría suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir,
simultánemente conocimientos. Más aún, sería esperable un futuro en que esta
5
92
diferencia se diluyera a su mínima expresión” (Stolkiner A.,1999). De esta

afirmación se deduce que los espacios de la práctica interdisciplinaria en salud
mental son el ámbito académico e investigativo, y el de las diversas acciones,
programas e instituciones de salud.
En el primer punto de esta exposición me he detenido en los obstáculos que las

formas institucionales del sector salud suelen constituir para el abordaje por
problemas y en las posibilidades que abre la profundización de estrategias de
atención de Atención primaria de la Salud comprendida como reordenamiento de
los postulados del sector no como puerta de entrada. Vale dedicarle unas líneas a
la investigación.
Las instituciones universitarias tienden a organizarse disciplinariamente y

configurar un campo y un discurso. Con respecto a ello escribe Mario Testa
(1997): ..”el discurso universitario postula una doble normatividad: la que deviene
de la autoridad de quien lo emite y la que deriva del método con el cual se lo
formula. Vamos a llamar al primero `académico´ y al segundo ´científico´”..
Señala el carácter doblemente preformativo del primero :…”no sólo pretende el
acaecimiento de lo que enuncia sino que afirma la verdad de su propia
enunciación” y lo considera el sustento principal de la ideología del modelo
médico hegemónico y del status de su práctica. Con respecto al discurso científico
considera que puede definirse, dadas sus condiciones de producción, casi por
oposición al discurso académico, por su multiplicidad de voces y porque es
demostrativo, no performativo. Esta tensión es máxima en momentos en que las
instituciones universitarias también están en proceso de revisión de sus
postulados fundantes. En ellas la investigación interdisciplinaria comienza a
construir espacios a contrapelo de una tendencia académica que pugna por
fortalecer compartimentos y superespecializaciones como sostén de la pugna de
poder de sus agentes.
Nuestra experiencia en investigación interdisciplinaria nos enfrentó, más de una

vez, con la resistencia de las instancias que no saben muy bien donde colocar, en
la estructura prefigurada, este “espécimen”. Hemos experimentado que ese
espacio de cierta marginalidad o desterritorialización, este funcionar en el borde o
en interfase, tiene costos pero también amplía los márgenes de libertad del
pensamiento.
La investigación interdisciplinaria requiere de un particular esfuerzo metódico de

articulación: entre cuerpos teóricos, entre niveles de análisis y entre dimensiones
temporales. Cuando se trata, además, de Investigación en Políticas, Sistemas y
Servicios de Salud complejiza la relación teoría—práctica ( revisa el concepto
tradicional de transferencia de resultados) e incorpora actores no convencionales
al proceso de investigación (Stolkiner A., 2001).
El otro espacio de prácticas interdisciplinarias es el de equipos y programas de

salud/salud mental, la última pregunta de los organizadores de este evento.
Interdisciplina o Interpráctica Profesional
6
93
En un trabajo anterior (Stolkiner A. 1999 II) planteaba que en el caso de los

equipos llamados interdisciplinarios de los servicios y programas de salud, la
composición de los miembros se desliza desde los campos de las disciplinas a los
de las incumbencias y perfiles profesionales. Los contextos institucionales en que
se desenvuelven no son académicos y pregnan fuertemente sus prácticas. Para
contemplar problemas y requerimientos específicos preferiría diferenciar los
equipos que se insertan en Servicios Hospitalarios de aquellos que se
desenvuelven en prácticas comunitarias.
En estos últimos es cada vez más frecuente que algunos de sus miembros no
sean profesionales o no representen una disciplina científica sino otro tipo de
saber (saberes no-disciplinarios). Tal el caso de la dimensión estética y simbólica
que puede aportar un miembro que proviene del campo del arte y no de la ciencia,
o la acumulación de saberes que aporta un educador popular o un operador con
niños que están en la calle. Interesante desafío al cual me había referido
tangencialmente en el primer número.
La primera tarea de construcción inter-saberes que desafían estos equipos es,

obviamente, la formulación del programa a desarrollar y de sus objetivos. La base
de la misma es la definición del problema y de sus actores. El marco referencial
común implica, entonces, acuerdos básicos ideológicos: cual es el tipo de relación
que se intenta construir entre equipo asistencial y “beneficiarios” del mismo, por
ejemplo: Cómo se define al sujeto de estas acciones?. No es lo mismo proponer
un programa vertical que una metodología participativa de programación, no es lo
mismo definir a los sujetos de asistencia como “menores” que como “niños y
adolescentes” (por citar un ej. que hace a la diferencia entre adherir a la Ley de
Patronato o a la Convención Internacional de los Derechos del Niño/a). Los
márgenes de autonomía del equipo en sus definiciones, dependerán del marco
institucional y de los planes en los que se inscribe, además de las complicadas
tramas burocráticas en las que suelen encontrarse atrapados.
Al estar demasiado cerca de las demandas y necesidades sociales, y demasiado

lejos de los ámbitos destinados a la reflexión; la temporalidad de estos equipos
suele carecer de dispositivos específicos en los cuales conceptualizar
rigurosamente sus prácticas. Estos dispositivos son los espacios necesarios para
pasar de la sustentación pragmática o intuitiva a la explicitación de los distintos
saberes en interjuego, resulta indispensable que los constituyan e
institucionalicen. Uno de los pasos para sistematizar los conocimientos
producidos en las prácticas es Incorporar herramientas de investigación. Hay un
límite muy fino entre una investigación y las herramientas no convencionales de
evaluación de programas y servicios. Buena parte del propósito de la
Investigación en Sistemas y Servicios de Salud es realizar un enlace entre los
investigadores académicos y los actores del sector salud, fructífero para ambas
partes. (Almeida C., 2000)
En el espacio hospitalario y de atención de mayor complejidad lo esperable sería

pasar de la “interconsulta” a la integración de acciones de salud mental en los
servicios, con el objetivo de revertir la desobjetivación de las prácticas
tradicionales. Este proceso puede venir de la mano de la modificación posible de
la institución hospitalaria desde una agrupación de servicios por órgano a
7
94
patología a una red de prestaciones por cuidados progresivos que tenga como
figura central al sujeto de la atención.
Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el núcleo de las prácticas

interprofesionales es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en ellas se
conjugan otros problemas: todo grupo humano pone en juego la cuestión del
poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional son herramientas
de poder, aceptar su limitación reduce el mismo. En los equipos de salud lo
interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia
relativa de cada saber se define en relación al problema y no por el peso o
tradición de cada profesión. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no
con jefaturas asignadas según profesión. Resulta generalmente necesario para
constituirlo un “operador de interfase” un agente que comprenda horizontalmente
el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como traductor.
Querría terminar con una observación personal: pese a las condiciones

particularmente desfavorables, me sorprende encontrar equipos que, en distintos
lugares del país, desarrollan experiencias particularmente ricas e innovadoras.
Debiéramos atender a esta manifestación de potencia. Uno de los beneficios del
accionar interdisciplinario o interprofesional , cuando se logra, es que la acción
cooperativa reemplaza el derroche de energía puesto en juego en los procesos de
rivalidad y competencia entre pares, indirectamente podría favorecer el
configurarnos como actores del sector.
Bibliografía citada:
Almeida Celia: “Delimitación del campo de la Investigación en Sistemas y

Servicios de Salud: Desarrollo Histórico y Tendencias” Cuadernos Para la
Discusión No 1, Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono
Sur. Río de Janeiro.2000.
Alvesson Mats and Sköldberg Kaj: “Reflexive Methodology-New vistas for

Qualitative Research” , SAGE Publications, Great Britain. 2000
Acceso: www.sagepub.com
Barcala Alejandra, Stolkiner Alicia, y equipo de investigación UBACyT PT 48:

“Accesibilidad A Servicios De Salud De Familias Con Necesidades Básicas
Insatisfechas: Estudio De Caso” VIII Anuario de Investigaciones de la Facultad de
Psicología de la UBA, Buenos Aires, 2001.
Carpintero E. y Vainer A.: Las Huellas de la Memoria—Psicoanálisis y Salud

Mental en la Argentina de los 60 y 70. Tomo I: 1957-1969” Topía Editorial, Buenos
Aires 2004.
Comes Camila: “Políticas en Salud en la Argentina: después de la reforma

¿hemos cambiado el rumbo?” Doc. Laboris de la Investigación UBACyT P077,
Directora: Alicia Stolkiner. Buenos Aires 2005.
8
95
Elichiry Nora : “Importancia de la articulación interdisciplinaria para el desarrollo

de metodologías transdisciplinarias” del libro El Niño y la Escuela-Reflexiones
sobre lo obvio” comp. De Nora Elichiry, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires 1987.
García Rolando : “Conceptos básicos para el estudio de sistemas complejos” en

el libro Los Problemas del Conocimiento y la perspectiva ambiental del Desarrollo
comp. De E. Leff, Siglo XXI , 1986.
Galende Emiliano: “Psicoanálisis y Salud Mental- Para una Crítica de la Razón

Psiquiátrica” Ed. Piados. Buenos Aires. 1990.
Morin Edgar: “Sobre la Interdisciplinareidad” www.pensamientocomplejo.com.ar

25/3/2005
Laurell A. C.: “La Salud: de Derecho Social a Mercancía”. Del Libro: Nuevas
Tendencias y Alternativas en el Sector Salud. UAM Xochimilco - Fund F. Ebert,
Mexico 1994.
Stolkiner Alicia: “De interdisciplinas e indisciplinas” del libro El Niño y la Escuela-

Reflexiones sobre lo obvio” comp. De Nora Elichiry, Ed. Nueva Visión, Buenos
Aires 1987.
Stolkiner Alicia : “Prácticas en Salud Mental” Rev. Investigación y Educación en

enfermería” Vol. VI No 1, Marzo de 1988, Universidad de Antioquia, Medellín.
Stolkiner Alicia : “La Interdisciplina: entre la epistemología y las prácticas”. Revista

Campo Psi-Revista de Información especializada” Año 3 , No 10 , Abril de 1999,
Rosario. (acceso : www.campopsi.com)
Stolkiner Alicia : “Equipos Interprofesionales y algo más: ¿es posible hablar de

intersaberes?”. Revista Campo Psi-Revista de Información especializada” Año 3 ,
No 12 , Agosto de 1999, Rosario. (acceso : www.campopsi.com)
Stolkiner Alicia : “Research and health policies: Including the social actors in the
research”. Presentado en la 12th European Conference –School of Public Policy,
University College. Londres Mayo de 2001 (12 páginas)
Testa Mario: “Saber en Salud: La construcción del conocimiento” Lugar Editorial,

Buenos Aires, 1997.
9
96
PLAN INTEGRAL DE DESARROLLO

INFANTIL
Dentro del Marco de implementación del Plan Desarrollo Infantil se

delinea la participación del EQUIPO DE SALUD desde los Caps. y hacia la
población.
La intervención de los profesionales en el abordaje de la embarazada y los

niños hasta los 6 años, se basa en un encuadre de equidad y universalidad,
motivo que determina una normatización de las intervenciones de cada uno
de los integrantes del equipo de APS , favoreciendo el desempeño en este
nivel permitiendo una adecuada capacidad resolutiva de los problemas de
salud , una adecuada referencia y contrarreferencia a los restantes niveles y
generando un ámbito idóneo para la promoción de la salud y la participación
comunitaria
Siguiendo los lineamientos del Plan se definen las intervenciones y el

proceso de atención de la población . Se definen además estrategias para la
identificación e inclusión de la población que por diferentes circunstancias no
han logrado el acceso a la atención.
Se delinean las formas de transito dentro de los CAPS y entre estos y

el 2º y 3º nivel de atención.
MUJER EMBARAZADA
La embarazada que ingresa de manera espontánea al CAPS recibirá
los turnos otorgado por el administrativo:
1) Primer Turno: Control Obstétrico
2) Primer Turno: entrevista con Servicio Social
3) Información sobre Taller de Acompañamiento a la Mujer

Embarazada
1) Se otorgara primer turno con Obstétrica- Medico Generalista-

Ginecólogo- dentro de los próximos 15 días de la demanda.
1.1 Cuando la demora para la primera consulta de control de embarazo sea

mayor de 15 días, la paciente será derivada al servicio de enfermería para
abrir H.C. obstétrica del CLAP, donde se completará la anamnesis,
evaluación de T.A., peso, talla, evaluación nutricional y solicitara la rutina de
análisis clínicos según protocolo.
97
1.2 En el caso de identificar signos de alto riesgo, será derivada al profesional

médico, de lo contrario se solicitará rutina de embarazo. En la misma
consulta se dará turno para el control con Toco ginecología o Medicina
General según manual de procedimiento.
1.3 Se realizara la Inscripción al NACER .
2) Entrevista con S.S: se realizara durante el primer trimestre del

embarazo , si la organización de los servicios del CAPS lo permitiera se
otorgara el turno el mismo día del primer control de embarazo.
Toda intervención realizada durante el embarazo deberá registrarse en la
H.C. de la embarazada ( que incluye el CLAP.)
SEGUIMIENTO:
Ausentismo, detección de riesgo o identificación de embarazadas

sin control
El Equipo de Salud del CAPS deberá evaluar el seguimiento de la

embarazada que no hubiere concurrido al control asignado. No habiendo
indicadores de riesgo se espera hasta el próximo control y de no asistir al
mismo (ausentismo en dos turnos programados) se evaluará en equipo las
intervenciones a realizar.
En los casos de detección de riesgo se realizaran las intervenciones

según normas específicas establecidas en protocolo (médico; servicio social;
enfermería; nutrición; salud mental) , evaluándose en ateneos o reuniones de
equipo las estrategias a llevar a cabo, teniendo en cuenta la singularidad de
cada caso.
Para la identificación de embarazadas sin control podrán utilizarse

diferentes estrategias, siendo fundamental dar participación a la red
institucional formal e informal del area programática del CAPS, incluyendo a :
 Manzaneras y Comadres
 Comedores barriales
 Promotores barriales
 Integrantes de mesa territorial / Red Interinstitucional o Barrial
 ONG
 CDI
 Sociedades de Fomento
98
 Colegios y Jardines
 Centros religiosos
 Bibliotecas barriales, etc.
PUERPERA
Se realizará control del puerperio el mismo día que se realizara el
segundo control del niño (10 días). De no ser posible se otorgará turno
programado dentro de los próximos 15 días para medico ginecólogo o
generalista.
Posteriormente, se incluirá a la puérpera a los Talleres de Planificación

Familiar.
NIÑOS DE 0 a 6 AÑOS
Controles de 0 a 2 años
Se ingresaran al CAPS todo niño recién nacido, a las 48 hs. del alta de
la maternidad correspondiente.
El ingreso al PDI puede realizarse en cualquier momento desde el

nacimiento hasta los 6 años.
Los recién nacidos en el HIEMI serán referenciados al CAPS según

area programática a través de la Oficina de Referencia y Contrarreferencia
quien informara a la madre el lugar, día y horario de atención del RN .
La información de los RN referenciados se deberá transmitir

semanalmente al CAPS correspondiente (vía mail, fax, o telefónicamente).
Se entregaran datos del niño y de la madre( Apellido y nombre, DNI,

Domicilio y teléfono)
 De no realizarse el ingreso en el control del RN a las 48 hs. del

alta hospitalaria se realizara en el control de los 10 días.
El control de las 48 hs. deberá, ser realizado por el Pediatra quien abrirá H/C,
y realizara control de peso, examen clínico, control de alimentación y del
vinculo materno. Se entregara turno para el control de los 10 días, según
organización del CAPS.
 Se realizaran los controles de 10 días a 2 años según normas

establecidas actualmente por la División de Atención al Niño , sumándose
además las siguientes intervenciones tendientes a favorecer el Desarrollo
Integral del Niño:
99
 Se incluirá a la madre a los Talleres de acompañamiento a la

crianza que se harán de manera interdisciplinaria, según la programación de
cada CAPS.
 Se realizara entrevista en sede de Servicio Social en el control de

los 10 días o al momento de ingresar al PDI.
 En el control de 6 u 8 meses se otorgara turno programado de

Terapia Ocupacional para la realización de screenig de desarrollo a los 9
meses.
 En el control de 18 meses se otorgara turno programado de

Terapia Ocupacional para la realización de screenig de desarrollo a los 2
años.
Control de 3 a 5 años
 Se realizaran controles anuales a los 3, 4 y 5 años con turno

programado según la organización de cada CAPS y normativas de la División
de Atención al Niño. Sumándose además las siguientes intervenciones
tendientes a favorecer el Desarrollo Integral del Niño:
 A los 3 años se otorgara turno programado para screening de

Fonoaudiologia.
 A los 3 años Se realizara entrevista de Servicio Social.
 A los 4 años se otorgara turno programado para screening de

Psicopedagogía.
 A los 5 se otorgara turno programado para screening de Terapia

Ocupacional y Fonoaudiología.
 Se realizaran Talleres Específicos sobre temas de Desarrollo

Infantil según edad el niño.
SEGUIMIENTO:
Ausentismo, detección de riesgo o retraso y niños sin control
El Equipo de Salud del CAPS deberá evaluar el seguimiento del niño

de 0 a 6 años que no hubiere concurrido al control asignado, para realizar el
seguimiento. No habiendo indicadores de riesgo se espera hasta el próximo
control y de no asistir al mismo (ausentismo en dos turnos programados) se
evaluará en equipo las intervenciones a realizar.
100
En los casos de detección de riesgo o retraso en el desarrollo a través

de los screenig se realizaran las intervenciones según normas específicas
establecidas en protocolo (Salud Mental, pediatría, enfermería, servicio social,
nutrición), evaluándose en ateneos o reuniones de equipo las estrategias a
llevar a cabo, teniendo en cuenta la singularidad de cada caso.
Para la identificación de niños sin control podrán utilizarse diferentes

estrategias, siendo fundamental dar participación de la red institucional formal e
informal del area programática del CAPS,
 Manzaneras y Comadres
 Comedores barriales
 Promotores barriales
 Integrantes de mesa territorial / Red Interinstitucional o Barrial
 ONG
 CDI
 Sociedades de Fomento
 Colegios y Jardines
 Centros religiosos
 Bibliotecas barriales, etc.
101
102
Presentación del Módulo 1
103 141
Unidad 4
Introducción
En esta unidad, nos centraremos en la estrategia de atención primaria de la salud (APS).
Esta estra tegia, desde que fue concebida, puso en re visión muchos conceptos tradi ciona les so-
bre:
Sa lud y enfermedad,
Comportamientos persona les e insti tuciona les,
Moda lidades para de finir y organi zar un sistema de atención de la sa lud.
Asimismo, impulsó las líneas de traba jo que buscaban superar las barreras de acceso a la
atención e integrar las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermeda-
des mediante intervenciones indi vidua les y/o pobla ciona les.
Enrique ció el marco conceptual de la participación comunitaria como un elemento principal

de los programas de sa lud, y colaboró en la integra ción de los dere chos humanos en la base
éti ca que sustenta el ac ceso a la sa lud desta cando la importancia de la red de servi cios y los
ni ve les de atención para asegurar el ac ceso y la ca lidad de la atención, en donde el primer Texto del
contac to con el sistema de sa lud suponía tanto una integra ción ha cia el interior del sistema Plan Federal
asistencial como ha cia la pobla ción, va lorando su responsabi lidad y la de sus insti tuciones pa-
"La Atención Primaria
ra promover sa lud, pre venir la enfermedad y ac ceder oportunamente al sistema de atención.
de la Salud es una
estrategia que conci-
En esta unidad buscaremos integrar las ac ti vidades y temá ti cas desarrolladas en las anteriores be integralmente los
unidades con los conceptos centra les sobre A tención Primaria de la sa lud; su estudio será problemas de salud-
enfermedad-atención
desarrollado en ma yor profundidad y ex tensión a lo largo de los subsiguientes Módulos.
de las personas y del
conjunto social, a tra-
vés de la asistencia,
Los núcleos problemáticos que nos planteamos para este úl timo tramo del módulo se centra- la prevención de en-
fermedades, la pro-
rán en:
moción de la salud y
la rehabilitación.
¿Cuá les son las concepciones de APS que subya cen a las prác ti cas de los profesiona les Tiene como misión
de la sa lud? extender el sistema
sanitario a la intimi-
dad de los hogares
¿Qué nue vas perspec ti vas y campos de ac ción profesional abre el traba jo con la Estra te- permitiendo conocer
gia de A tención Primaria de la Sa lud? la realidad social y
sanitaria de la pobla-
ción, mejorando la
¿Cuá les son los obstá culos y las forta le zas para su implementa ción?
comunicación del in-
dividuo (y su familia,
sus saberes y cultu-
ra) con la medicina
científica."
Págs 22-23
104 143
Salud Social y Comunitaria
Objetivos específicos
Deseamos que el traba jo desarrollado en esta Unidad le permi ta:
Concebir la noción de A tención Primaria de la Sa lud como una estra tegia integral e in-
Regístre las en su tegrada de asistencia, promoción y pre vención en el contex to comuni tario.
cuaderno y converse
sobre el tema con el Identi fi car el impac to de la estra tegia de APS sobre los sistemas y servi cios de sa lud.
tutor y algunos com-
pañe ros del Centro Re conocer los cambios organi za ciona les de la estra tegia de APS y su influencia sobre
de Sa lud las prác ti cas de los profesiona les de la sa lud.
Identi fi car intervenciones que permi tan superar los obstá culos para su ex tensión y con-
solida ción.
Actividad Inicial
En esta úl tima Unidad le proponemos que, a modo de apertura y re cupera ción de sus
saberes (conocimientos, creencias, prác ti cas),
Exprese en pocas líneas, a partir de su experiencia, forma ción y lo transi tado a lo

largo del presente módulo, algunas respuestas o re fle xiones a los siguientes inte-
rrogantes:
¿Qué entiende usted por A tención Primaria de la Sa lud?
¿Podría identi fi car programas, ac ti vidades, insti tuciones o servi cios donde se
apli ca?
¿Ha rea li zado experiencias sobre APS? ¿Re cuerda cuá les?
Rea li ce esta actividad
antes de leer el ma te-
¿ Tiene alguna opinión va lora ti va sobre APS?
rial de la presente
unidad a efectos de
Identi fique algunas de las principa les dudas y principa les certe zas que tiene so-
dar mayor esponta-
bre el tema.
neidad a lo que usted
exprese. Sus repuestas
son impor tantes pa ra
guiar al Equipo Tuto-
rial en su actividad
forma tiva.
144 105
Unidad 4
1. Algunos antecedentes importantes

de la APS
Desde 1978, se dio sta tus priori tario y re conocimiento conceptual a la Atención Primaria de
la Salud (APS), en la Conferencia Interna cional ce lebrada en A lma-A ta 1. Así queda re conoci-
da en el campo de la Sa lud Públi ca:
“ Existe una Polí ti ca de Sa lud de finida y aceptada por casi todos los países del mundo
en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada “ Sa lud pa ra todos en el año 2000”.
En 1978, en la reunión de Alma-Ata, quedó estable cido que pa ra llevar a cabo di cha
polí ti ca era ne cesa ria una estra tegia espe cí fi ca, distinta a las uti lizadas hasta enton-
ces. Esta estra tegia se de finió como atención prima ria de la sa lud (APS), la que no se
debe confundir con el primer nivel de atención o con los servi cios bási cos de sa lud.” 2
Esta estra tegia incluye como principios bási cos:
Accesibilidad de la pobla ción a la atención de la sa lud.
Cobertura universal en función de las ne cesidades de sa lud de la pobla ción.
Organización y participación de la comunidad para asegurar el dere cho a la sa lud y

las estra tegias de cuidado.
Acción intersectorial, entre las organi za ciones de sa lud y otras agencias socia les y lí-
deres comuni tarios.
Desarrollo de tecnologías apropiadas en función de los re cursos disponibles.
1. La 1ª Conferencia Interna cio-

nal sobre A tención Primaria de la
Sa lud, se ce lebró del 6 al 12 de
septiembre en la ciudad de A lma
A ta, antigua URSS, en 1978.
2. Kroeger, A y Luna, R (comp.).

“ Aspec tos programá ti cos de la
atención primaria de sa lud a ni vel
na cional e interna cional”. Cap. I.
en Atención Prima ria de la Sa lud.
2° edi ción. OPS. Mé xi co.
1992
106 145
2. Las prácticas y las distintas

concepciones de APS
ATENCIÓN PRIMARIA: PROMOCIÓN DE SALUD Y PARTICIPACIÓN
Grodos y Bertune nos di cen que la APS propone dar una respuesta “integral” a los pro-
blemas de sa lud. Esta integralidad impli ca que se tome a cargo a la vez el ali vio del
sufrimiento cotidiano de las personas (su “demanda de atención”) y los aspec tos de
pre vención y promoción de la sa lud.
En resumen, la APS requiere ser integral porque la realidad misma de la salud y

la enfermedad es “integral” y porque su fin último es “integral”. Es de cir, se pro-
pone un mode lo de atención “que integra las ac ti vidades de medi cina cura ti va, de pre-
vención y promoción sani taria” (el mismo equipo en una zona de terminada es respon-
sable del conjunto de estas ac ti vidades, a la inversa de lo que ocurre en el enfoque
“verti cal” de los problemas de los equipos espe cia li zados).
Veámoslo grá fi camente.
PRÁCTICAS ASISTENCIALES
PRÁCTICAS PRÁCTICAS
PROMOCIONALES PREVENTIVAS
EQUIPO DE SALUD
Otros autores señalan:
“ Esta estra tegia (APS) tiene un componente muy fuer te de par ti cipa ción comuni ta-
ria en un doble sentido; por un lado, buscando más consenso y democra tiza ción
del poder y por otro, más legi tima ción del sistema de sa lud que en muchos casos
no es sufi ciente. De allí surge la ne cesidad de buscar algunos cambios instrumen-
tales que me joren la per formance de los sistemas, la legi tima ción con los ciudada-
146 107
Unidad 4
nos y nive les más ac tivos de par ti cipa ción de estos úl timos. Es indiscutible que se
incrementa la responsabi lidad individual en todo lo que podrá ser la estrategia de
promoción y prevención de la salud, ta les como los estilos de vida, cambios de
hábitos y cuidado de la salud, que tradi cionalmente la sa lud públi ca ha seña lado
como las más efec tivas pa ra me jorar la ca lidad de vida de la pobla ción.
En este sentido, las estra tegias de la atención prima ria y la par ti cipa ción comuni-
ta ria me joran la responsabi lidad individual y ac tivan muchas fuerzas comuni ta rias
en esto de producir sa lud en términos colec tivos y no sólo consumir atención médi-
ca.” 3
La Atención Primaria de la Salud debe ana li zarse desde tres perspectivas:
Como estrategia
Como nivel de asistencia
Como programa de actividades
La A tención Primaria de la Sa lud es concebida de distintas formas: como estra tegia,

como programa, como ni vel de atención. En la ampli tud y ambigüedad de su de fini-
ción, permi te entenderla y ac tuarla de distintas maneras. En cualquier caso, siempre
tiene el va lor de movi li zar la re fle xión y la ac ción en ma teria de la sa lud de las pobla-
ciones.
3. Gonzá lez García, Ginés;

“ Apertura”. En: Torres, Rubén
(org) Atención Prima ria de la Sa-
lud, Buenos A ires, Edi ciones. I
Sa lud Nº 3, Pág. 5. (2001)
108 147
Impacto
Concebida Apoyo en la sobre el Principal
Objetivo Nivel desagre-
como definición sistema
actual gación
8 Componentes:
• Recursos
humanos
• Participación
• Articulación
Intersectorial
Administrativo
Núcleo del Transformar el • Programación
Estrategia
Sistema sistema para • Tecnología
Político
Total
Nacional de lograr equidad Apropiada
Salud-Forma y eficiencia • Nuevas
Parte del social modalidades de
desarrollo organización
• Reorientación
del finan-
ciamiento
sectorial
• Cobertura total
Nivel de Atención
Administrativo
APS Puerta de Desarrollar una Sistema de

Técnico
Parcial
escalonamiento
entrada al ancha base de
con refencia y
sistema captación contrarreferencia
Actividades:
• Educación para
la salud
• Nutrición
• Agua potable y
Saneamiento
Proteger ambiental
Programa Proyecto
grupos • Maternidad e
Asistencia sociales infancia
creativo
Técnico
(Planificación
Bajo
sanitaria seleccionados
familiar)
esencial abordando sus • Atención a
problemas endemias
prioritarios • Inmunizaciones
• Atención de
enfermedades y
traumatismos
comunes
• Suministro de
medicamentos
básicos
148 109
Unidad 4
Ana li cemos cada perspec ti va.
APS como Estrategia
El logro de la me ta Sa lud para Todos en el año 2000 mediante la APS impli ca una
reorgani za ción del sistema de sa lud en su conjunto, al ubi car como foco de atención a
la propia comunidad y sus problemas.
Se apoya en tres pilares fundamentales:
Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.
Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios.
Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población.
Ello impli ca subordinar la uti li za ción sistemá ti ca y acrí ti ca de las presta ciones de ser-
vi cios más comple jas a un uso ra cional de la atención médi ca basado en las rea les ne-
cesidades de los pa cientes, priori zando en conse cuencia las presta ciones más bási cas y
con ma yor capa cidad resoluti va. Así, se debe esca lonar la atención según ni ve les as-
cendentes de comple jidad, desde los primeros que son las unidades y centros de sa lud
hasta los ni ve les más al tos como son los hospi ta les espe cia li zados o de má xima com-
ple jidad, lo que impli ca dos aspectos fundamentales:
Estimular el uso de los servicios básicos de salud, apoyándose en las conductas

de autocuidado desarrolladas en el propio núcleo fami liar y en estrategias de
participación que fa ci li tan la implementa ción de ac ti vidades de promoción y pre-
vención con base en la comunidad.
Reasignar los recursos humanos, propi ciándose la capa ci ta ción de técni cos y
profesiona les para aumentar sus compe tencias en la resolución de problemas bási-
cos de sa lud.
APS como Nivel de Asistencia
Así entendida, la A tención Primaria de la Sa lud (APS) es equi va lente a un primer ni vel
de atención, lo que se traduce habi tualmente como “puerta de entrada al sistema”.
Es de cir, como la zona de contac to ini cial de indi viduos y comunidades con el sistema
de sa lud, cuyo carác ter descentra li zado está destinado a aumentar las posibi lidades de
110 149
ac ceso de la pobla ción a los re cursos disponibles en cada área sani taria.
Esta zona inicial impli ca estable cer una comunicación continua y sistemática con:
a. La población cubierta, ya se tra te de aque llas personas incluidas en la pobla ción

de al to riesgo como aque llas consideradas como sanas o asintomá ti cas.
b. Con referentes ubicados en otros niveles del sistema, para efec tuar su ade cua-
da deri va ción.
Esta concepción sufrió tal tipo de distorsiones que llegó a interpre tarse la APS como el
“te cho” o lími te má ximo de la atención, lo que suponía limi tar el ac ceso y degradar la
propuesta en una medi cina pa ra pobres. Si la atención primaria se degradara de esta
forma, se transformaría en un programa marginal para gente marginal y con re cursos
margina les.
APS como Programa de Actividades
La APS sostiene que, si bien las ac ciones deben abarcar a toda la pobla ción garanti zan-
do la equidad hori zontal en el ac ceso a los servi cios bási cos de sa lud, es cierto que la
presencia de grupos con mayores necesidades de atención obligan a satisfacer
prioritariamente sus necesidades. Esto no impli ca que la atención deba limi tarse so-
lamente a grupos foca li zados mediante el suministro de un paque te bási co de servi cios,
sino que es ne cesario ampliar o extender la cobertura de los programas y servicios
de salud.
El concepto de programas dirigidos a grupos de población o a problemas específi-

cos seleccionados según un enfoque de riesgo ha sido obje to de una polémi ca cre-
ciente entre los sani taristas. Por un lado, están quienes aceptan esta perspec ti va, subya-
cente al diseño e implementa ción de programas “foca li zados” que se dirigen a grupos
expuestos a si tua ciones de riesgo o en condi ciones de ma yor vulnerabi lidad (Programa
Ma terno Infantil, Programa de Lucha contra el SI D A , Programa de A tención Primaria
dirigido a la pobla ción aborigen) y por el otro, los que sostienen que al asociarse la es-
tra tegia de APS con programas foca li zados se legi tima la concepción se lec ti va de la in-
tervención y se abandona la fi losofía original de la APS, cuyo principio de uni versa li-
dad se basaba en una atención que debía abarcar a toda la pobla ción comprendida en el
sistema.
150 111
Unidad 4
“ La atención primaria de la salud (APS) constituye la asistencia sanitaria esencial basada en

métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al al-
cance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un
costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desa-
rrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
Esta definición, expuesta en la reunión de Alma Ata hace más de dos décadas, y a cuyos postula-
dos han adherido formalmente la totalidad de los países individualmente, y constituye hoy la re-
comendación de todos los organismos internacionales como una de las bases de los procesos de
reforma del sector salud, parece no corresponderse en la práctica con políticas universitarias de
pregrado y posgrado que privilegian la ultraespecialización, con políticas salariales que devalúan
estas prácticas y aun una depreciación de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedi-
can.
Al mismo tiempo, la relación costo-efectividad y el impacto sobre los principales indicadores de
salud parecen dejar pocas dudas de su eficacia en relación con los procedimientos tecnológica-
mente más sofisticados; y aun así resulta difícil implementar e imponer esta estrategia.
Vinculada con ella, surge una nueva concepción del Hospital Público, que por ser el elemento
más visible e imagen de la salud pública para la mayoría de nuestra población, debe hoy cam-
biarse.
El tradicional hospital encerrado entre sus paredes y altamente especializado, o mejor, tecnologi-
zado, y simple receptor o tratante del hombre enfermo, debe transformarse en una institución ca-
paz de organizar la demanda de ingreso al sistema entrando en contacto con el hombre sano y
acercando a él la disponibilidad de los recursos.
En definitiva, un hospital que tienda a alcanzar la equidad no sólo como un problema de asignación
de recursos sino también de la accesibilidad del conjunto de la población al sistema sanitario.
Y aunque meta común de las políticas sanitarias y sociales, la equidad aparece a menudo esquiva
en la implementación de las mismas.
Según diferentes concepciones, la APS puede interpretarse simplemente como el nivel de aten-
ción o puerta de entrada al sistema, limitándola por consiguiente a una forma de organización téc-
nico-administrativa; como un programa con objetivos específicos y estructura simplificada para
la atención elemental de grupos marginales, y en este caso termina transformándose en un pro-
grama marginal, con recursos marginales, para población marginal («¿atención primaria o primi-
tiva de la salud?») y finalmente como una estrategia, para lo cual debe satisfacer requisitos de im-
pacto, equidad, eficacia social y articulación intersectorial.
La APS como estrategia, al introducirse en la estructura del sistema de salud, plantea desde la ba-
se de este sistema un cambio cualitativo que lo afecta en su totalidad generando a la vez modifi-
caciones en los diferentes niveles y promoviendo una mejor calidad en las prestaciones.
Por otra parte, en virtud de sus fundamentos y características de integración en la comunidad, al
encontrar las respuestas adecuadas en tiempo y lugar a las necesidades particulares de cada grupo
social, aumenta su eficacia elevando los niveles de salud de la población en su conjunto.
Concebida de esta manera, la APS sobrepasa los límites del sector, significa mucho más que reor- 4. Torres, Rubén; A tención Pri-
maria de la Sa lud, Nue vas Di-
denamiento y estructuración de los servicios, compromete una mayor participación del Estado, la mensiones, Buenos A ires, Edi cio-
nes ISA L U D N º 3. " A 20 años de
A lma A ta el Debe y el Haber de
integración de los servicios y de la comunidad y se transforma en un desafío político.” 4 la A tención Primaria de A ten-
ción", Págs.178-179-
112 151
Lo invi tamos ahora a que, a partir de estas lec turas, rea li ce las siguientes ac ti vidades:
Efec túe una consul ta a profesiona les de la sa lud que traba jen en el Centro de Sa lud
en distintas espe cia lidades clíni cas, acerca de qué signi fi cado le atribuyen al con-
cepto de A tención Primaria de la Sa lud.
Re le ve la presencia de las distintas concepciones acerca de la APS (como progra-

ma, estra tegia, ni vel de ac ti vidad) enunciadas en las respuestas dadas por los entre-
vistados.
Identi fique cuál es la concepción que pre va le ce acerca de la APS.
De alguna manera, las di ferentes concepciones, si las hubiere, ¿consti tuyen un obs-
tá culo para las prác ti cas profesiona les?
3. Barreras en la implementación de la
APS
Tal como seña lan Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unida-
des anteriores, “ Cada vez que se toca el tema de la equidad en sa lud, se tiende a con-
side rar como aspec to fundamental el ac ceso a la asistencia sani ta ria .” 5 Sin duda, es
bási ca la posibi lidad de re cibir la atención de la sa lud ante cualquier episodio de enfer-
medad, cualquiera sea su ni vel de comple jidad, en forma equi va lente para todas las
personas.
La ampliación de los servicios de salud, incluyendo centros de primer ni vel de aten-

ción insta lados en las comunidades, ha signi fi cado un importante aporte en la búsque-
da de acercamiento a la comunidad y a la me jora de su sa lud.
Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prác ti cas y a los resul tados sani-
5. En: Ob. cit. Pe ter F y Evans, T.
Capí tulo 3 " Dimensiones éti cas tarios. No sólo es ne cesario estar más cerca y pertene cer a la comunidad. Se requiere,
de la equidad en sa lud".
Pág. 27.
152 113
Unidad 4
fundamentalmente, el desarrollo de un nuevo modelo de trabajo que supere la visión

meramente cura ti va, atendiendo cuando el daño a la sa lud ya está insta lado y agra vado.
Entre los servi cios de sa lud y la comunidad sue len estable cerse distinto tipo de barre-
ras que se interponen al acceso real, considerando el uso efectivo de los servicios de Conside rando estos pro-
salud por parte de la comunidad, la disponibi lidad y disposi ción del personal, la ca- blemas, lo invi tamos a
lidad y oportunidad de la respuesta, la sa tisfac ción de la comunidad y las personas. Ta- re cupe rar sus re flexiones
les barreras económicas, geográficas y culturales consti tuyen un obstá culo impor- de la Ac tividad de inte-
tante para la sa lud de las personas y acaban potenciando los efec tos de los de terminan- gra ción de la unidad 3
tes socia les. En otros términos, estas barreras obstaculizan el logro de mayor equi- re fe rida a las ba rre ras
dad en salud, produciendo una vulnerabilidad diferencial o acumulativa de los existentes entre el Centro
factores sociales determinantes de la salud. de Sa lud en el que tra-
ba ja y su comunidad y
De ma ne ra simple y re tomando lo enun cia do en las uni da des 2 y 3, podría mos iden- las di fi cul tades en el ac-
ti fi car: ceso a la atención de la
sa lud.
La distancia geográfica del servicio de salud con respecto a la comunidad Le suge rimos que re tome
que atiende. Ello incluye los medios de transporte públi co y sus costos para las sus anota ciones rea liza-
personas más pobres, o el camino a pie que las personas deben re correr para lle- das durante las Ac tivida-
gar al servi cio de sa lud, muchas ve ces con terrenos llenos de obstá culos. des Pre limina res del
Posgrado, (re fe ridas a
La organización de los servicios y sus barreras administrativas, que impiden las observa ciones y en-
el ac ceso al servi cio y la atención oportuna. trevistas administradas
acerca de las razones
Las distancias culturales entre los profesionales y la gente, incluyendo las di- por las cua les la comu-
fi cul tades para la comprensión de las ne cesidades, la comuni ca ción, el diá logo. nidad no asiste al Centro
de Sa lud, o lo ha ce
Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atención cuando ya no tiene otras
y respuestas efec ti vas a las ne cesidades de sa lud y su reestable cimiento. opciones), y las ac tivida-
des 10,11 y 12 de la Uni-
dad 3.
Re visando sus anota ciones y las que ha ido rea li zando a lo largo del Módulo en las dis-
tintas ac ti vidades:
¿Podría agregar algo más a estas re fle xiones sobre las barreras?
¿Cómo expli caría ahora las di fi cul tades en el ac ceso a la atención que presenta la
comunidad del Centro de Sa lud?; ¿qué di ferencias observa, si las hay, entre sus
primeras anota ciones y sus aná lisis ac tua les?
114 153
¿Cuá les son las barreras ma teria les y cul tura les que advierte?
¿En qué medida ellas afec tan nega ti vamente en el ac ceso a la atención oportuna?;
¿cómo afec ta esto a la equidad en sa lud?
¿Qué lími tes presentan en ma teria de pre vención del daño a la sa lud y de promoción
de prác ti cas sa ludables?
4. Barreras institucionales y
profesionales
Existen barreras personales e institucionales para la consolida ción de esta estra tegia
en los propios mode los de atención de la sa lud que, construidos a lo largo de la histo-
ria de la medi cina y presentes en las prác ti cas profesiona les condi cionan su desarrollo.
El tex to de Kroeger y Luna sinte ti za en el siguiente esquema acerca de las barreras en
la re la ción médi co – pa ciente:
“BARRERAS MÉDICAS
1. La inestabilidad del personal médico en las zonas rura les no ofre ce sufi ciente
tiempo pa ra el proceso de aprendiza je.
2. La identificación con los grupos dominantes, dentro de los pueblos y comuni-

dades rura les, impide el conocimiento de los verdade ros grupos de al to riesgo
en los estra tos marginados.
3. La inexperiencia y desconocimiento profesional de los fac tores socia les y cul tu-
ra les que influyen en la sa lud, y el compor tamiento frente a los servi cios de sa-
lud (par ti cularmente entre grupos indígenas y estra tos socio – económi cos ba-
jos).
154 115
Unidad 4
4. La soberbia del médico (adqui rida durante su ca rre ra universi ta ria y confirma-
da por su elevada posi ción en la comunidad), que le ha ce creer que entiende los
problemas de sa lud de la comunidad y tra ta con cier to despre cio a sus pa cien-
tes. Por esta razón, muchos enfermos pre fie ren consul tar a un curande ro profe-
sional.
5. La práctica médica individualista, que permi te al profesional diagnosti car y tra-

tar pa cientes individua les, pe ro que le impide ana lizar y tra tar los problemas de
sa lud y sus causas dentro de una pobla ción.
6. El miedo a la compe tencia de los prac ti cantes de la medi cina informal, quienes
podrían qui tar le a sus pa cientes.” 6
A continua ción les presentamos algunos testimonios vol cados por traba jadores de la Sa-
lud de distintas provincias de nuestro país 7. Se re fieren a interrogantes y opiniones so-
bre posibles respuestas a los desa fíos planteados. Le sugerimos que los lea y ana li ce.
“El médi co viene de formado de los ’70, ’80, ’90; aprendimos con el pa ciente hori-
zontal, no lo vimos nunca verti cal, vimos un órgano, un ojo, un cora zón etc., nunca
vimos a la persona. El cambio de paradigma de la sa lud es justamente apuntar a otra
cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la re for-
mula ción de lo que estamos ha ciendo, replantear la forma ción de la gran cantidad de
espe cia listas que se forman en los hospi ta les, por el centra lismo hospi ta lario, y for-
mar profesiona les de la sa lud que puedan ha cer carne la estra tegia de APS”.
“Desde el discurso, todos acuerdan con el aborda je a fa vor de la APS, como estra te-
gia para desarrollar todos los programas de sa lud. Pero en el aborda je concre to en-
contramos un poco de resistencia al cambio, a una visión que sea más humana y so-
cial, no sesgada y enfocada sólo en la enfermedad. La cuestión es tra tar de desarro-
llar un traba jo mul tidisciplinario y en equipo”.
“Ha ce 40 años que estamos hablando de APS. Un poco ya conocemos las herra-
mientas, pero es apli carlas en los contex tos en los que estamos traba jando y creo 6. Kroeger y Luna. Ob. Cit. Pág.
42.
que todo se reduce a arti cula ción, y es muy amplio, y es el se cre to y es la rueda que
7. Estos testimonios fueron re co-
tenemos que poner a funcionar, que ha ce veinte, treinta, mil años que hablamos y gidos en el contex to de las distin-
tas jornadas de traba jo que orga-
que uno le e cha la culpa a Na ción, otro a Provincia, otro a Muni cipio. Pero a noso- ni zó el Ministerio de Sa lud y Am-
biente de la Na ción en conjunto
tros, ¿qué nos toca?” con los Ministerios de Sa lud Pro-
vincia les y que se convocaron ba-
jo el nombre " La estra tegia de
APS en el centro de la esce-
na ". 2003.
116 155
“Hay cuestiones socia les, económi cas, esto [ha ce re fe rencia al proceso sa lud-enfer-
medad] es mul ti causal, mul ti fac torial, todo es muy comple jo; ¿qué ha cemos mientras
tanto? En el mundo fe liz tendríamos que esperar que no existiera el hambre, que no
existiera la desnutri ción, que no existiera en los hospi ta les interna ción por estas cau-
sas, porque si mane jamos pre vención no tendrían que existir, pero ¿qué estra tegia te-
nemos que plantear mientras tanto? Tenemos que ba jar a lo nuestro, a lo cotidiano”.
En estos testimonios se plantea la estra tegia de APS como una posible respuesta y algu-
nos de sus desa fíos y limi ta ciones del enfoque clási co. A partir de la lec tura de los testi-
monios anteriores, le proponemos que re fle xione:
¿Qué piensa usted de estos testimonios?
¿Qué simi li tudes y di ferencias tienen con las que se expresan en la prác ti ca en su
equipo de sa lud? ¿Y con las suyas?
5. Barreras percibidas por la población
A continua ción se transcriben testimonios de pobladores que re fieren a barreras perci-

bidas que di fi cul tan el ac ceso a los servi cios de sa lud. Le pedimos que los ana li ce:
Ent: ¿Vos conside rás que es fá cil o di fí cil ser atendido?

¿Por la Obra Social o el Hospi tal?
Ent: En ambos lados ...

No, por la Obra Social es mucho más fá cil la atención y si uno va al hospi tal
bueno uno sabe que tiene que espe rar, debe espe rar, y hay ve ces que cuesta es-
pe rar según la urgencia que tenga cada persona, por ejemplo las ve ces que el
156 117
Unidad 4
nene se me lastimó la cabeza no hubo pa ciencia pa ra espe rar, si de repente el

nene tiene tempe ra tura espe ramos hasta que nos llamen, pe ro por la Obra So-
cial es mucho más rápido, no hay que espe rar tanto...
“ Están tan acostumbrados a ha cer su traba jo que de repente descuidan la par te

emocional de pa ciente, entonces ellos no se dan cuenta que una madre o un pa-
dre que va a llevar a sus hi jos a un médi co porque lo ne cesi ta, al no conocer tu
estado económi co entonces es como que ellos ignoran todo ese fac tor y a ve ces
te tra tan muy mal y te sentís pésimamente mal ”
“ Si me gasto los veinte pa ra ir al medi co en remedios les sa co dos o tres días

de comida a mis hi jos; pre fie ro que coman ellos; yo ya viví; en una pa labra
pre fie ro que coman ellos”.
“ El hospi tal tenía como 68 personas antes que yo, así que lo llevé a una clíni-
ca (por un cóli co hepá ti co, después no lo hi ce tra tar)” ;
*(...) Ahí en el hospi tal te tenés que levantar a las cinco de la mañana, ha cer la
cola hasta las sie te ...que se abra la ventani lla y después tenés que espe rar has-
ta las diez que te llame la gine cóloga, que te atienda o te dé la pasti lla, si te la
da o no te la da...(...) Acá tenés que estar a las cinco pa ra sa lir a las doce más
o menos, todas las ve ces que he ido he tardado, tenía que estar toda la mañana
ahí ...con todo lo que uno ne cesi ta pa ra los chi cos (...)”
“ Me gusta ría que en la sa li ta del ba rrio haya un médi co las 24 horas porque
cada vez que pasa alguna cosi ta tengo que correr a la sa li ta de Va lentín Alsi-
na.
Ent: ¿El problema es que no hay médi cos?

“ En la sa li ta de Ma rio Bravo solamente hay médi cos de 9 a 12, creo que des-
pués de la 1 hasta las 3 de la tarde y no todos los días”.
Ent: ¿Cuando Uds tienen un problema siempre se di rigen a Alsina?

“ Sí, al hospi tal o a la sa li ta de Alsina, seguro que hay un pedia tra ”.
Ent: Uds. Pre fie ren ir a la sa li ta por un motivo de distancia?

“ En la sa li ta convendría más porque ahí en la sa li ta le ha cen ha cer aná lisis,
esas cosas. En la sa li ta de Va lentín Alsina, por ejemplo, si Ud. ne cesi ta un
aná lisis de sangre o una radiogra fía todo le ha cen ahí, es como un hospi ta li to
pe ro chi co”.
118 157
Luego de ana li zar estos testimonios:
Le sugerimos que rea li ce algunas entre vistas a los habi tantes de su comunidad in-
cluyendo los mismos interrogantes que uti li zó el entre vistador para obtener los tes-
timonios transcriptos anteriormente.
Compare las respuestas obtenidas por usted y elabore su interpre ta ción sobre las
barreras que perciben los miembros de su comunidad.
¿Cuá les son sus conclusiones acerca de las barreras a la atención de la sa lud en su
contex to?
6. Regionalización y nivel local
La implementa ción efec ti va de la APS supone un sistema regiona li zado: una red inte-
grada de servi cios en la cual se otorga má xima prioridad a la atención básica prestada
a nivel local como puerta de acceso al sistema de salud en su conjunto. La atención
de la sa lud será más efec ti va cuanto más próxima se ha lle al ámbi to en el que las per-
sonas vi ven, se educan y traba jan, y de acuerdo con las ne cesidades o carac terísti cas
que presenta cada zona o región geográ fi ca.
En la página del Mi-

En este sentido, uno de los principios bási cos de la regiona li za ción es que la atención
niste rio de Sa lud, en
de la salud debe ser ofrecida al máximo nivel posible por el primer nivel del siste-
Conapris, usted en-
ma.
contra rá el resumen
eje cutivo del traba jo
Para dar cumplimiento a este proceso debe partirse de la conforma ción de una red in-
sobre Re fe rencia y
tegrada de servicios, que incluya a efec tores ta les como:
Contra rre fe rencia en
sistemas loca les
el Hospi tal,
de sa lud.
el Centro de Sa lud o Unidad Sani taria,
Lo invi tamos a com-
Programas de sa lud que estén orientados ha cia el fin de me jorar la cobertura de
par tir sus re flexiones
la pobla ción.
con el equipo
tutorial
158 119
Unidad 4
El proceso de regiona li za ción no debe concebirse como una simple di visión geográ fi-
ca, sino que se inscribe en un proceso de descentralización de la administración téc-
nica y de servicios cuyo fin úl timo es el aumento de la accesibilidad a los servicios.
Lo invi tamos a que describa e interpre te:
¿Cómo está organi zada la red de atención regional a la que pertene ce su Centro
de Sa lud?
¿Conoce Ud. la existencia de normas sobre re ferencia de pa cientes, en el Centro
de Sa lud?
¿Tiene informa ción sobre el grado de apli ca ción? ¿Cuá les son las di fi cul tades?
¿Cómo responden los servi cios en la contrarre ferencia?
¿Qué papel le cabe al Centro de Sa lud en el aumento de la ac cesibi lidad a los
servi cios?; ¿y en su función resoluti va espe cí fi ca?
¿Qué procesos requerirían ser me jorados para fa ci li tar la arti cula ción entre los
servi cios de la red y el desarrollo del primer ni vel de atención?
7. Acerca de la intersectorialidad
Una herramienta fundamental para la implementa ción de una estra tegia de APS es la
INTERSECTORIALIDAD. Ella permi te incorporar y sumar re cursos, ac ti vidades, ini-
cia ti vas que habi tualmente existen y se desarrollan más allá del sistema formal de sa-
lud, a tra vés de otras agencias socia les: escue las, insti tuciones barria les, centros de re-
crea ción, organi za ciones labora les, etc. En la propuesta de Muni cipios Sa ludables apa-
re cen buenos ejemplos de esta respuesta intersec torial.
120 159
En el si tio del Ministerio de Sa lud puede encontrar re ferencias concre tas al Programa de
Muni cipios Sa ludables www.msal .gov.ar
Ahora le proponemos que tra te de identi fi car, en la rea lidad del área que abarca el Cen-
tro de Sa lud en el que usted traba ja,
¿Cuá les son las organi za ciones que, fuera de los servi cios forma les de sa lud, influ-
yen en la si tua ción de sa lud de la pobla ción en su comunidad?
¿Qué ac ti vidades identi fi ca en ellas como vinculadas a sa lud?
¿Qué me canismos de arti cula ción existen entre di chas organi za ciones y los servi-
cios de sa lud?
¿Qué medidas sugiere para ha cer esta arti cula ción mas efi caz y efi ciente?
8. Participación social y
Calidad en APS
La estra tegia de APS, en cualquiera de los distintos ni ve les de atención, propone dar
una respuesta “integral” a los problemas de sa lud. Ello requiere la jerarqui za ción de las
ac ti vidades de promoción y pre vención desde un enfoque que destaque la parti cipa ción
social, así como de la permanente me jora de la ca lidad de la atención. Veamos lo que
expresan algunos espe cia listas:
160 121
Unidad 4
PRÁCTICAS DE PROMOCIÓN Y PARTICIPACIÓN

(Pá rra fos extraídos de Grados y Ber tune)
Las dos carac terísti cas de integra lidad y de equidad de la APS no son rea li zables sino
en el marco de un enfoque parti cipa ti vo. Éste cae de su peso si re cordamos una dimen-
sión capi tal de la fi losofía de la APS, tal como la hemos descripto: tender a responsabi-
li zar a los indi viduos y las comunidades con respec to a la toma a cargo de su sa lud por
ellos mismos.
Pero la parti cipa ción tiene también ra zones más «técni cas». Podemos considerar al me-
nos cua tro:
a) el diá logo con la pobla ción es una vía de entrada no burocrá ti ca a la compren-
sión de sus ne cesidades y de su demanda de atención;
b) la sa lud no se me jora nunca por la sola ac ción de la medi cina. Cuando todo el
medio ambiente cambia en el buen sentido, la sa lud puede me jorar. Pero esto su-
pone indi viduos ac tores, y no solamente bene fi ciarios de la ac ción médi co-sani-
taria;
c) además, sólo la opinión, el control, la re troa limenta ción que viene de la pobla-
ción permi ten una adapta ción permanente del sistema de sa lud y su me jora ha cia
una ma yor efi ca cia, efi ciencia, ac ceso, y para de cirlo todo, humanidad.
d) finalmente, cada cul tura tiene su propia concepción de la sa lud, que los “profe-
siona les de la sa lud”, encerrados en su saber técni co, no llegarán a adquirir más
que por una forma u otra de diá logo con la pobla ción. Se han come tido muchos
errores por no haber querido re conocer que toda comunidad humana posee su
propio saber sobre la sa lud, y que es tomando explí ci ta la expresión y consciente
la lógi ca que podemos unir este saber con el saber oc cidental en los mismos do-
minios –saber oc cidental que no se tra ta de tirar, desde luego.
La parti cipa ción no es siempre una dimensión de la APS automá ti camente garanti zada.
Se obtiene y se conserva di fí cilmente. Es, además, tanto un resul tado de ac ciones em-
prendidas como un re curso para la rea li za ción de estas ac ciones. Tomemos el ejemplo
de la atención cura ti va. El sufrimiento indi vidual es, para las personas, el problema de
sa lud priori tario (estemos en un país ri co o en un país pobre, por otra parte).
Entonces, un servi cio de sa lud debe, primero, ha cerse cargo de la respuesta a esta ne-
cesidad fundamental y uni versal. Pero la organi za ción de servi cios cura ti vos es tam-
bién una ex ce lente ocasión de diá logo, que permi te a las personas tomar conciencia de
122 161
sus propias posibi lidades de autonomía y a los profesiona les de la sa lud adaptar la na-
tura le za y las moda lidades de funcionamiento de sus servi cios.
No hay ra zón para que la parti cipa ción no llegue a todos los suje tos que tienen una re-
la ción con el desarrollo o la sa lud. Tampoco hay ra zón para que ella no intervenga en
todos los ni ve les de de cisión, desde el ni vel médi co-enfermo a los ni ve les superiores
del sistema sani tario. Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS sólo a los servi-
cios peri féri cos, no se ha ce más que yux taponer una organi za ción comuni taria na ciente
con el resto del sistema sani tario, inmodi fi cado en su centra lismo, sus costos y su tec-
ni cidad.
Una vez di cho esto, el enfoque parti cipa ti vo no niega –contrariamente a lo que algunos
di cen– la importancia de las técni cas y de los técni cos. Pero demanda a estos técni cos
un esfuerzo de escucha y de cambio que permi ta reorientar algunas de sus ac ciones y
adaptar algunos de sus medios a los va lores y mode los de las personas para las que tra-
ba jan.
Las conse cuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limi tado, son la
demisti fi ca ción de una gran cantidad de técni cas, de tra tamientos o de servi cios –y un
cierto cambio de comportamiento por parte de los que las uti li zan. En la prác ti ca, esto
se mani festará, por ejemplo, en la nega ti va a medi ca li zar problemas corrientes o sus-
ceptibles de ser tomados a cargo a ni vel fami liar (como el tra tamiento de primera ins-
tancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea). O aun en la búsqueda de al terna ti vas:
farma cias fami liares, colabora ción con la medi cina tradi cional, etc.
COBERTURA Y CALIDAD
Dra. Elsa Moreno
“ A lma A ta, con un renovado enfoque de la atención primaria, signi fi có una ruptura
cua li ta ti va con el pasado y una nue va propuesta de ac tuar en sa lud, foca li zada espe-
cialmente en un reordenamiento de prioridades que comprome te a la sociedad en su
conjunto. Este reordenamiento deri va, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en
la «De clara ción de A lma A ta»; la primera es una nue va conceptua li za ción de la sa lud,
la segunda es la introduc ción de un enfoque intersec torial y parti cipa ti vo y la tercera es
el impera ti vo de reorienta ción y reestruc tura ción de los servi cios de sa lud.
162 123
Unidad 4
La nue va conceptua li za ción de la sa lud representa el re conocimiento de que la sa lud es

un produc to intersec torial, resul tado de un conjunto de aspec tos mucho más amplios
que sólo los servi cios de sa lud y las causas que se generan en los ámbi tos polí ti cos,
económi cos y socia les.
La introduc ción de un enfoque intersec torial pone énfasis en la ne cesidad de generar

un compromiso polí ti co que permi ta lle var a la prác ti ca esta nue va apre cia ción de la
sa lud, ac tuando intersec torialmente a ni vel de los servi cios y promoviendo una masi va
parti cipa ción del pueblo tanto en la promoción y pre vención de la sa lud, cuanto en los
de terminantes polí ti cos, socia les y económi cos que afec tan su vida.
La tercera idea fuerza de la atención primaria apunta a una reestruc tura ción de los ser-
vi cios de sa lud que aseguren la cobertura y la ca lidad ne cesarias para lograr un real
impac to en los indi cadores y en espe cial en la inequidad de las ci fras, acre centada en
las úl timas dé cadas en la tota lidad de los países de Améri ca La tina.”
A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que ana li ce desde su perspec ti va:
¿Por qué la parti cipa ción de la comunidad y de las fami lias es ne cesaria para la
promoción de la sa lud?
Re vise con su equipo de traba jo las enumera ciones de ac ti vidades pre venti vas y
promociona les que han identi fi cado en el Centro de Sa lud y luego identi fique en
ellas los fac tores que fa ci li tan o di fi cul tan la parti cipa ción de la comunidad.
¿Por qué la ca lidad es asunto importante en el primer ni vel de atención y desde la

estra tegia de APS?
124 163
9. APS y Promoción de la Salud
La promoción de la sa lud es el proceso mediante el cual los indi viduos y las comuni-
dades están en condi ciones de ejercer un ma yor control sobre los de terminantes de la
sa lud y, de ese modo, me jorar su estado de sa lud.
Se ha consti tuido en un marco de re ferencia ideológi co y conceptual para todos aque-

llos que aceptan que el fomento de una me jor sa lud colec ti va se apoya en cambios so-
bre las condi ciones y sobre los esti los de vida, conjugando la autonomía personal y la
responsabi lidad social.
El fomento de ambientes y comportamientos sa ludables es una responsabi lidad primor-

dial del Estado, pero su ac ción debe plantearse concertadamente con los grupos más
representa ti vos de la sociedad. Involucra, por lo tanto, a los ac tores insti tuciona les y
comuni tarios que pueden influir posi ti vamente, en un de terminado espa cio geográ fi co,
sobre la sa lud de la pobla ción.
De acuerdo con la Organi za ción Panameri cana de la Sa lud (1996):
“ la promoción de la sa lud puede sinte tizarse a través de los siguientes principios

gene ra les: impli ca traba jar con la gente, no sobre la gente, empieza y acaba en la
comunidad local, está encaminada ha cia las causas de la sa lud, va lora tanto el in-
te rés por el individuo como por el medio ambiente y subraya las dimensiones posi-
tivas de la sa lud y afec ta a todos los sec tores de la sociedad” 8.
Los carac terísti cas que de finen esta estra tegia son:
Se orienta ha cia las causas fundamenta les que originan la pérdida de la sa lud.
Combina enfoques muy di ferentes para me jorar la sa lud: informa ción, educa-
ción, desarrollo y organi za ción comuni taria, de fensa de la sa lud, legisla ción.
Se apoya de manera de cisi va en la parti cipa ción de la comunidad.
Los profesiona les de sa lud tienen un rol desta cado en su di fusión y desarrollo.
El Movimiento de Promoción de la Sa lud se di funde interna cionalmente ha cia media-

dos de la dé cada del ´80, registrando como ante cedentes una serie de eventos y docu-
8. Organi za ción Panameri cana de mentos interna ciona les que han ido planteando la ne cesidad de renovar el enfoque tra-
la Sa lud. Promoción de la sa lud:
una antología. Washington D.C.
1996.
164 125
Unidad 4
di cional en torno a las moda lidades de cuidado y re cupera ción de la sa lud.
Este movimiento, también conocido como Nue va Sa lud Públi ca, re fle ja la ne cesidad
de complementar el enfoque indi vidual orientado ha cia el cambio de conduc ta y el en-
foque orientado a promover cambios en la sociedad mediante intervenciones pobla cio-
na les.
Convergen a este campo los esfuerzos que, compartiendo una fi losofía simi lar acerca
de la sa lud, se produjeron en los países europeos a partir de experiencias como las que
se lle vaban a cabo en las ciudades de Li verpool y Mercey en Ingla terra, y que culmi-
narán con la Conferencia desarrollada en Lisboa sobre el Proyec to de Ciudades Sanas
o Muni cipios Sa ludables para la región la tinoameri cana y la Carta de Ot ta wa para la
Promoción de la Sa lud.
Una síntesis de las principa les estra tegias y desa fíos que plantea el movimiento de Pro-
moción de la Sa lud se incluye en la De clara ción de Ot ta wa sobre la promoción de la
sa lud (OPS, 1996).
La Carta de Ot ta wa ha sido formulada y adoptada por una conferencia interna cional a

la que asistieron doscientos de legados de 38 países que se reunieron en di cha ciudad
para intercambiar conocimientos y experiencias orientadas ha cia la promoción de la sa-
lud.
El evento promovió un diá logo abierto entre profesiona les de la sa lud, asocia ciones fi-
lantrópi cas, ciudadanos, representantes de organi za ciones comuni tarias, polí ti cos, ad-
ministradores y técni cos de la sa lud.
Los parti cipantes arribaron a consensos acerca de cuá les eran las prioridades y los ob-
je ti vos futuros, y de cómo re forzar el compromiso indi vidual y colec ti vo para acercar-
se a la me ta de Sa lud para Todos en el año 2000.
El Documento presenta sinté ti camente los enfoques y estra tegias para la promoción de
la sa lud que los parti cipantes juzgaron priori tario para lograr avances sustentables, y
convoca la parti cipa ción de los grupos y na ciones involucrados.
A llí se seña la, como prioridades para la ac ción, las siguientes:
a) La formula ción de polí ti cas públi cas sa ludables;

b) La crea ción de ambientes fa vorables;
c) El re forzamiento de la ac ción comuni taria;
126 165
d) El desarrollo de apti tudes persona les

e) La reorienta ción de los servi cios de sa lud
Ud. podrá encontrar la Carta de Ottawa en nuestra pág. Web:

www.medicoscomunitarios.gov.ar
A la búsqueda de una forma de adapta ción de la propuesta comprendida en la Carta de

Ot ta wa para la si tua ción de Améri ca La tina, la De clara ción de la Conferencia Interna-
cional de Promoción de la Sa lud de Santa Fe de Bogotá rea li zada en 1992 enfa ti za la
pobre za, la violencia y la margina lidad que vi ve la pobla ción del continente, y resca ta
la ne cesidad de re cuperar la parti cipa ción comuni taria, la cul tura de la sa lud y la reor-
gani za ción de los servi cios de sa lud.
Otros hi tos signi fi ca ti vos que ja lonan este movimiento son el Documento de Ya karta,
la Conferencia de Ade laida, y la Conferencia para la Promoción de la Sa lud desarrolla-
da en la Ciudad de Mé xi co durante el año 2000.
A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que ana li ce:
¿Por qué la promoción de la sa lud requiere superar el enfoque ex clusi vamente médi-
co o técni co?;
¿Qué va lores y venta jas atribuye a esta forma de me jorar la sa lud de la pobla ción?
¿Qué miembros de su equipo de sa lud presentan ma yor experiencia o forma ción para
la ac ción en el terreno de la comunidad y las fami lias? Converse con él/e lla sobre es-
tas temá ti cas.
166 127
Unidad 4
10. A 25 años de Alma Ata
Ahora lo invi tamos a que en la lec tura de fragmentos del tex to de Da vid Te jada de Ri ve-
ro 9 pueda:
Marcar en el tex to aque llos principios de APS que a su cri terio tienen vigencia,
tanto en lo conceptual como en las prác ti cas.
Seña lar cuá les se toman en cuenta en su comunidad.
Comparta estas re fle xiones con el Equipo tutorial y otros parti cipantes del Posgrado.
Por otra parte, en la Unidad 1, usted ana li zó di ferentes concepciones de sa lud y elaboró
una de fini ción propia (puede re tomar las ac ti vidades 3 y 4).
Le sugerimos comparar la de fini ción propia con la perspec ti va propuesta en A lma

A ta.
Luego, eva lúe si hubo modi fi ca ciones, ¿Qué re cuperó de su anterior de fini ción de
la sa lud?
Luego de 25 años de la De clara ción de A lma A ta, es ilustra ti vo conocer las re fle xiones
que rea li zara el Dr. Da vid Te jada de Ri vero. 10
“ Sa lud pa ra todos en el año 2000” fue una me ta va liente y ambi ciosa. Pe ro inclu-
so aque llos que la concibie ron en 1978 no comprendie ron por comple to su signi fi-
cado. No debe extrañar entonces que, 25 años después, todavía estemos traba jan-
do por ese sueño.
9. Da vid A .Te jada de Ri vero fue

Este año se cumple el 25º aniversa rio de la Confe rencia Interna cional sobre Aten- subdirec tor general de la Organi-
za ción Mundial de la Sa lud de
ción Prima ria de Sa lud, un evento de trascendencia históri ca. Convocada por la 1974 a 1985 y fue dos ve ces mi-
nistro de Sa lud de Perú.
Organiza ción Mundial de la Sa lud (OMS) y el Fondo de las Na ciones Unidas pa ra
10. Re vista Perspec tivas de Sa lud
la Infancia (UNI C E F), contó con la presencia de 134 países, 67 organismos inter- La re vista de la Organi za ción Pa-
nameri cana de la Sa lud Volumen
8, Número 1, 2003
128 167
na ciona les y muchas organiza ciones no gubernamenta les. Lamentablemente China

fue el gran ausente.
F ina lizado el evento, casi todos los países del mundo se habían comprome tido con
una empresa muy se ria. La confe rencia, la De cla ra ción de Alma-Ata y las Re co-
menda ciones, los movi liza rían pa ra poner en marcha un proceso mundial que lle-
vase al cumplimiento, progresivo pe ro firme, de la me ta social y polí ti ca de “ Sa lud
pa ra todos”. Desde entonces, Alma-Ata y “ atención prima ria de sa lud” son térmi-
nos indisolubles.”
Hoy, un cuarto de siglo más tarde, es importante re fle xionar sobre estos he chos, sobre
todo en cuanto al sentido original de ese obje ti vo, porque en rei teradas ocasiones ha si-
do mal interpre tado y distorsionado.
Pa ra quien fue testigo di rec to de estos aconte cimientos es cla ro: el lema “ Sa lud
pa ra todos” ha sido víc tima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyun-
turales condi cionados por un modelo hegemónico mundial, aunque ahora irreme-
diablemente obsole to, que confunde la salud y su cuidado integral con una aten-
ción médi ca repa ra tiva y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad. (...)
En la década de los ´70 se vivía en la cresta de la revolución científica y tecnoló-
gica que había comenzado al final de la Segunda Gue rra Mundial y que de termi-
na ría, junto a otros grandes cambios, lo que hoy se conoce como “globalización”.
Sin embargo, ya se re conocían las grandes y cre cientes desigualdades e injusticias
sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sec tores
mayori ta rios de la pobla ción. Por ello, en las Asambleas Mundia les de la Sa lud de
1975 y 1976 se adoptó el compromiso de “ Sa lud pa ra todos en el año 2000”. (...)
Al mismo tiempo, en el mundo se producían desde muchos años antes, expe riencias
sobre formas diferentes de afrontar los problemas de salud, a pesar de y por las
limi ta ciones de re cursos financie ros, tecnológi cos y humanos en las sociedades po-
bres o menos desa rrolladas en el aspec to económi co. Estas expe riencias fue ron es-
tudiadas en las dé cadas de los ´60 y ´70. (...) Esta meta social y política era en
rea lidad un “slogan”, término que se re fie re a un gri to o estandar te de ba ta lla ca-
paz de convocar y motivar a las personas. Sin embargo, el contenido sustantivo del
slogan ha sido mal entendido, pues se confundió con una forma simple de progra-
ma ción, más técni ca que social y más burocrá ti ca que polí ti ca.
En este marco se propone “Salud para todos” en 1975; fue muy claro al de cir que se
tra taba de al canzar un ni vel de sa lud que permi tiese a todos, sin ex cepciones ni margi-
na ciones, lle var una vida social y produc ti va en lo económi co (hoy diríamos un ni vel
mínimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano).
168 129
Unidad 4
Revisemos el impor tante proceso de desarrollo conceptual acerca de qué es la sa-

lud. En 1946, la definición de salud incorporada en la Consti tución de la OMS
había sido propuesta por Andri ja Stampar, pione ro croa ta de la sa lud públi ca. Fue
realmente costoso que fue ra comprendida por los exper tos de los gobiernos de en-
tonces, a pesar de haber signi fi cado un notable sal to cua li ta tivo. En esta etapa se
de cía que la sa lud era “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.
En la Declaración de Alma-Ata se rei te ra en forma expresa esa de fini ción. Y se

agregan los conceptos de que la sa lud “es un derecho humano fundamental, y
que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social muy impor-
tante en todo el mundo”. Además, el texto di ce que di cho logro “exige la interven-
ción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de salud”.
Tampoco se comprendió, por nuestras de forma ciones profesiona les, que la sa lud es
una realidad social cuyo ámbi to no puede ser sepa rado con ni tidez de otros ámbi-
tos socia les y económi cos y que, por lo tanto, no debe circunscribirse a un sector
administrativo burocrático del Estado. Tampoco se percibió sufi cientemente, a pe-
sar de estar escri to va rias ve ces, el he cho de que la sa lud es, por sobre todo, una
realidad social compleja, un proceso social aún más comple jo, y un proceso políti-
co dentro del cual hay que tomar de cisiones polí ti cas no sólo sec toria les sino de
Estado, capa ces de comprome ter obliga toriamente y sin excepciones a todos los
sec tores.
Lo que sí fue muy cla ro, pe ro sigue siendo muy mal entendido, es la responsabili-
dad y el deber de todos -personas, grupos sociales y ciudadanía en general- de
cuidar de modo activo de su salud individual y colectiva. Lamentablemente, en la
prác ti ca las personas siguie ron siendo conside radas como re cipientes pasivos de
ac tividades puntua les prestadas por sistemas de servi cios insti tuciona lizados de
atención médi ca repa ra tiva orientada a enfermedades espe cí fi cas.
La denomina ción de “Atención Primaria de Salud” surgió de una percepción sesgada

y errada de algunos de los componentes forma les de las experiencias antes menciona-
das y sobre todo de la experiencia china de los “médi cos descal zos”. Su comprensión
superficial y simplista contribuyó a una restringida interpre ta ción conceptual. Los
tres términos del concepto han sido mal interpretados:
Ya vimos la estre cha y errada interpre ta ción de “salud”;
En cuanto a la “atención”, la versión original usó el término “cuidado” y no “aten-
130 169
ción”. El “cuidado” tiene una connota ción mucho más amplia e integral que la
“atención”. Denota re la ciones hori zonta les, simé tri cas y parti cipa ti vas; mientras que
la atención es verti cal, asimé tri ca y nunca parti cipa ti va en su sentido social. El cui-
dado es intersec torial y en cambio, la atención de viene fá cilmente no sólo en sec to-
rial sino en insti tucional o de programas aislados y servi cios espe cí fi cos.
En lo lingüísti co, el término “primario” tiene di versas y hasta contrarias acepcio-

nes. Entre ellas, dos son ex tremas y hasta opuestas:
una se re fiere a lo “primi ti vo, poco ci vi li zado”,
la otra a “lo principal o primero en orden o grado”.
Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al
concepto fue más fá cil, más cómodo y seguro entender el término “primario” en la pri-
mera acepción, cuando el espíri tu de A lma-A ta se re fería a la segunda. En la De clara-
ción también se seña laba que la atención primaria de sa lud “forma parte integrante tan-
to de los sistemas na ciona les de sa lud como del desarrollo social y económi co global
(en su sentido mul tisec torial y no mundial)”, y es “la función central y el núcleo prin-
cipal” de “todo” el sistema. No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho me-
nos circunscri ta a la atención más peri féri ca y de ba jo costo para los pobres.
No está de más insistir en un punto: la gran diferencia que hay entre un cuidado
integral de la salud para todos y por todos —multisectorial y multidisciplinario,
promocional y preventivo, participativo y descentralizado —, y una atención re-
parativa de ciertas enfermedades, de bajo costo y por eso de segunda o terce ra
clase pa ra los estra tos pe ri fé ri cos más pobres de la pobla ción y, lo más grave,
prestados en programas pa ra le los al resto del sistema de sa lud y sin par ti cipa ción
ac tiva, di rec ta y efec tiva de las personas. (...) Las condiciones que die ron origen a
la me ta social y polí ti ca de “ Sa lud pa ra todos” y a la estra tegia, también social y
polí ti ca, de la “ atención prima ria de sa lud”, no sólo subsisten sino que se han pro-
fundizado. Las grandes di fe rencias, las inequidades y la injusti cia social de jan ca-
da vez más vastos sec tores sin un cuidado integral de su sa lud. La pobreza aumen-
ta y los pocos re cursos pa ra educa ción y sa lud de que disponen las sociedades na-
ciona les se invier ten y gastan en las formas más erradas e injustas. Todavía predo-
mina, inexpli cablemente, la confusión de la salud con la atención médica repara-
tiva orientada a unas pocas enfermedades. Los sistemas de sa lud no se descentra li-
zan en los he chos y continúan las distorsiones sobre la par ti cipa ción ciudadana y
el control social efi ca ces.
En el mundo globa lizado de hoy, unipolar y con la amenaza de una pérdida cre-
170 131
Unidad 4
ciente de las sobe ranías na ciona les, una de las pocas medidas que existen pa ra te-
ner control sobre el destino es la construcción de democracias auténticas, descen-
tralizadas y participativas. Hoy es imprescindible transfe rir, o me jor di cho “devol-
ver ”, el poder polí ti co pa ra tomar las de cisiones que afec tan a las sociedades a su
punto de origen, que es la ciudadanía.
“El cuidado integral de la salud para todos y por todos” , la me jor forma de ex-
presar la genuina “ atención prima ria de sa lud” de Alma-Ata, es una ne cesidad no
sólo en el ámbi to de la sa lud sino pa ra el futuro de los países que aspi ran a seguir
siendo na ciones-estados sobe ranos en un mundo cada día más injusto.
Tal vez sea ne cesa rio convocar a una Alma-Ata II pa ra re lanzar, sin distorsiones,
los conceptos que die ron origen a esa confe rencia en 1978. Por supuesto, con las
debidas ac tua liza ciones de rivadas de los grandes cambios mundia les y de las expe-
riencias de estos 25 años.”
11. A modo de síntesis
A modo de síntesis conceptual es ilustra ti vo transi tar por las siguientes preguntas que
desde la perspec ti va de un medio de di fusión propio de la OPS responde:
Escriba sus preguntas y compárta las en el encuentro presencia.
Nos preguntamos : ¿Qué significó la conferencia de Alma Ata?
La Conferencia Interna cional sobre atención Primaria de Sa lud, rea li zada en A lma A ta
(K asa jistán), reunió en 1978 a 134 países y 67 organismos interna ciona les (China fue
el gran ausente). Esta conferencia de finió y otorgó reconocimiento internacional al
concepto de atención primaria de salud (APS), como una estrategia para alcanzar
la meta de “Salud para Todos” en 2000, según indi ca la De clara ción con la que se
concluyó la conferencia.
132 171
¿Qué es la atención primaria de salud?
Según la De clara ción de A lma A ta, la atención primaria de salud, es “asistencia sani-
taria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la co-
munidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorres-
ponsabilidad y autodeterminación”.
¿Cuál era el contexto político y demográfico en el que se instrumentó la APS?
El contexto económico era crítico. La pobla ción empe zaba a ser ma yormente urbana,
en plena transi ción demográ fi ca. El panorama polí ti co se carac teri zaba por dic taduras
mi li tares en muchos países y democra cias inestables en otros, con algunas ex cepcio-
nes. En ese escenario, los servi cios de sa lud estaban organi zados con un enfoque cen-
tralista. La APS promovió el progresi vo forta le cimiento de unidades de servi cios y ca-
pa cidades loca les (que en muchos países se denominaría ni vel primario de atención) y
que posteriormente servirían de base a nue vos enfoques de polí ti cas socia les.
¿Cuáles fueron las grandes enseñanzas de la aplicación de la APS?
En las Améri cas, la APS se consti tuyó en una experiencia pionera de desarrollo de
políticas de salud y marcó el ini cio de un cambio de paradigmas en la práctica de
la salud pública.
La APS, al plantear un cambio en el modelo de prestación de servicios, se anti cipó a

los procesos de re forma sec torial emprendidos en la dé cada de los noventa. También
los países uti li zaron la estra tegia como marco para el desarrollo de re cursos humanos
en sa lud. Por otra parte, la APS priori zó la promoción de la salud, rei vindi cando el
carácter anticipatorio y preventivo de la acción sanitaria y desmedicalizando la
salud pública.
Asimismo, la De clara ción final de la conferencia de A lma-A ta tenía 10 puntos princi-

pa les que se encuentran sinte ti zados a continua ción:
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y es un de-

recho humano fundamental. La conse cución del nivel de sa lud más al to posible
es un obje tivo social priori ta rio en todo el mundo, que requie re de la ac ción de
muchos sec tores.
172 133
Unidad 4
La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e involucra

de mane ra común a todos los países.
El desarrollo económico y social es esencial pa ra poder al canzar la sa lud pa ra

todos y la sa lud es esencial pa ra el desa rrollo sostenible y la paz en el mundo.
Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la plani fi ca ción e im-

plementa ción de su atención sani ta ria.
Un obje tivo principal de los gobiernos y la comunidad interna cional debe ría ser
la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel
de salud que les permitiera llevar una vida productiva social y económicamen-
te. La atención primaria de salud (APS) es la clave pa ra conseguir este obje ti-
vo.
La APS se basa en la práctica, en las pruebas cientí fi cas y en la me todología y

la tecnología socialmente aceptables, ac cesible universalmente a través de la
par ti cipa ción social y a un costo que la comunidad y el país puedan sopor tar. Es
el foco principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercando
el máximo posible la atención sani ta ria al lugar donde las personas viven y tra-
ba jan.
La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades y se dirige ha-
cia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Debería lle var a
una me jora progresi va de la atención sani taria para todos, dando prioridad a los
más ne cesi tados.
Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para estable-

cer la APS como parte de un sistema na cional de sa lud integrado y en coordina-
ción con otros sec tores. Esto requiere del ejerci cio de voluntades polí ti cas, a fin
de movi li zar re cursos internos y ex ternos.
La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y beneficia

directamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar para
asegurar la APS en todo el mundo.
Puede conseguirse un ni vel aceptable de sa lud para todo el mundo en el año

2000 mediante una mejor utilización de los recursos mundiales, gran parte de
los cua les se gastan hoy día en conflic tos mi li tares.
134 173
“ La Confe rencia interna cional sobre atención prima ria de sa lud rea liza un
llamamiento urgente y efi caz pa ra una ac ción na cional e interna cional a fin de
desa rrollar e implementar la atención prima ria sani ta ria en todo el mundo…con el
espí ri tu y contenido de esta De cla ra ción.”
A efectos de completar su información, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el
texto original de la Declaración de A lma A ta, que se encuentra en nuestra web
www.medicoscomunitarios.gov.ar
Por úl timo, en el contex to de las transforma ciones socia les y sani tarias que han tenido
lugar en las úl timas dé cadas y la renovada perspec ti va de Sa lud para Todos, la APS tie-
ne un gran potencial como vehículo para satisfacer cinco desafíos que se le presentan
al futuro de la sa lud en la Región:
Garanti zar el esta tuto de ciudadanía en sa lud y la uni versa li za ción del ac ceso.
Priori zar la sa lud de los grupos menos pri vi legiados y la reduc ción de desigual-
dades en sa lud.
Me jorar la sa lud de la pobla ción con reduc ción de la morta lidad infantil y ma ter-
na, aumentando la esperanza de vida y me jorando la ca lidad de vida.
A l canzar una atención de sa lud efi caz que sa tisfaga a indi viduos, fami lias y co-
munidades, y en la cual parti cipen todos ellos.
Desarrollar en forma arti culada los distintos proveedores de sa lud, forta le ciendo
la infraestruc tura y las capa cidades insti tuciona les para el desempeño ade cuado
de las funciones esencia les de sa lud públi ca.
Estos desa fíos son hoy parti cularmente pertinentes para dar respuesta a las ne cesidades
de sa lud de la pobla ción, tanto en nuestro país como en el resto de países hermanos.
Ini ciando el siglo X X I, todas las na ciones del mundo han suscripto las Metas de Desa-
rrollo del Milenio. Ellas son un compromiso asumido por las na ciones del mundo para
me jorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobre za, la morta li-
dad infantil y ma terna y la propaga ción del V IH para 2015.
En el marco ma yor de la APS como estrategia de desarrollo orientada a me jorar las

condi ciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y fa vore cer la
equidad en sa lud, los principios de la APS requieren ser alineados, armoni zados y ajus-
tados con estas me tas. Por su capa cidad de forta le cimiento de los servi cios de sa lud, la
APS puede consti tuirse en una estra tegia bási ca para el logro de estos obje ti vos inter-
na cionalmente acordados.
174 135
Unidad 4
Actividad de integración de la unidad 4
Re visando las ac ti vidades de esta unidad y algunas temá ti cas abordadas en unidades
anteriores de este Módulo, le pedimos que escriba sus conclusiones alrededor de los si-
guientes interrogantes:
La estra tegia de A tención Primaria de la Sa lud ¿consti tuye una estra tegia de inclu-
sión social y de equidad, en vistas al dere cho a la sa lud de la comunidad?
La APS ¿consti tuye una estra tegia útil para incidir sobre los de terminantes socia les
de la sa lud con los re cursos disponibles?
¿Por qué la APS se propone una ac ción integral de promoción, pre vención y aten-
ción de la sa lud?
Por úl timo, le proponemos que re tome la ac ti vidad de integra ción de la Unidad 3 en la

que se lec cionó un problema priori tario de sa lud de su comunidad y en esta instancia
ana li ce:
¿Qué perspec ti va de traba jo abriría la estra tegia de APS en ese caso?
¿Con qué re cursos y ac tores cuenta?, ¿con qué lími tes?; ¿pueden crearse estra te-
gias superadoras?
136 175
Salud Colectiva
ISSN: 1669-2381
revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar
Universidad Nacional de Lanús
Argentina
Spinelli, Hugo
Las dimensiones del campo de la salud en Argentina
Salud Colectiva, vol. 6, núm. 3, septiembre-diciembre, 2010, pp. 275-293
Universidad Nacional de Lanús
Buenos Aires, Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=73115348004
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137
ARTÍCULO / ARTICLE 275
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(3):275-293, Septiembre - Diciembre, 2010

Las dimensiones del campo
de la salud en Argentina
The dimensions of the health

field in Argentina
Spinelli Hugo1
1Doctor en Salud Colectiva. RESUMEN En este texto se desarrolla la configuración del campo de la salud, sus
Director de la Maestría en agentes y los capitales en juego, así como los perfiles epidemiológicos y los problemas
Epidemiología, Gestión y
Políticas de Salud. Universidad y desafíos que enfrentan los trabajadores, los gestores y los gobernantes. También nos
Nacional de Lanús (UNLa), interrogamos sobre la existencia de políticas o metapolíticas, señalando el carácter nor-
Argentina.
hugospinelli09@gmail.com mativo de las políticas que llevan a la ausencia de pensamiento sobre las mismas por
parte de los actores/agentes y de los usuarios, y por ende a reafirmar la razón instrumen-
tal. Al final, y con el propósito de explorar nuevas formas organizativas para el campo,
se abordan los territorios de las metapolíticas a través del análisis del trabajo, la organi-
zación, la gestión y el gobierno como dimensiones a ser pensadas, de manera de posibi-
litar acciones destinadas a configurar nuevos actores y/o estructuras, más allá de "las polí-
ticas". El propósito que se persigue es el de poder pensar la situación actual del campo
de la salud, contextualizado en el Sur, en función de acciones emancipadoras.
PALABRAS CLAVE Sistemas de Salud; Políticas, Planificación y Administración en
Salud; Trabajo; Organización y Administración; Gestión; Gobierno; Argentina.
ABSTRACT This text explores the composition of the health field, its agents and the
capitals at play, as well as epidemiological profiles and problems and challenges
facing workers, administrators, and government officials. We also look into the existence
of policies and metapolicies, highlighting the normative character of policies that
impede critical reflections by actor-agents and patients and thereby reaffirm an instrumental
rationalism. Finally, and with the purpose of exploring new organizational forms in
the field, we investigate the terrain of metapolicies through an analysis of the work,
the organization, the administration, and the government as possible dimensions
through which to enable the creation of new actors and/or structures, irrespective of
the actual "policies". The overall aim of the text is to consider the current situation in
the health field, in the context of the South, in relation to possible emancipatory
actions.
KEY WORDS Health Systems; Health Policy, Planning and Management; Work;
Organization and Administration; Management; Government; Argentina.
138
276 HUGO SPINELLI

¿SISTEMA O CAMPO? El campo de la salud –tanto en

Argentina como en otros países–, se caracteriza
por la complejidad, producto de la combinación
El muy utilizado concepto "sistema de de la alta concentración de capital económico;
salud" expresa la idea de un todo dividido en tres los problemas de financiamiento; la corrupción
sectores: público, obras sociales y privado. Esto –macro y micro–; la persistencia de estructuras
es lo que predomina en la bibliografía como administrativas arcaicas en el Estado, que atentan
forma metodológica de abordaje y de interpreta- contra quienes intentan dar cuenta de otras insti-
ción. Dicha idea proviene del funcionalismo y la tucionalidades; las bajas capacidades de gobier-
entendemos como una manera simplificada –y no/gestión; la falta de regulación en la formación
por lo tanto inapropiada– de abordar algo mucho de profesionales; el significativo número de tra-
más complejo. Es por ello que en este texto trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la
bajaremos el concepto de campo en vez de siste- autonomía de los mismos y el destacado valor
ma, entendiendo como tal la convergencia de social de los temas sobre los cuales se desarrollan
actores (a), recursos, problemas e intereses que las prácticas.
conforman una red de relaciones, con autonomía El capital económico en juego en el
relativa, en el que los diferentes agentes luchan campo de la salud alcanza en nuestro país un
por la consolidación, o por la apropiación y el 10% del producto bruto interno (b) (3). En valo-
predominio de uno o más capitales (1). res nominales ello significa hablar –a mediados
Los principales capitales en juego en un del año 2010– de un monto superior a los 30.000
campo son: el capital económico (se interviene en millones de dólares anuales. Ese gasto en salud,
función de intereses económicos); el capital social –así mal llamado dado que en un muy alto por-
(se interviene en función de relaciones sociales); el centaje se destina a enfermedad–, engloba desde
capital cultural (se interviene en función de presti- la financiación de acciones necesarias como
gio y/o conocimientos) y el capital simbólico (se iatrogénicas, hasta un gasto en medicamentos
interviene según la capacidad de manejar y/o cercano al 30% del monto total. Esos medica-
imponer significaciones de manera legítima) (1). mentos no siempre representan la mejor opción,
De allí que los distintos agentes compitan por acu- o no tienen los procesos de control de calidad
mularlos y en función de ellos tratan de construir, adecuados, o directamente son falsificados. El
profundizar, dar continuidad o producir rupturas nivel del gasto en salud de Argentina no se con-
de las estructuras del campo, en procesos de cola- dice con los indicadores de salud a nivel pobla-
boración, de acuerdos o de clara confrontación. cional. Varios países de América Latina obtienen
Esto expresa la disputa por la agenda política, lo mejores indicadores de salud para sus poblacio-
cual termina por definir posiciones dominantes, nes, con menor gasto. La propuesta de "Más
hegemónicas o de subordinación a su interior. salud por el mismo dinero" (4), no se cumplió.
Un campo es el producto de acciones Los modelos de atención del proceso
de agentes individuales y/o colectivos dotados de salud-enfermedad-atención (PSEA) pueden gene-
intereses y capacidades específicas (expertos, pro- rar desigualdades y exclusión al interior del pro-
fesionales, funcionarios, políticos, sindicalistas, pio campo. El vasto espectro de prestaciones que
representantes de la industria, lobbystas, agentes se ofrecen –muchas de ellas banales– producen
financieros, corporaciones, organizaciones de la un abanico de rentabilidades que ha empujado a
sociedad civil, pacientes, etc.), donde cada "juga- los agentes interesados en el capital económico a
dor" realiza su juego en función de incrementar concentrarse en las prestaciones de alta rentabili-
y/o adquirir capitales (1,2). Estas acciones siempre dad y en las poblaciones sanas con poder de
están ligadas a intereses no siempre racionales ni pago de seguros médicos (c).
reflexivos. Todos los juegos se realizan al interior A su vez, las irracionalidades de algu-
de estructuras, que son estructurantes de los agen- nos modelos de atención inviabilizan su univer-
tes y a su vez estructuradas por ellos, de acuerdo salización a causa de sus costos. En estas dinámi-
a sus capacidades de juego, a sus apuestas y a la cas, los sectores de bajos ingresos y/o sin cober-
fidelidad con las mismas (1). tura de la seguridad social quedan a cargo del
139
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 277

Estado (nacional, provincial y/o municipal), ya está comprendida en distintos instrumentos jurí-
sea a través de los hospitales o del primer nivel dicos, elaborados con fuerte participación de los
de atención, que la mayoría de las veces solo entes prestadores, donde la Iglesia Católica a tra-
pueden otorgar una medicina para pobres que se vés del Cottolengo Don Orione tiene una muy
oculta bajo la "progresista" denominación de fuerte presencia. De este modo se consiguió nor-
"Atención Primaria de la Salud" cuando no matizar los procesos de atención y la estructura
pocas veces en realidad se trata de una del valor económico de la prestación en el PAMI.
"Atención Primitiva de la Salud" (5). Esta lógica se utiliza desde hace décadas como
La fuerte presencia del capital económi- "norma nacional". Extender ese modelo de aten-
co en el interior del campo determina mecanis- ción, con sus valores económicos, a la totalidad
mos de solidaridad invertidos tales como el de la población discapacitada sin atención en el
pobre financiando al rico, o lo público financian- año 2003, le hubiese demandado al Estado
do al seguro de salud privado. Las capacidades nacional un gasto de $ 13.985.076.590 (d) equi-
de pago, los costos de las prestaciones y las tasas valente al presupuesto anual de la
de uso de las poblaciones llevan a los prestado- Administración Nacional de la Seguridad Social
res de capital concentrado a desarrollar estrate- (ANSES) –el mayor presupuesto público nacio-
gias para no comprometerse con las poblaciones nal– o casi 6 veces superior al presupuesto total
sin capacidades de compra de seguros, como del INSSJP-PAMI (e).
también a desligarse de las poblaciones que En la dinámica señalada, el campo de
requieren prestaciones de alto costo o padecen la salud aparece como inviable a mediano plazo
enfermedades o problemas crónicos. Ambas –al menos desde lo económico– y su viabilidad
situaciones quedan entonces bajo responsabili- solo podría asegurarse sobre la base de mayores
dad del Estado nacional, provincial o municipal. desigualdades y una progresiva exclusión de
Son esas jurisdicciones las que cumplen el rol de numerosos grupos sociales del acceso a la aten-
financiador y prestador de los que carecen de ción, configurando un escenario donde se podrá
capacidades de compra y/o presentan enfermeda- asistir progresivamente a una medicina para ricos,
des que requieren un gasto elevado para su aten- otra para pobres y a un porcentaje importante de
ción. Pero en el caso de algunas patologías de la sociedad fuera de toda cobertura de salud. Es
alto costo (hemodiálisis, discapacidad, interna- indudable que todo esto no es una buena noticia
ción psiquiátrica, internación geriátrica, medica- para aquellos que necesitan de un Estado que mar-
ciones de alto valor económico, y/o trasplantes que presencia frente a sus problemas de salud.
por citar los más importantes), el Estado cumple
solo el rol de financiador, ya que la prestación es
capturada por distintos agentes posicionados en HUELLAS DEL CAMPO: LOS PERFILES
esos nichos de alta rentabilidad. Veamos algunos EPIDEMIOLÓGICOS
ejemplos. En Argentina hay aproximadamente
25.000 pacientes en diálisis, y más del 95% es
tratado por prestadores privados, pero el 90% es Desde el canto de sirenas de la Alianza
financiado con fondos públicos del Instituto para el Progreso, allá por los inicios de los '60, se
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y instaló el concepto de transición epidemiológica
Pensionados (INSSJP-PAMI), el Programa Federal (8), cuya base conceptual es la idea de progreso.
de Salud (PROFE) u obras sociales provinciales Así se planteó el paso de las viejas enfermedades
(6). Estamos hablando de un negocio que ronda (las de origen infeccioso, "propias" de los países
los 50 millones de dólares mensuales. menos desarrollados) a las nuevas enfermedades
Analicemos ahora el tema de las pres- (las crónico-degenerativas: cardiovasculares, diabe-
taciones de discapacidad. En el año 2003, en tes, cánceres, "propias" de los países más desarro-
Argentina, sobre un total de 1.039.628 de per- llados). La realidad terminó por desmentir tal tran-
sonas con discapacidad, solo el 2% recibía sición. Hoy convivimos con verdaderos mosaicos
cobertura, es decir, solo 19.613 personas. La epidemiológicos, donde según el espacio social
cobertura que debe recibir un discapacitado que se analice, vamos a encontrar perfiles propios
140
278 HUGO SPINELLI

del primer o tercer mundo, en una misma provin- vigencia de esas enfermedades no se debe a la
cia, en una misma ciudad, en un mismo barrio o ausencia de conocimientos para controlarlas y
en una misma manzana. erradicarlas sino a que afectan a individuos sin
El perfil epidemiológico de las pobla- acceso a la ciudadanía, y que por lo tanto no tie-
ciones es un producto de la huella de la historia nen capacidades de colocar sus problemas en la
del campo (1), pero no solo del campo de la agenda del Estado. A lo sumo alcanzan la dimen-
salud, sino de otros campos donde la violencia sión de números para las estadísticas, o de votos
simbólica naturaliza situaciones que profundizan para las elecciones.
las desigualdades sociales, y donde esa naturali- Pero no se trata solo de enfermedades,
zación es funcional a la acumulación del capital sino de problemas sociales. Tratar de asociar la
económico de los agentes que requieren de esas solución de los mismos con la medicina no sería
desigualdades para incrementar su capital, lo más que un éxito del proceso de medicalización
cual a su vez actúa como determinante social descripto por Michel Foucault (10). Los proble-
sobre el PSEA. Esa dinámica explica no pocos de mas epidemiológicos que afectan a los conjuntos
los perfiles epidemiológicos existentes. sociales tienen raíces causales en: las desigualda-
En la Argentina de este nuevo siglo des sociales; la falta de controles sobre el medio
podemos encontrar las "viejas enfermedades" ambiente y sobre los alimentos que consumimos;
con renovada vigencia. La leishmaniasis presenta la falta de acceso a niveles básicos de educación,
una situación endémica en varias provincias del al agua potable y obras de saneamiento básico; la
norte argentino –de 300 a 500 enfermos anua- ausencia de una vivienda digna; la carencia de
les–, con algunos casos fatales de leishmaniasis empleo o empleos precarizados. Las promesas
visceral. La tuberculosis está en todo el país, y "del derrame" que se realizan desde los ´60 no
deja todos los años un promedio de 11.000 nue- se concretan. Los niveles de pobreza y exclusión
vos enfermos y de 800 a 900 muertes. La enfer- social vigentes así lo demuestran. La vieja adver-
medad de Chagas –principal enfermedad endé- tencia de Johan Peter Frank (1745-1821) –uno de
mica– con casi dos millones de infectados y 500 los padres de la medicina social– mantiene total
muertes anuales, no muestra señales del impac- vigencia: "la miseria del pueblo es la madre de
to de los más de 650 millones de dólares inver- todas las enfermedades" (11).
tidos en el control de la enfermedad entre los
años 1960 y 2000 (9). Tampoco es menor el pro-
blema de la sífilis congénita cuyos números son ¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?
tan preocupantes como el subregistro por parte
de los sistemas de información epidemiológicos.
Todas estas "enfermedades" nos hablan De acuerdo a la reforma de la
de una Argentina de otro siglo. Y no son temas Constitución Nacional de 1994, la salud es un
del pasado, tienen actualidad y presencia en los bien público esencial, y por lo tanto el Estado
conjuntos sociales. Hay personas que a diario debe asegurarla a todos los habitantes del país y
enferman o mueren por estas causas. Pero el tra- financiarla a través de prestadores estatales o pri-
tamiento de esas enfermedades no representan vados para posibilitar el acceso a toda la pobla-
ganancias significativas ni para la industria farma- ción. Estos conceptos expresan la legalidad exis-
céutica ni para los dueños de clínicas y sanato- tente. Pero la ausencia de ciudadanía –por parte
rios. Esos tratamientos están representados por de numerosos sectores sociales– expresa los lími-
los llamados "medicamentos huérfanos" denomi- tes de esa legalidad. Las huellas del campo (12)
nación que reciben al no ser rentables y por lo no se relacionan con la falta de planes producto
tanto no se los oferta en el mercado o su produc- de esa legalidad, sino con la falta de
ción es discontinua. actores/agentes, capaces de representar y actuar
Se pensó que esos perfiles epidemioló- –en función de otros intereses– para poder hacer
gicos serían cosa del pasado, pero no fue así, una cumplir y alcanzar esa legalidad. Estamos hablan-
vez más fracasó el plan y el desarrollo prometido do de actores/agentes en relación directa con los
no fue tal, los agentes jugaron otro juego. La problemas, y no siempre de sus representantes.
141

Esos nuevos actores/agentes deberían poder colo- Lo que se pretende es que si lo que hay
car en la agenda de discusión a la tuberculosis, la que hacer ya está enunciado, lo que falta enton-
leishmaniasis, el mal de Chagas o los problemas ces es preguntarse por el "cómo" y así la única
y desigualdades propias de la estructuración del preocupación pasa por la obtención de "las
campo en el acceso, la cobertura prestacional y herramientas" que hagan posible el "cómo" para
las condiciones de vida. alcanzar esa verdad prometida. La lógica de solu-
El campo de la salud en Argentina ha ciones es la forma que alcanza la razón instru-
experimentado múltiples intentos de reforma mental para operacionalizarse y al concretarla la
desde 1946 al crearse el Ministerio de Salud con reifica en tanto saber sin sujeto. Es entonces
Ramón Carrillo como su primer ministro. Los pro- cuando esa razón instrumental, más preocupada
cesos de extensión de cobertura iniciados desde por el "cómo" que en saber "qué", "por qué",
ese ministerio con la duplicación de la cantidad "para qué", "con quién" y/o "para quién", se vuel-
de camas hospitalarias en el país y éxitos, como ve hegemónica. Esa razón instrumental siempre
por ejemplo, el control y la cuasi erradicación del está al servicio de otra razón principal o sustanti-
paludismo; la experiencia en los '70 de un va, pero se la desconoce ya que se subordina a
Sistema Nacional Integrado de Salud; o el intento los hallazgos inmediatos, colonizada por el senti-
de un Seguro Nacional de Salud en los inicios de do común (13). Se constituye así una racionali-
la democracia en los '80, son algunas de las refe- dad –en cuanto modelo de conocimiento– que
rencias que se podrían tomar para señalar los impide cualquier proyecto transformador, más
esfuerzos por darle "racionalidad al campo". allá de lo que se declame.
Nuestro país se distingue, en América Las prácticas profesionales concebidas
Latina, por una extensa oferta asistencial (con un como meras prácticas académicas, en tanto
sofisticado desarrollo tecnológico en la presta- herencia escolástica, procuran a partir de los tex-
ción de servicios de alta complejidad), una ele- tos interpretar los problemas, es decir textualizar-
vada capacidad técnica y un alto nivel de gasto. los. Pero es necesario que los problemas provo-
Esa caracterización se sostiene en el marco de quen a los textos, en un proceso que invierta la
una profunda heterogeneidad que expresa las lógica escolástica (14). La necesidad de trabajar
desigualdades existentes entre diferentes provin- sobre una lógica de problemas y no una lógica de
cias como entre municipios y al interior de estos, soluciones, coloca en el eje de la discusión, el
ya sea en los perfiles epidemiológicos, el acceso tema de la teoría de la acción (15) como forma de
a la atención, la cobertura prestacional, los mar- enfrentar a la razón instrumental.
cos de regulación, las capacidades instituciona- Las "grandes soluciones" logran una
les y/o el nivel de gasto. clausura simbólica (16), en la que se impide la
En esos contextos se enuncian políticas, problematización de la situación que viven los
programas y/o propuestas estructuradas en base agentes, la cual al naturalizarse obtura la posibi-
al "debe ser" (concebidas con lógicas de solucio- lidad de su transformación. Y entonces se pasa a
nes y no de análisis de problemas). Se repiten así depender de los efectos de "las políticas" conce-
los mismos errores de la Planificación Normativa bidas como universales y que por lo tanto desco-
de la década de los '60. Esas políticas enunciadas nocen las singularidades. Se configura así una
como grandes soluciones se caracterizan por un lógica de políticas sin sujetos, o sujetos deveni-
claro exceso de significantes. Así la defensa del dos objetos para esas políticas que fueron estruc-
hospital público, la atención primaria de la salud, turadas en base a una racionalidad extraña a esas
el médico de familia, la prevención y promoción singularidades. Esas políticas suelen provenir de
de la salud, la participación, los seguros de salud enlatados fabricados en serie por los organismos
públicos, las necesidades de regulación, la lógica internacionales (OI), los cuales viven cambiando
del programa vertical para un problema, etc., los nombres de sus soluciones para los mismos
etc., son algunas de las soluciones enunciadas y problemas. Esos OI, en ciertas ocasiones, son criti-
que repiten numerosos actores, muchas veces con cados y enfrentados por otras áreas del gobierno,
proyectos muy disímiles. Los conceptos se vacían pero el campo de la salud aparece como "neutro",
de sentido y de allí el exceso de significantes. no se problematiza. Es un campo de control social,
142
280 HUGO SPINELLI

es fundamentalmente biopolítica, en tanto control implicar porcentajes muy significativos del presu-
sobre la vida y la muerte, pero ya no de los indivi- puesto y entonces claudican en sus ideales en pos
duos sino de las poblaciones (17-19). Los gobier- de la viabilidad del proyecto o de meras ambicio-
nos progresistas de América Latina parecen no nes personales. A ello se suman las debilidades
poder escapar a la lógica de la biopolítica. propias de sus capacidades de gobierno. Todo en
Esas clausuras simbólicas obturan el pro- su conjunto, induce al acatamiento y al silencio
ceso necesario para poder pensar la política y de los funcionarios en las reuniones nacionales
entonces pareciera que solo le resta al trabajador y/o internacionales. En esa dinámica, los OI con-
gestionar lo que otros piensan y deciden como tinúan con sus lógicas de reformas, ahora silencio-
políticas. Así entendida, la política es para lo sas (22), y para ello insisten en colocar a las prác-
macro, como la gestión es para la micro, así se ticas de salud como prácticas de mercado (bajo
plantea el juego. No pareciera haber espacio para las formas de seguros que tienden a extenderse a
la micropolítica. Los conceptos sanitarios y/o la totalidad de los programas) (f). Esa mercantiliza-
sociales, devenidos en políticas, toman dimensio- ción tiene como propósito una expansión del
nes cuasi religiosas o actúan como contraseñas dominio del capital económico sobre cualquier
que permiten afiliaciones o desafiliaciones a cier- otra lógica. Se busca, con la idea de mercado,
tas corrientes o espacios. Sin embargo el concep- obturar y/o eliminar la idea de derechos.
to es hueco o remite a meras expresiones de Las políticas repiten, como ya señala-
deseos compartibles o no, pero que carecen de mos, los problemas de la Planificación Normativa,
elucidación en situación. La política en tanto lógi- desconociendo las reflexiones realizadas desde
ca del "debe ser", ignora la naturaleza del campo, mediados de los '70 sobre la misma (5,23-26),
sus agentes y capitales. La política deviene objeti- caracterización que también se puede encontrar
va e invariante, es más, se apela a que sea cientí- en los sectores críticos. La política no aparece
fica y entonces "la solución" se encuentra en las como pensamiento, ese acto es potestad de la filo-
"Políticas Basadas en Evidencias" (20). Claro, las sofía política (27). La política pierde así su dimen-
evidencias son de otros, en general del norte, que sión emancipatoria y se limita a una mera propues-
de esa manera vuelven a decirnos lo que hay que ta tecnocrática o a una oposición altamente ideo-
hacer. La evidencia niega la apuesta. Hace mucho logizada y por lo tanto no ligada a la acción de los
tiempo Arturo Jauretche señaló en el Manual de sujetos en situación. Pareciera tratarse de una com-
Zonceras Argentinas (21), la zoncera que enfren- petencia por la mejor idea, o la más noble, y no de
taba a las "Políticas Criollas con las Políticas un juego ligado a intereses donde si se quiere
Científicas", donde lo científico era lo que venía ganar hay que tener más capitales y más y mejores
de afuera. La zoncera sigue vigente. jugadores, que constituyan equipos capaces de
Si no hay espacio para "el hacer" se instalar nuevas reglas de juego.
debe trabajar con "lo hecho". Entonces la políti- La idea del "plan" es muy cara a la
ca deviene norma universal en tanto técnica apli- modernidad y al sujeto de la razón cartesiana.
cada. Y por ende, el pensarla pasa a ser propie- Más allá de las críticas a la planificación realiza-
dad de otros, por ejemplo de los OI que nos das por sus principales teóricos, sus lógicas y
dicen qué es lo que hay que hacer, mientras tanto principios siguen teniendo vigencia y aún se
a los trabajadores solo les es asignado trabajar escucha "hace falta un plan". Esa idea de plan
con "lo hecho", es decir aquello que devino remite al futuro, y allí está la trampa, ya que el
"norma consensuada" en las reuniones interna- futuro desjerarquiza la acción del presente al
cionales o nacionales donde tanto la repetición colocarla en manos de alguien que realiza el
como la ausencia de actores es muy significativa. plan, que a fin de cuentas es quien terminaría por
Las capacidades de financiamiento de definir, o al menos eso se cree, la acción que el
esos OI y la complicidad de funcionarios nacio- trabajador realizará. La supuesta certidumbre
nales, disciplina cualquier intento en otra direc- sobre el futuro es la mayor debilidad de la plani-
ción, dejando sin financiación a las jurisdiccio- ficación, ya que desconoce que la certidumbre
nes que pretendan buscar "otros caminos". A esas pertenece a lo imaginario, y por el contrario, es
jurisdicciones el gasto en personal les suele la incertidumbre lo constitutivo de lo real (28).
143

De esas certidumbres devienen las políticas sec- de actores e instituciones, o la debilidad de
toriales y sus programas, todos estructurados en estas, y no se resolverá en la medida que no
lógicas verticales (arbóreas) que fragmentan y nos atrevamos a pensar la política, negándole
atomizan el territorio, el cual en una lógica más cualquier normatividad. Estas ideas se inscriben
cercana al plano (rizoma), pierde la potenciali- en la lógica de la guerra de trincheras y la cons-
dad para la construcción de vínculos y el ejerci- titución de intelectuales orgánicos que señalara
cio del control social, de esos conjuntos sociales en la primera mitad del siglo pasado Antonio
sobre las políticas y programas que dicen tener- Gramsci (30).
los como objetivos (25,29).
Por todo ello es que proponemos desar-
mar el concepto de planificación en dos: por un LOS TERRITORIOS: EL TRABAJO,
lado el de "plan", y por el otro, el de "acción", LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN
donde el plan queda relacionado a la política, y Y EL GOBIERNO
la acción a la metapolítica. En resumen, no se
trata de PLANIFICACIÓN ni de PLANificación,
se trata de planificACCIÓN. Lo que propone- El campo de la salud tiene característi-
mos es centrarnos en la acción, reconociendo cas propias en las que sustenta su singularidad y
–como ya señalamos– que no siempre es racio- complejidad: los trabajadores tienen una muy
nal, que siempre está ligada a intereses y que es alta autonomía y los procesos de gestión son de
necesario pensarla. los más complejos que presentan las institucio-
Política no es el nombre política dirá nes de la sociedad actual. La afirmación anterior
Badiou (27), para quien "solo es política el pro- se funda en las siguientes características: se traba-
ceso de la construcción colectiva de un singu- ja con un objeto que no se puede definir, la
lar con miras a la gestión o transformación de salud; sus organizaciones son al decir de
lo que es": a ello denominará metapolítica. De Mintzberg "las más democráticas de la sociedad"
lo contrario, la política deviene un ente, pasa a (31), dado que los niveles de menor jerarquía tie-
tener carácter ontológico, se le niega su capaci- nen altas dosis de autonomía; una gran parte de
dad de producción por actores/agentes en un esas organizaciones deben funcionar las 24 horas
momento histórico en función de ciertos intere- del día, los 365 días del año; se trabaja con el
ses. ¡Pero es allí donde está lo singular! No pen- dolor, la vida y la muerte de las personas y los
sarla de esa manera, nos ubica como especta- trabajadores pueden poner en juego valores e
dores y en esa lógica el campo es inmutable. ideologías como parte del proceso de trabajo.
Solo hay posibilidades de cambiar las estructu- Son muy pocas las organizaciones de la sociedad
ras del campo si los espectadores devienen que cumplen esas condiciones.
agentes de su propia historia, pensada por En los cotidianos de las organizaciones
ellos, en sus propios contextos. No se necesitan de salud se asiste a una realidad constituida, en
seguros públicos o privados, se necesitan acto- general, por una profunda desazón por parte de
res, ciudadanías plenas y solidarias si se quiere sus trabajadores sobre el futuro de las mismas. De
pensar otra salud. Mario Testa señala que los allí que en los relatos la única solución posible
sectores dominantes utilizan el poder que tie- sea "la de poner una bomba" ya que los cambios
nen para crear formas organizativas, en cambio son percibidos como imposibles. Ello se debe, en
los sectores dominados solo disponen del parte, a que operan al interior de las organizacio-
poder de las organizaciones que consiguen nes y de los trabajadores "tres falsos supuestos"
crear, para lo cual no tienen otro recurso que la (32): una falsa concepción del sujeto: se lo conci-
conciencia en torno de los problemas que be como sujeto cartesiano (33-35); una falsa con-
enfrentan, junto con el poder político (transito- cepción del trabajador: se lo concibe como un tra-
rio) que se deriva de ello (25). Esto último no es bajador manual; y una falsa concepción de la
política, es metapolítica (27). Por lo tanto pen- organización: se la concibe como una estructura
sar las soluciones en términos de "regulación" piramidal, una burocracia mecánica en el lengua-
es falso, dado que el problema es la ausencia je de Mintzberg (31).
144
282 HUGO SPINELLI

Para configurar otras estructuras en el el eje fácil/difícil, sino que siempre fue estructu-
campo de la salud se necesitan nuevos y más rada en el eje necesario/innecesario. Por ello
actores de manera de hacer estructurantes otras siempre recurrimos a Jesús Ibañez para quien si
lógicas y procesos. No es posible realizar ese algo es necesario y aparece como imposible, es
cambio únicamente desde acciones de gobierno, necesario cambiar las reglas del juego (37). En
o de gestión. Resulta necesario pensarlo y, sobre esa misma idea también podemos recurrir a un
todo, realizarlo desde las singularidades que pensador nacional como Raúl Scalabrini Ortiz,
constituyen los espacios cotidianos –situación quien mucho antes que Ibañez señaló:
(g)– donde el trabajo y el trabajador tienen un rol
central, como también los usuarios. Esos también Desalojemos de nuestra inteligencia la idea de
son espacios de la metapolítica, pensados en tér- la facilidad. No es tarea fácil la que hemos aco-
minos de potencia y no solo de poder; potencia metido. Pero es tarea ingrata. Luchar por un
de los trabajadores como de los propios usuarios alto fin es el goce mayor que se ofrece a la pers-
en función de su control sobre la institución de pectiva del hombre. Luchar es, en cierta mane-
salud de manera de asegurar el ejercicio de dere- ra, sinónimo de vivir. Se lucha con la gleba
chos y además poner límites a los planteos corpo- para extraer un puñado de trigo. Se lucha con
rativos que bajo reclamos salariales, no pocas el mar para transportar de un extremo a otro del
veces, amenazan la institucionalidad de lo públi- planeta mercaderías y ansiedades. Se lucha con
co y donde el caso de los anestesistas es el más la pluma. Se lucha con la espada. El que no
evidente, pero no el único. lucha, se estanca, como el agua. El que se
Todo ello, nos lleva a conformar una estanca se pudre. (38 p. 267)
propuesta conceptual de acción para el cambio,
que denominamos TOGG (trabajo, organización,
gestión y gobierno) (h) y que en cierta manera TRABAJO
contradice la visión clásica sobre las posibilidades
de cambio, dado que lo piensa en una secuencia La etimología de trabajo proviene de tri-
de GGOT (gobierno, gestión, organización y tra- palium, elemento de tortura usado en la Edad
bajo). No entendemos al TOGG, ni al GGOT Media. Pero no siempre el trabajo es una tortura.
como excluyentes sino que vamos a sostener al Carlos Marx, en El capital (39), reconoce que el
TOGG como central en un proceso de acumula- trabajo puede ser motivo de alienación, pero
ción de fuerzas institucionales en el tiempo, y al también de construcción del trabajador, en la
GGOT como un dispositivo facilitador del TOGG medida que con su trabajo pueda transformar la
en un momento determinado. Seremos enfáticos, realidad y en dicho proceso transformarse a sí
la transformación depende de un proceso de mismo. Esa relación dialéctica entre trabajo y tra-
construcción/reflexión del TOGG que se basa en bajador es la que pretendemos recuperar.
la acción, reconociendo a priori que sus logros no La necesidad de colocar el tema del tra-
son inmediatos y no pueden evaluarse en término bajo en la agenda de las organizaciones, se fun-
de objetivos, sino de procesos, ya que tienen fuer- damenta en que no es abordado por las mismas.
tes contenidos de cultura organizacional y por lo Un hospital realiza ateneos semanales o mensua-
tanto depende de la producción de nuevas subje- les –los temas más frecuentes son enfermedades
tividades, entendiendo al sujeto no como un dato o procesos de atención– pero es excepcional que
a priori sino como una tarea (36). la institución los reúna para hablar y pensar el
Nuestras ideas acerca del TOGG y los "proceso de trabajo" y si lo hace no es raro que
"tres falsos supuestos" ocupan los párrafos siga la lógica del trabajo industrial.
siguientes. Antes de entrar en ellos, queremos La propuesta es centrarnos en el traba-
hacer una aclaración: nada de lo que vamos a jo –en tanto hacer– para preguntarnos "¿qué
describir es fácil de realizar, es más, sabemos que hago?, ¿qué hacemos?". Pichon-Rivière (40),
es difícil. Solo nos proponemos que sea fácil de señala que es la tarea (trabajo) lo que constituye
entender. También necesitamos aclarar que al grupo en la medida en que esta se vuelva cen-
nunca nuestra preocupación fue estructurada en tralidad del mismo con el propósito de que el
145

hablar del trabajo desplace a la queja y al males- trabajadores. La alienación expresa la pérdida del
tar, que no pocas veces constituyen la centrali- "para qué" y el "por qué" del trabajo (39,50).
dad del cotidiano de los equipos (41). El pensar Significa no tener una historia donde reflejarse, ni
el trabajo realizado en situación, se fundamenta tampoco horizontes de sentidos (51).
en que el trabajo en salud se caracteriza por la Los anarquistas, a fines del siglo XIX y
alta autonomía en la base de la organización principios del siglo XX, soñaban con que los tra-
(31). El trabajador de la salud, no es el trabajador bajadores fueran cantando al trabajo. Hoy, si uno
manual pensado por Taylor (42), sino que es un les pregunta a los trabajadores de una organiza-
trabajador del conocimiento y por ende el len- ción de salud, cómo califican al compañero que
guaje –verbal y no verbal– es central en su pro- canta durante su trabajo, la mayoría responderá
ceso de trabajo. El trabajador de la salud, en tanto "está loco". Asistimos –en un siglo– a la transfor-
trabajador del conocimiento, hace cosas con mación de una consigna política en una catego-
palabras. Cuando se comunica trabaja y cuando ría gnoseológica de la medicina. El proceso de
trabaja se comunica, expresando así el potencial medicalización es evidente.
del lenguaje como constructor de la realidad La alienación en los trabajadores se
(28,43-49). Y en ese proceso puede transformar- expresa de diferentes maneras: en la pérdida de
se el trabajador del conocimiento en un trabaja- vínculos con la organización (no siente pertenecer,
dor nómade, dado que el trabajo puede producir- ni que le pertenezca); con el trabajo (pierde el
lo en cualquier lado, a diferencia del trabajador significado y el sentido de lo que hacen); con los
manual que necesita estar al lado de la máquina. equipos (no hay identidad) y con los usuarios (no
Colocar el trabajo en discusión nos construye vínculos) (52). Esto no es gratuito, y
lleva a problematizar dos conceptos relaciona- tiene sus consecuencias en la salud de los traba-
dos: empleo y trabajo, cuya diferencia radica en jadores de la salud, tema tabú al interior de las
la condición de remuneración del primero, no organizaciones, a pesar que entre los trabajado-
siempre presente en el segundo. Esto nos posibi- res existe la cuasi certeza de que las enfermeda-
lita generar un cuadro de doble entrada, donde des, las licencias por "carpeta psiquiátrica", los
podemos considerar las combinaciones de problemas de adicciones y muertes de no pocos
empleo (sí o no) y trabajo (sí o no). compañeros/as, tienen que ver con el trabajo. De
En el Cuadro 1 quedan definidas cuatro eso no se habla, domina aún el "silencio hospi-
celdas: la celda A expresa el trabajo doméstico tal" y si se habla se cae en categorías diagnósticas
como ejemplo más notorio; la celda B expresa la como burnout o moving que no pocas veces
exclusión social; la celda C señala la inclusión obturan la discusión sobre el trabajo, ya que la
laboral (con o sin explotación) y la celda D, que categoría diagnóstica médica o psicológica lo
es en la que nos vamos a detener, expresa a aque- explica todo.
llas personas que tienen empleo pero no tienen La propuesta es colocar el tema del tra-
trabajo. En general se califica a este estado como bajo en la centralidad de cada equipo (en tanto
de "ñoquis" (i), pero tal calificación no es la única singularidad) (53). Hablar más del trabajo en el
explicación que refleja esta celda, ya que no
todos los trabajadores que se encuentran en
dicha situación son "ñoquis". Es más, entende-
Cuadro 1. RELACIÓN TRABAJO Y EMPLEO
mos que son los menos. ¿Y entonces qué son
esos trabajadores? Son sujetos alienados que han
perdido el sentido y el significado del trabajo. TRABAJO
Mientras algunos perdieron el empleo durante la SÍ NO
ola neoliberal, otros perdieron la capacidad de tra- NO A B

EMPLEO
bajar. Son personas que sufren, son personas que SÍ C D
devinieron objetos de la institución y en ese proce-

so de cosificación el calificativo de ñoquis actúa
Fuente: Elaboración propia.
como clausura simbólica ya que impide pensar el
proceso de trabajo que originó tal situación en esos
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284 HUGO SPINELLI

trabajo y de la familia en la familia y no vicever- y trabajadores de las organizaciones de salud, no

sa. El anhelo es alcanzar en cada trabajador y en tanto en sus prácticas.
cada colectivo la categoría elucidación propues- Hay una fuerte contradicción entre lo
ta por Castoriadis: "saber lo que se piensa y pen- que piensan los trabajadores de los componentes
sar lo que se hace" (54). del TOGG y sus prácticas. Cuando se consigue
Según el "Triángulo del desempeño de reflexionar con ellos sobre las mismas se dan
la organización" (55), en nuestros países, las cuenta de las diferencias abismales entre lo que
estructuras mentales de los trabajadores influyen piensan y lo que hacen, y cómo sus prácticas
fuertemente sobre sus procesos de trabajo y a su están más cercanas a muchas cosas que aquí se
vez estos determinan las formas organizativas, plantean desde lo teórico. Es decir que el trabaja-
mientras que estas últimas influyen muy poco dor piensa al TOGG de una manera, pero traba-
sobre las estructuras mentales de los trabajado- ja de otra. El trabajador no sabe lo que sabe y su
res. Esta tesis, a la cual adherimos, trae aparejada utilidad. Todo ello lo aprendió trabajando pero
que las formas de la organización y los procesos nunca fue jerarquizado por el "saber científico"
de trabajo se transformarían en la medida en que de allí que no lo pueda valorizar. El antagonismo
existieran cambios en las estructuras mentales, entre pensamiento y prácticas no entra en con-
siendo este cambio de mayor impacto que, por flicto porque forma parte del habitus (12).
ejemplo, la reforma de un organigrama. En cualquier juego es sabido y consen-
El trabajo en salud posibilita juntar valo- suado que el conocimiento del campo donde el
res e ideas, y en función de los mismos realizar el juego se desarrolla, es fundamental para asegurar
trabajo, a veces de manera militante. Esa situa- el resultado y la calidad del equipo que juega. En
ción no es frecuente de encontrar en otros proce- el caso de los equipos de salud, muy pocos cono-
sos de trabajo. De allí la importancia de la micro- cen las bases teóricas reales de su campo de
política del trabajo en salud y su relación con el juego. El problema no es solo que lo desconocen
modelo de atención en las dimensiones del cui- sino que lo piensan al revés de lo que es. Lo ima-
dado (56,57). En la medida que entendamos que ginan como una pirámide con todo el poder con-
los trabajadores no son "ni recursos", "ni pertene- centrado en el vértice superior, pero sin embargo
cen a ninguna planta", sino que ¡son personas! Se se trata de una burocracia profesional (BP), con
puede entender la propuesta de las microprácti- una muy importante y significativa concentración
cas de trabajo, en tanto proceso relacional en un de poder en la base (31). Los rasgos centrales de
espacio situacional donde el trabajador de la salud la BP definidos por Henry Mintzberg pueden
desarrolla su proceso de trabajo (56-59). Es allí que extenderse a otras dimensiones organizacionales
está dada la potencialidad de la metapolítica (27). del campo de la salud. Los postulados de la BP
fueron publicados a mediados de los '70 y han
tenido amplia difusión. Pero a pesar de los casi
ORGANIZACIÓN 40 años transcurridos desde su publicación, asis-
timos a un desconocimiento del concepto de la
Las teorías sobre las organizaciones y el BP, entre trabajadores y directivos de las organi-
trabajo constituidas a inicios del siglo XX, a par- zaciones de salud.
tir de los aportes de Taylor (42) y Fayol (60), con- Las organizaciones se siguen pensando
cibieron a las organizaciones como estructuras a partir de "organigramas" y "misiones y funcio-
verticales (pirámides), dominadas por la raciona- nes". Mientras los organigramas no tienen mayor
lidad y la concentración de poder en la cúpula. funcionalidad que la dada por la dinámica de
Los postulados para su funcionamiento fueron expedientes y memorándums, las misiones y fun-
diseñados en función de un trabajador manual, ciones claudican diariamente ante "los usos y cos-
que hace su trabajo con las manos, y la comuni- tumbres". No obstante, es frecuente que ante un
cación se limita a la orden y a lo escrito, de allí cambio de ministro de salud, la autoridad entran-
el remanido "pásemelo por escrito". Esos princi- te solicite discutir los organigramas al interior de
pios, después de cien años, siguen teniendo las organizaciones que de él dependen. Cuatro
vigencia en los saberes y discursos de directivos preguntas al lector: ¿recuerda algún cambio en su
147

organización –producto de un nuevo organigra- polifonías (63) que necesitan inscribirse en narra-
ma– que haya redundado en la calidad de la aten- ciones que den cuenta de la organización desde
ción, del proceso de trabajo, o solucionado algún un "por qué" y un "para qué" (j) (50). Esas narra-
problema que no sea de la dimensión del narcisis- ciones constituyen identidades y en ellas se verán
mo?; ¿cuántos trabajadores conocen las misiones y reflejados sus trabajadores. Pero toda narración
funciones de su organización?; ¿usted las conoce?; debe tener su mística donde respaldarse (valores,
¿por qué se insiste entonces con los organigramas mitos, tradiciones, leyendas, es decir diversas for-
y las misiones y funciones? Porque es lo único que mas de identificación) (64). Es así que la articula-
se conoce. No saben que no saben y entonces ción de mística + narraciones + conversaciones
hacen lo que saben, y lo único que conocen son de alta calidad, es central para que una organiza-
las lógicas taylorista y fayolista, a través de sus pro- ción se constituya como una red de conversacio-
pios procesos de socialización aprendidos en orga- nes con alto impacto de sus acciones. Y cuando
nizaciones con características verticales como la decimos que se constituya, la estamos entendien-
iglesia, la escuela, el ejército o la fábrica (61). do desde una concepción diacrónica con conti-
¿Pero qué son entonces las organizacio- nuidades y rupturas, con conflictos y con proce-
nes de salud? Son redes de conversaciones sos instituidos e instituyentes en una relación dia-
(46,47,62). Si un gremio de la salud quisiera léctica (65,66). Relación capaz de dar cuenta no
hacer una huelga y alcanzar un muy alto grado solo de su historia y sus deseos, sino también del
de participación, debería conseguir que los traba- cuidado de sus trabajadores, sean ingresantes
jadores asistan a su lugar de trabajo, y una vez (para hacerlos parte de la narrativa) o se estén jubi-
allí, taparse la boca con una cinta, de manera de lando (para recuperarlos en tanto sujetos de la his-
no poder hablar. Ello provocaría una paralización toria de la organización). El ingresar a una organi-
total del trabajo y de la organización. Quizás ello zación, o el jubilarse, debe constituir mucho más
serviría para que esos mismos trabajadores pudie- que un mero trámite administrativo, si de verdad
ran entenderse como trabajadores del conoci- pretendemos organizaciones diferentes.
miento y por lo tanto como trabajadores que En resumen, si pensamos a nuestra
hacen cosas con palabras. organización ¿cómo entendemos su funciona-
Si la idea del trabajador del conocimiento?, ¿basado en el organigrama en tanto sis-
miento resultara difícil de entender, bastaría solo tema de autoridad formal o como un sistema de
con pensar en un trabajador de la salud con tare- comunicación informal donde la gente se agrupa
as asistenciales que entra a una sala, o a un con- con sus pares en función de ciertas afinidades
sultorio, y empieza a hablar y entonces las perso- personales y/o profesionales de manera indepen-
nas comienzan a realizar acciones (se acuestan, diente de las jerarquías y de esa manera desarro-
se quitan la ropa, se van a su casa, y muchas otras lla buena parte de sus procesos de trabajo? ¿Cuál
posibilidades que son desencadenadas por el modelo predomina?; ¿cuál modelo tenemos en la
simple hecho de la emisión de palabras por parte cabeza?; ¿coinciden? Parece necesario discutir
de ese trabajador de la salud), sin la necesidad de los contenidos de nuestras ideas, para ponerle
tocar a ninguna de esas personas. Ese resultado teoría al campo donde "jugamos" todos los días.
es imposible para el trabajador manual, el cual
solo consigue realizar su tarea tomando contacto
directo a través de sus manos, o indirecto a través GESTIÓN
de las herramientas controladas por sus manos.
Lo importante es que esas conversacio- Es en la gestión y/o en el gobierno –las
nes que conforman la red resulten de alta calidad dos G del TOGG– donde el sentido común hace
–nos dirá Fernando Flores (46,47)– entendiendo descansar las grandes esperanzas de cambios en
por ello, que lo que se diga sea lo que se haga, el campo y en sus instituciones. Es allí también
en contraposición a las conversaciones de baja donde el avance de la racionalidad empresarial y
calidad (donde lo que se enuncia, no se cumple). de mercado es más fuerte a través de "sus solu-
Las conversaciones en una organización –a veces ciones", proceso por el cual convierten sus herra-
de miles de personas– constituyen verdaderas mientas en políticas.
148
286 HUGO SPINELLI

Los sectores críticos y progresistas de de normatización o de recursos de poder (políti-

América Latina, en general, desprecian la ges- cos, técnicos o administrativos). Por el contrario,
tión, asociándola de manera excluyente a la tec- si los problemas que se enfrentan son cada vez
noburocracia, lo cual muchas veces es correcto, más grandes y/o complejos, ello puede estar sig-
aunque no lo sea su generalización. Así se llega nificando que estamos enfrentando a
a enfrentar a la política con la gestión, como si actores/agentes más poderosos y debemos
fueran dos cosas distintas, o como si la política entender que ello expresa crecimiento y no pro-
pudiera implementarse sin gestión. blemas de la gestión. También se debe recono-
Las experiencias de gestión, suman más cer que los problemas no son ni técnicos, ni
fracasos que éxitos si las analizamos desde una políticos, sino tecnopolíticos, con componentes
lógica de objetivos y no de procesos. No son variables de ambos, pero nunca puros (23), otra
pocos los relatos de asociaciones de profesionales característica de la complejidad a la que veni-
y/o gremios que consiguen que un integrante de la mos haciendo referencia.
Comisión Directiva tome la dirección de un hospi- Otras dos dificultades centrales en la
tal –u otro cargo– para más tarde declarar la trai- gestión son: el tiempo y la comunicación (23).
ción por parte del compañero/a, por no seguir los Pero no se los tienen en cuenta, o se los concibe
lineamientos acordados. ¿Es siempre traición?, ¿o de manera equivocada. En relación al tiempo, e
hay que buscar otras interpretaciones? influenciados por la metafísica, se termina por
Pregunte a quien haya tenido cargos de asignarle un carácter ontológico, como si el
gestión: "¿cómo se imaginó que iba a ser la ges- mismo existiera por sí y no fuera producto de la
tión?" y "¿cómo terminó siendo?" Las respuestas acción, aquello que se crea en el acto mismo
serán: "me sentí un bombero, me la pasaba apa- (67). El gestor –influenciado por lógicas faraóni-
gando incendios", o "me la pasaba tapando aguje- cas– tiende a concentrar acciones y problemas
ros". Lo urgente desplazando a lo importante que no puede realizar y entonces se lamenta por
domina lo cotidiano de la gestión de instituciones la falta de tiempo. No entra en su lógica que los
con bajas responsabilidades, dado que el espacio problemas se resuelven mejor donde tienen más
de la acción está siempre ocupado por las rutinas, relevancia, y ello no siempre es sinónimo de su
las urgencias y la improvisación. escritorio. Por ello una buena gestión será aque-
Es frecuente escuchar en las institucio- lla capaz de generar olas, de desencadenar pro-
nes de salud "acá hace falta un plan" o "si yo cesos y/o de abrir espacios.
fuera director": ambas expresiones abrevan en la Con relación a la comunicación, se la
lógica fundante de la planificación normativa y el interpreta bajo los viejos paradigmas de "emisor,
diseño organizacional tradicional (sujeto cartesia- mensaje y receptor". Una lógica tan simple como
no, asociabilidad, negación del conflicto, lógica irreal, que desconoce los desarrollos teóricos
basada en objetivos y órdenes y una estructura sobre la complejidad del lenguaje y la comunica-
piramidal cuyo funcionamiento es asegurado por ción. Y que por lo tanto sustenta la idea de la
las misiones y funciones y el organigrama). Esas orden como instrumento central de la comunica-
ideas provienen del principio de movilizar perso- ción en la gestión. En contraposición, vamos a
nas para implementar normas o procedimientos y encontrar en Sartre la idea de que "la orden no
no para implicarlas en la cultura y el proyecto existe" (68) dada la complejidad e incertidumbre
(los por qué y para qué que ya señalamos). en la que se da toda acción en situación y que
Poco o nada tiene que ver lo anterior por lo tanto exige siempre el uso de ciertos gra-
con la idea de que la gestión implica trabajar dos de libertad por el que ejecuta la acción.
con problemas, entendiendo por ello la diferen- Para Carlos Matus, la gestión descansa
cia entre la situación en que se está y la que se en un Triángulo de Hierro, donde sus vértices
quisiera estar. Ser parte de una gestión y quejar- son: la agenda del dirigente, la gerencia por ope-
se por los problemas que se presentan, es no raciones y un sistema de petición y rendición de
entender la lógica del juego, lo cual no implica cuentas (SPRC). En la agenda del dirigente, Matus
justificar si se tienen siempre los mismos proble- piensa ¿a qué destina el tiempo el gestor?, propo-
mas, ya que ello puede estar expresando la falta niendo el ejercicio sistemático de evaluación de
149

su propia agenda para analizar si todas las accio- GOBIERNO
nes que consumieron su tiempo eran acciones a
ser realizadas por él o si debiera haberlas deriva- En las cuestiones de gobierno, tres ele-
do. ¿Derivarlas para qué? Para ganar tiempo e mentos confluyen en una combinación por
intervenir en las conversaciones de la organiza- demás peligrosa para la vida y el desarrollo
ción, caminándola, entrando en contacto con los democrático en América Latina: la debilidad ins-
colectivos de trabajadores para conocer de pri- titucional acumulada históricamente y exacerba-
mera mano los problemas, las dudas y los interro- da por las políticas neoliberales en el marco de
gantes y evitar que la comunicación sea domina- un fuerte desprestigio de todo aquello que fuera
da por "radio pasillo". La gerencia por operacio- entendido como estatal y/o público; las bajas
nes guarda similitud con la propuesta de adho- capacidades de gobierno configuradas en lógicas
cracia de Mintzberg (69) y propone que todos los que las desprecian, suponiendo que las mismas
integrantes del colectivo pasen por situaciones de se superan al subordinarlas al proyecto político; y
máxima responsabilidad, asumiendo el compro- la idea de que solo basta con la política para dar
miso de liderar el abordaje de un problema, de cuenta de los problemas de nuestras sociedades.
manera que conozcan la complejidad de su reso- Las situaciones de gobierno han sido reducidas
lución, como también sientan el reconocimiento –no pocas veces– a un mero conflicto de intere-
personal a sus capacidades y compromisos por ses, donde la categoría de poder se torna el "uno"
parte de la organización. El último vértice del que explica el "todo". Esta apreciación puede ser
triángulo es el SPRC, en el que afirma que una correcta en ciertos casos, pero le negamos el
organización donde nadie pide cuentas y nadie carácter de totalidad explicativa (k).
rinde cuentas se caracterizará por la baja respon- El haber sido ministro de Economía y
sabilidad, por ello propone un SPRC total, donde presidente del Banco Central durante el gobier-
todos pidan cuentas y todos rindan cuentas, a no de Allende, le permitió a Matus generar un
diferencia del taylorismo, donde piden cuentas proceso de reflexión autocrítico, como podemos
los directivos y rinden los trabajadores. Con esto encontrar en Adiós, Señor Presidente (23) y que
se persigue pasar de una lógica de cumplimiento profundizó en otros textos de sus últimos años
de órdenes a una lógica de cumplimiento de de vida (55,70-73). Esa reflexión sobre las capa-
compromisos; como también pasar de una lógica cidades de gobierno ocupó su pensamiento, no
de monitoreo de procesos a una lógica de moni- solo por su experiencia de gestión, sino por las
toreo de conversaciones. vivencias posteriores como asesor y/o consultor
En ese sentido, una cultura del trabajo de numerosos gobiernos nacionales, provincia-
permitiría un SPRC que podría transformarse en les y/o municipales de América Latina, de muy
un aliado fundamental para una gestión que quie- diferentes signos ideológicos. En ese devenir,
ra dar cuenta de los problemas mencionados encontró un común denominador: la incapaci-
(23). Pero ello necesita de un cambio cultural de dad para llevar a cabo la promesa política reali-
la organización, para lo cual es necesario com- zada, producto de una debilidad institucional a
prender que los tiempos culturales son distintos a la cual se sumaba la falta de equipos para gober-
los tiempos técnicos (25). nar y un desconocimiento de técnicas y métodos
Los conceptos abordados en los párra- de gobierno, lo cual no era subsanable por la
fos anteriores nos llevan a entender que no son experiencia.
las concepciones tradicionales de la administra- Es un dato de la realidad, no difícil de
ción –que se imaginaban administrando objetos– constatar, que en nuestros países las diferencias
las que se pueden aplicar en las instituciones de ideológicas entre los partidos políticos son
salud, dado que no se trata de administrar obje- mayores durante los procesos electorales que en
tos sino trabajar con sujetos y a ello llamaremos los períodos que gobiernan. Es en estos últimos
gestión para diferenciarnos de los conceptos de donde esas diferencias desaparecen o tienden a
administración que aun se utilizan y conllevan la aproximarse. Esto no solo se debe a que se
idea del trabajador en tanto objeto. enfrentan actores poderosos que no se tuvieron
en cuenta en la promesa electoral, sino a la
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288 HUGO SPINELLI

incapacidad de llevar adelante las políticas. No come, se cura, se educa!" a la crisis del 2001
es casual que, en general, la gestión pública ter- donde se instaló el "¡Que se vayan todos!". Un
mine por ser decepcionante (23,55, 70-73). recorrido lamentable para el sueño de la demo-
Para Matus los problemas de la democracia arrancado a la dictadura. Así como antes
cracia estaban "en la cabeza" y no "en los pies" y señalamos el desconocimiento del desarrollo teó-
el mal residía en la baja capacidad de gobierno. rico de la Burocracia Profesional (31), acá vale
Esa caracterización sigue vigente y las propuestas destacar el desconocimiento de las Teorías de las
de "escuelas de gobierno" (72) que se han reali- Macroorganizaciones (55) que explican el funcio-
zado han fracasado dada la concepción iluminis- namiento de los diferentes poderes de una
ta y/o tecnocrática de las mismas. nación (ejecutivo, legislativo, judicial).
Para entender el pensamiento de Carlos No saben que no saben, y entonces
Matus, es útil abordar la idea de "Triángulo de hacen lo que saben. Y lo que sabe el gobernante
Gobierno" con sus tres vértices: el proyecto polí- es imaginar un mundo dominado por la razón;
tico (los problemas que se van a abordar), las entonces, si es un universitario desarrollará su
capacidades de gobierno (experiencia, conoci- experticia profesional en su tiempo de
mientos y capacidad de liderazgo) y la goberna- gestión/gobierno, y si es un político desarrollará
bilidad (el consenso de los distintos actores sobre sus experiencias de "la política" como forma de
las acciones de gobierno) (23). Se entiende, a lidiar con los problemas de la burocracia
priori, que ese triángulo debe ser equilátero, pero (55,70,73). Es indudable que si estos relatos nos
bien sabemos que podemos encontrar distintos resultan conocidos, es porque existe un proble-
tipos de triángulos por la ausencia, o poco desarro- ma de carácter cognitivo/epistemológico. No
llo, de al menos uno de esos vértices. desconocemos que dicha racionalidad tenga una
En los últimos siglos hemos asistido a historia y una relación estructural, pero tampoco
avances revolucionarios de las ciencias, que se que dicha racionalidad en general no es patrimo-
contrastan con la acumulación de los problemas nio de un solo color político, ni que conocer sus
sociales. Las ciencias no parecen tener impacto limitaciones implica no repetirlas.
relevante en el enfrentamiento de los problemas Hoy las organizaciones públicas son
sociales y en la calidad de la gestión pública en el organizaciones de baja responsabilidad, donde
continente más desigual. Hay un gran problema domina la improvisación, donde nadie pide
de teoría de la práctica, no hay teoría para esa cuentas y nadie rinde cuentas y donde se desco-
práctica compleja que significa gobernar y ningún noce la posibilidad de establecer SPRC. Eso se
título universitario da ese conocimiento. De allí, asume como natural, y por lo tanto el político
como señala Matus, un buen médico no es nece- exacerba su cultura de hombre práctico, lo cual
sariamente un buen ministro de salud, ni un buen termina con un escenario de mucha politiquería
maestro es un buen ministro de educación, y así (micropoderes, rencillas, pequeños honores,
podemos seguir con cada egresado en relación a entornos) que termina olvidando los problemas
su campo temático (23). de la gente. Hay una aversión por la teoría y un
Las debilidades y/o desconocimientos congelamiento del capital intelectual del gober-
en las capacidades de gobierno hacen eclosión al nante y su equipo. Sienten que tienen la oportu-
momento de gobernar y no es raro entonces que nidad de realizarse como dirigentes y creen que
se cumpla aquella frase de "pasar del anonimato para ello les bastará con su experiencia y su ide-
al desprestigio, sin haber conocido el éxito". La ología. Todo el esfuerzo está puesto en conquis-
idea de los más capaces parece ser reemplazada tar el poder y poco o nada en resolver el tema del
por la de los más audaces. No se trata solo de los gestionar/gobernar. Ese pragmatismo impregna
problemas derivados de la pesada herencia del las acciones del gobierno y lo deja preso de las
gobierno anterior, sino del pobre capital de capa- urgencias, de las improvisaciones, de los rituales
cidades de gobierno con el cual se llega. En la burocráticos y protocolares. Se pierde así el capi-
Argentina de la democracia pasamos del optimis- tal político acumulado. La sensación de imposibi-
mo de 1983 donde el candidato a presidente lidad de cambiar el aparato de gobierno es gene-
Raúl Alfonsín afirmaba "¡Con la democracia se ralizado entre quienes hayan pasado por alguna
151

experiencia de gestión/gobierno. Frente a este metapolítica en tanto territorios de lo singular,
problema, la Universidad aporta poco y nada. de lo contrario el pensar la política seguirá sien-
Los saberes especializados de sus facultades y/o do patrimonio de la filosofía política (27). Todo
departamentos están muy alejados de la naturale- ello es también gobierno, en tanto acción desti-
za que estructura los problemas que se enfrentan nada ya no a definir lo que se debe hacer, sino a
durante el gobierno de la "cosa pública" abrir espacios y desencadenar procesos.
(23,55,70,72,73). De allí lo que ya señalamos
acerca de la necesidad de invertir la escolástica y
problematizar los textos (14). SALIRSE DE LA HUELLA
Si hasta ahora planteamos que el cami-
no para pensar sociedades más igualitarias no es
la denuncia, ni la "iluminación", es necesario La lógica del campo y las distintas dimen-
entonces pensar la situación de nuestras débiles siones del mismo abordadas hasta aquí, siguiendo
instituciones donde se sustentan las también distintos autores, tiene como propósito acercar dis-
débiles democracias. Y diremos débiles, en tanto cusiones y pensamientos para poder pensar/hacer
instituciones incapaces de dar respuesta a las otra salud. Ello es imposible de realizar sin la acti-
necesidades de la población y/o presas de intere- va participación de los trabajadores de la salud y
ses corporativos expresados, a veces, por estruc- los conjuntos sociales destinatarios de esas prácti-
turas gremiales cooptadas y corruptas. cas. Lo cual indudablemente se verá fortalecido
Es necesaria una Reforma del Estado, con el apoyo político y de estructuras de gobierno,
pero que rompa –en tanto formulación– el pero a no confundirnos, sin la confluencia de con-
molde neoliberal que preconiza un Estado chico juntos sociales y trabajadores será imposible. Todo
y eficiente. El tema del Estado no es una cuestión ello demanda deconstruir lógicas en ambos y para
de tamaño, es un problema de concepción. Esta ello habrá que poner en debate la idea de salud y
discusión exige la participación de los trabajado- del PSEA, sin soluciones a priori y en un proceso
res, ya que la Reforma debe dejar de ser pensa- que tiene fuertes contenidos culturales y por lo
da desde una lógica externa (73), es decir una tanto no será ni fácil, ni rápido (l).
ley que atraviese a las instituciones y defina de En ese largo camino es necesaria la
manera normativa los contenidos de la reforma, resistencia, dado que toda resistencia es ruptura y
para ser pensada en tanto reforma interna (73), la ruptura es acción en situación (27). No se trata
es decir dando lugar a que los trabajadores puede mera expresión de deseos ni desgarradora
dan pensar y discutir el sentido y el significado declamación. No es la denuncia, es el hacer (75).
de sus trabajos, los "por qué" y los "para qué". Es No es el plan, es la acción en tanto proceso cen-
necesario meterse con las estructuras mentales trado en el presente. Se trata de hacer, o de inten-
de esos trabajadores en su relación con el traba- tar hacer. Sobran planes, soluciones y recomen-
jo, buscando crear otra cultura organizacional. daciones, falta acción:
Una nueva masa crítica que permita poner a
estas organizaciones al servicio de las necesida- Y toda ruptura comienza para el que se compro-
des reales de la población y bajo el control mete con ella, por una ruptura consigo mismo.
social de las mismas. Esta propuesta se basa en Los filósofos de la Resistencia han señalado este
reconocer que las estructuras mentales y la cul- punto, y que éste, era del orden del pensamien-
tura organizacional tienen influencia decisiva to […] Contrariamente a lo que se sostiene a
sobre las prácticas de trabajo y que dichas menudo, no conviene creer que es el riesgo,
estructuras organizacionales operan con la cali- muy grave en efecto, el que impide a muchos
dad permitida por sus subsistemas (55). El pro- resistir. Es, por el contrario, el no pensamiento
ceso de reforma encarado desde las microprác- de la situación el que impide el riesgo, es decir,
ticas del trabajo y las redes de conversaciones, el examen de las posibilidades. No resistir, es no
pondrá en discusión el propio proceso de traba- pensar. No pensar, es no arriesgarse a arriesgar.
jo (5,72) y por ende debiera tender a la demo- (27 p 15-16)
cratización de los espacios que devendrían
152
290 HUGO SPINELLI

Arriesgarse es salir de las huellas del de la metapolítica impulsada por la solidaridad y la

campo. Es andar sin certidumbres. Es abandonar energía del deseo. Y así permitirnos nuevos territo-
la identidad de una cultura residual (76) basada rios para la acción y las microprácticas de trabajo
en la denuncia, para animarse a existir perdiendo con el propósito de construir nuevos y más capita-
el miedo a la libertad (77). Se trata de volver a les, nuevos y más agentes/actores. Sin certezas,
"Pensar en salud" no como una totalidad, sino pero apostando frente a la incertidumbre.
como singularidades que expresen la potencialidad
NOTAS FINALES f. Un ejemplo es la extensión del Plan Nacer

–seguro nacional materno-infantil del Ministerio
de Salud de la Nación financiado con un préstamo
a. Pierre Bourdieu utiliza el concepto de agentes, del Banco Mundial– a las enfermedades crónicas.
mientras Mario Testa y Carlos Matus usan el de
actores. Cada uno de ellos fundamenta su opción g. Situación: es el espacio donde mis acciones
y argumenta sus reparos para utilizar el otro con- tienen efecto, dirá Matus (23) quien toma el con-
cepto. Nosotros haremos un uso indistinto de cepto de los existencialistas.
ambos –actores o agentes– dado que estaremos
trabajando con ideas de los tres autores. h. Cada letra del TOGG contiene su propio
TOGG.
b. Se tiene en cuenta la suma de: gasto público,
gasto de bolsillo de la población y gasto de la i. Expresión usada en Argentina para aquellos
seguridad social. que solo pasan por el trabajo para cobrar su suel-
do y que se relaciona con la tradición de comer
c. Esas personas al comprar un seguro de salud, ñoquis el día 29 de cada mes como símbolo de
en general quedan seducidos por la oferta de buena fortuna.
hotelería, que es lo único que pueden objetivar
en la transacción económica de la compra del j. En los por qué y para qué hay "diálogos" con
seguro, dada la imposibilidad de poder evaluar la antecesores y sucesores de la organización.
calidad prestacional médica, por la asimetría de
información que existe entre el que busca com- k. En este punto retomo partes del texto La acción
prar salud y el que la vende. El "mercado de la de gestionar y gobernar frente a las desigualda-
salud" es un mercado imperfecto ya que el que des: un nuevo punto en la agenda del pensa-
compra no siempre sabe lo que compra. La salud miento crítico en América Latina presentado al
no es un bien de mercado objetivable. Es más Taller Latinoamericano de Determinantes
fácil entender lo que se compra cuando se Sociales de la Salud; organizado por la
adquieren por ejemplo vegetales o un auto, que Asociación Latinoamericana de Medicina Social
cuando se contrata un seguro de salud. (ALAMES) en la Universidad Autónoma de
México, Ciudad de México, del 29 de septiembre
d. Estos cálculos surgen del trabajo realizado en al 2 de octubre del 2008.
la función de asesor que desempeñé en la
Secretaría Ejecutiva del Consejo Nacional de l. En Cuba, y solo a modo de comparación para
Coordinación de Políticas Sociales durante los tener en cuenta los tiempos, llevó 9 años la cons-
años 2003-2004. trucción del Sistema Único de Salud luego de la
revolución, tal el relato del Dr. Francisco Rojas
e. Estos ejemplos, y otros sobre diferentes moda- Ochoa un actor relevante del proceso, y que lo
lidades de prestación fueron descriptos en otra acompaña desde sus inicios (74).
publicación a partir de una experiencia de ges-
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Recibido el 26 de agosto de 2010

Aprobado el 15 de octubre de 2010
156

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Derechos de autor en trámite

ACERCA DE NUESTRA EPOCA Y LAS REDES SOCIALES

La modernidad nos demostró la existencia de un conocimiento que nos posibili-

Al referirse al paradigma de la modernidad, D. Najmanovich plantea que la

Después de la Segunda Guerra Mundial surge con mayor intensidad la divergen-

El cambio de un pensamiento lineal centrado en la razón, a un pensamiento

Comienza a resaltarse la importancia de reconstruir lógicamente un lazo de rela-

Abandonada la posibilidad de lo inmutable, comienza a pensarse en el cambio

Si entendemos a los sistemas sociales como sistemas autoorganizados podemos

La entrada en esta cultura de la complejidad nos lleva a visualizar el universo

verdad única. Desde esta nueva perspectiva, el conocimiento es el producto de la forma

El punto clave de este modo de pensar el mundo es el de reflexionar permanen-

Reconociendo las redes sociales

La noción de red social implica un proceso de construcción permanente tanto

individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un

La multicentralidad de la red modifica el paradigma de la pirámide, donde todo

Si bien existen recursos metodológicos para implementar una estrategia de traba-

II. ADMINISTRACIÓN, GERENCIA Y REDES

Estos enfoques guardan un carácter científico, en tanto surgen de observaciones siste-

El pensamiento positivo dejó la impronta de las organizaciones como estructuras rígi-

Algunas de las ideas expresadas en el acápite anterior han impactado directamente en el

La visión clásica hacía pensar a la administración como racional, ordenada según

Es relativamente sencillo entender y aceptar las organizaciones modernas como en-

Caracterización del trabajo en red en el campo administrativo

La administración en su afán por crear instrumentos sociales con fines determinados,

producción de bienes y servicios.

El trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulación e intercambio entre

La red es el resultado de esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de

La modalidad de gestión en red constituye un importante cambio en el paradigma acerca

Finalidades del trabajo en red

por citar algunos ejemplos. Algunas pertenecen al campo de la educación, otras de la

Una advertencia de los administradores respecto de la construcción de organizaciones

III. DIVERSOS NIVELES DE ABORDAJE

Tradicionalmente cuando se habla de redes en salud se piensa en la red de estableci-

Esto se apoya tanto en la diversidad de las prácticas asistenciales en los diferen-

Al no considerar la perspectiva de red, la calidad3, eficacia y eficiencia 4 del ni-

Algunas de estas situaciones son:

desconocimiento o ignorancia acerca de situaciones de riesgo personal, grupal, fa-

por parte del equipo de salud)

Desde esta propuesta, la importancia del abordaje radica en la interconexión entre

La admisión es una situación clave para interrogar acerca de su red de inserción, la

La historia clínica del paciente se realiza generalmente en forma individual, centrada

La información proporcionada se sistematiza en cuatro grupos, a saber:

amistades : éstas resultan altamente significativas en el caso de migraciones, que

relaciones comunitarias, de servicio o de credo: pueden conformar un mundo

Por el otro a través de la focalización, estimulación y desarrollo de estas redes sociales

Para poder operar en este nivel de abordaje es necesario:

1. capacitar al personal de salud en el armado de historias familiares que contem-

La estrategia de Atención Primaria de la Salud planteada a principios de los años 70

la constitución del equipo de salud

He aquí tres problemas en los que focalizar la atención:

La cuadriculación de la población según el predominio de un programa u otro,

La tergiversación del concepto de participación. Se confunde con estar presente o

La pérdida de la riqueza de la diversidad. Al tratar a “la población” como una ma-