La Terapéutica Razonada aplicada a dislipemia

Objetivos de la actividad

● Afianzar el proceso de aprendizaje del modelo de la Terapéutica Razonada.

● Identificar terapéuticas racionales y reproducibles para lograr establecer el adecuado control
ambulatorio de pacientes con dislipemia.

Prerrequisitos
Para participar de la actividad se requiere:

● Identificar cuáles receptores y transportadores juegan un papel relevante en el metabolismo de las

lipoproteínas.
● Reconocer los factores de riesgo cardiovascular y estratificación de riesgo.
● Reconocer los distintos tipos de grasas contenidas en la dieta.

Terapéuticas aplicables en el problema de salud1

Grupos farmacológicos:

● Inhibidores de HMG Co A Reductasa (estatinas)

● Fibratos
● Ácidos poliinsaturados Omega 3
● Inhibidores de absorción de colesterol (ezetemibe)
● Inhibidores de PCSK-9 e Inclisiran
● Secuestradores de ácidos biliares (resinas)
● Ácido Nicotínico
● Inhibidores de la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP).

Medicamentos:

● Inhibidores de HMG Co A Reductasa: atorvastatina, simvastatina, pravastatina, rosuvastatina

● Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, clofibrato
● Ácidos poliinsaturados Omega 3: acido eicosapentaenoico (EPA), ácido docosahexaenoico (DHA)
● Secuestradores de ácidos biliares (resinas): colestiramina, colestipol, colesevelam.
● Inhibidores de PCSK-9: alirocumab, evolocumab
● Inhibidores de CETP: torcetrapib, dalcetrapib.
● Inhibidores de pro proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9): Inclisiran

Terapéutica no farmacológica en el paciente con dislipemia:

● Actividad física.
● Valoración de grasas en alimentos: saturadas, poliinsaturadas, monoinsaturadas. Grasas trans.

Introducción y posicionamiento de la UA Terapéuticas y Farmacología

Los lípidos se desempeñan como mensajeros químicos; proporcionan aislamiento (son los componentes
principales de las membranas) y algunos de ellos son valiosas fuentes de energía. De una manera práctica,
los principales grupos de lípidos incluyen grasas, fosfolípidos, esteroides y ceras. Las lipoproteínas
desempeñan un papel clave en la absorción y transporte de lípidos de la dieta por el intestino delgado
(quilomicrones), en el transporte de lípidos desde el hígado a tejidos periféricos (VLDL, IDL, LDLc) y en el
transporte de lípidos desde los tejidos periféricos al hígado y al intestino (HDL) (transporte reverso de
colesterol). Desde el punto de vista fisiopatológico, se vincula la acumulación de lípidos (básicamente
colesterol total y LDLc) con el desarrollo de aterosclerosis y génesis de placa vascular que lentamente o en
forma aguda obstruye las arterias, mientras que se considera que niveles altos de HDL cumplen un rol
protector.

En Argentina alrededor del 30 % de las muertes son de origen cardiovascular. La ECV está fuertemente
relacionada con el estilo de vida, en especial con el consumo de tabaco, los hábitos de vida poco saludables,
la inactividad física y el estrés psicosocial. En nuestro país se estima que el 17,9% de la mortalidad total es
atribuible a la mala alimentación, en la cual el exceso de consumo de sal y el déficit de frutas y granos son los
principales factores a modificar. La base fundamental y reconocida del tratamiento de las dislipemias es por
lo tanto la promoción de cambios en el estilo de vida 2. No alcanza con comentar a los pacientes que deben
bajar de peso, hacer ejercicio o reducir el consumo de grasas. Debemos poder explicar en detalle cómo llevar
adelante estas propuestas ante personas con características y limitaciones muy distintas. Es mucho más
complicado modificar costumbres y prejuicios que tomar una pastilla.

Básicamente la comunidad médica está hoy ante un problema epistemológico. Sabemos que la elevación del
colesterol total (CT) y de LDL, y la disminución de HDL son marcadores de riesgo CV claramente definidos (no
es claro con TGC). Y hay evidencias de que, si se reduce el CT y la LDL y se eleva HDL, disminuye el RCV. Esta
relación es muy clara con la actividad física. Y hay evidencias (que pondremos en discusión) con estatinas.
Pero bajar el colesterol de cualquier manera es una sobresimplificación desarrollada, con profunda
ingerencia de la industria, a través de consensos internacionales.

En efecto, la relación directa entre los niveles de LDL y la enfermedad aterosclerótica ha llevado a una
recomendación simple en las Guías internacionales: “menos es mejor”. Sin embargo, hoy por hoy, la
elevación aislada del colesterol ha perdido relevancia clínica. Más de 40% de las personas con enfermedad
coronaria tienen niveles de colesterol total cercanos a lo normal (menos de 200 mg/dl). Por otro lado, la
mayoría de las personas con niveles altos de LDL nunca tendrán un evento CV3.

Las principales Guías Clínicas4,5,6 vinculan por esta razón los niveles de colesterol con otros factores para
calcular el riesgo cardiovascular (RCV): sexo, edad, tabaquismo, diabetes y TAS.

A partir de esta valoración proponen conductas a tomar con pacientes en prevención primaria, unificando
bajo este epígrafe quienes NO tienen antecedentes de enfermedad coronaria, ACV isquémico o enfermedad
vascular periférica7. Se entiende por prevención secundaria al paciente con antecedentes de enfermedad
coronaria, ACV isquémico o enfermedad vascular periférica con manifestaciones clínicas.

El boom de ventas de las estatinas, uno de los grupos farmacológicos más rentables del mundo, se inició con
el descubrimiento de una sustancia producida por un hongo, el Aspergillus terreus, que inhibía la HGCoA
reductasa. Esta sustancia, denominada lovastatina, fue aprobada por la FDA en 1987 para disminuir los
niveles séricos de colesterol. Actualmente se comercializan siete estatinas, tres de ellas naturales
(lovastatina, simvastatina y pravastatina), y otras, como atorvastatina y rosuvastatina, de origen sintético.
Todos los medicamentos de este grupo tienen similar eficacia (a dosis equipotentes) para reducir la
concentración plasmática de LDLc y efectos adversos similares (muchos las consideran “me-too”). Pero en
función de las reducciones de LDLc esperadas con distintas dosis y teniendo en cuenta las dosis máximas
toleradas, se clasifican en estatinas de intensidad alta (logran bajar >50% del LDLc), moderada (30-50%) y
baja (<30%)8.

A fin de facilitar los datos sobre eficacia de las estatinas en las distintas poblaciones, sostenida en evidencia
confusa y contradictoria, resumimos algunos de los principales puntos que consideramos de interés:

● Todos los consensos recomiendan tratamiento con estatinas en prevención secundaria, dado que
están bien probados los beneficios en morbimortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes 9.

● La SAC, al igual que todos los consensos internacionales, recomienda con nivel de evidencia IA que
todos los pacientes en prevención secundaria reciban estatinas de alta intensidad 10. Esta es una
recomendación conflictiva, dado que, si bien los estudios muestran resultados estadísticamente
significativos, estos se expresan con variables combinadas (por ej. en el PROVE-IT: muerte o IAM o angina
inestable o ACV o revascularización). Por otro lado, los estudios no han demostrado reducir la mortalidad CV
ni la mortalidad global usando estatinas de alta intensidad en comparación con estatinas de intensidad
moderada11,29. Un ECCR muy reciente (2023) publicado en JAMA corrobora que no hay ventajas con estatinas
de alta intensidad en prevención secundaria32.

● Se recomienda tratamiento con estatinas de alta intensidad en pacientes con sindrome coronario
agudo. Hemos encontrado evidencia contradictoria acerca de que disminuya riesgo de IAM o muerte en el
corto plazo, si bien está claro que mejoran los síntomas de angor inestable12,13.

En prevención primaria el escenario es aún más conflictivo. En 2012 un metaanálisis, el CTT 14, hecho en
Oxford y diseñado para evaluar el beneficio neto de estatinas en grupos de bajo riesgo CV (<10% en 5 años),
concluyó que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas en torno a un 9%; y la morbilidad
cardiovascular (IAM fatal o no fatal, ACV y revascularización) en torno a un 20% por cada mmol/L (1 mmol =
38,5 mg) que disminuye el c-LDL. Los autores calcularon que se previenen 11 eventos vasculares cada 1000
personas tratadas con estatinas durante 5 años, por cada mmol/L que desciende el colesterol 15. Los riesgos
estimados eran muy bajos, con lo cual la relación beneficio/riesgo era favorable en esta población. Pero
estos resultados han sido cuestionados, porque mezclan pacientes en prevención primaria y secundaria,
comparaciones de tratamiento vs. placebo y tratamiento intensivo frente a menos intensivo; y porque
utilizan variables combinadas que incluyen resultados que pueden ser menos robustos (como la
revascularización).

En este metaanálisis se sostienen todas las recomendaciones de los consensos desde 2013 en adelante en
prevención primaria que, con la bandera de “menos es mejor”, han descendido paulatinamente los umbrales
de riesgo a partir de los cuales se debería indicar estatinas.

Sin embargo, ya en 2013 un investigador independiente, John Abramson, publicó un artículo en la BMJ 16 en
el cual toma los datos publicados por CTT para demostrar que los números son muy diferentes: en pacientes
de bajo riesgo CV las estatinas previenen sólo un evento CV cada 140 personas tratadas durante 5 años.
Concluye además que no reducen mortalidad, y tienen 18% de posibilidades de provocar efectos adversos,
algunos de ellos muy serios. Esto inició una controversia entre investigadores 17, que motivó que el comité
editorial de la BMJ solicitase al CTT acceso de los datos del estudio a un comité independiente, a lo cual se
negaron los investigadores del CTT (sin muchas razones). Los datos continúan inaccesibles aún hoy. Por otro
lado, el comité de ética de publicaciones (COPE) ha reconocido que las publicaciones de Abramson y otros
investigadores que han cuestionado los resultados del estudio son pertinentes.

Aún si aceptásemos los resultados del metaanálisis, y por lo tanto las recomendaciones de los consensos que
se sostienen en esta evidencia, debemos entender que el beneficio relativo es similar en distintos subgrupos
de edad, sexo y factores de riesgo CV. Pero ojo el piojo: con distinto beneficio absoluto.

Un nuevo metaanálisis, publicado en 2022 y que adjuntamos 30, pone el dedo en la llaga cuando muestra los
beneficios de riesgo CV en personas tratadas con estatinas, comparando los resultados tanto en RR como en
RA. El resultado, que se podría resumir en este gráfico, es impactante:

Como observarán si leen el trabajo, la reducción absoluta de riesgo de muerte por cualquier causa en
pacientes tratados con estatinas es apenas 0,8% (IC 95%:0,4-1,2). Podemos diferenciar en prevención primaria
0,6%, y 0,9% en prevención secundaria. Pero la suma del riesgo de efectos adversos cuya prevalencia
continúa en discusión (aumento de prevalencia de diabetes; aumento de transaminasas hepáticas; dolor
muscular y sus variables graves: miopatía o rabdomiólisis; la posibilidad de ACV hemorrágico; los cuadros de
astenia; el insomnio… Y los más frecuentes, los GI: náuseas, constipación o diarrea); y el potencial riesgo -
discutido y totalmente desconocido a largo plazo- sobre pérdida de funciones cognitivas (demencias), es el
mismo en individuos con bajo y con alto RCV.

En esta ecuación deberíamos considerar además lo que implica patologizar e inducir a personas sanas a
tomar medicamentos caros y con efectos adversos durante muchos años, sin tener datos bien corroborados
que nos permitan entender por qué deberían hacerlo 31. Debemos considerar sobre todo a los ancianos, la
mayoría de los cuales tiene indicación de estatinas si se consideran las recomendaciones de las guías, pero
que prácticamente no fueron incluidos en los estudios desarrollados18.

Miremos ahora los Consensos, fuentes que normatizan a nivel mundial las conductas de los prescriptores:
La mayoría de los consensos recomienda actualmente estatinas en prevención primaria cuando el riesgo CV
a 10 años supera el 7,5% (ACC/AHA en EEUU) o el 10% (SAC en Argentina). La guía europea considera
además otro criterio: el nivel de colesterol LDL basal 19,20. Sin embargo no está claro cuáles son los
fundamentos con los cuales los consensos fijan estos umbrales de tratamiento, que varían, como vemos,
entre las distintas guías. De hecho, se ha calculado que, con los criterios de la ACC/AHA, el 97% de las
personas de EEUU que tienen entre 65 y 75 años deberían estar tratadas con estatinas (“estatinización” de la
población). Hay modelos matemáticos que, tomando en cuenta beneficios y riesgos, ponen esto en discusión
y proponen umbrales de RCV más altos que los actuales: entre 14 y 22% en prevención primaria 21.

Como ya he comentado, la literatura médica cambió radicalmente su paradigma de manejo de la dislipemia

en 2013, cuando se publicó la Guía americana (AHA/ACC). Hasta entonces, se pedían análisis a los pacientes
para “controlar” CT y LDL, y en base a esos valores, se iniciaban medidas. A partir de ese año, se dejaron de
lado las metas de LDL. En lugar de esto, y en base al RCV de la persona, los médicos comenzaron a ofrecer
estatinas sin proponerse una meta (no era necesario controlar el valor de LDL al que se llegó). Esta
intervención se parece a otras propuestas preventivas (como lavarse los dientes para prevenir las caries, sin
necesidad de controlar el resultado). Sin embargo, en 2018 AHA/ACC volvió a introducir el concepto de
seguimiento, sin volver a las “metas” pero planteando un “objetivo terapéutico” correspondiente a un
porcentaje de descenso de LDL por alcanzar en cada paciente, en función del RCV y del LDL inicial.

La práctica actual varía de hecho, por lo tanto, con cada médico, en función de si adopta el modelo de metas
o valores objetivos de LDL; o si considera un porcentaje de reducción de LDL; o el modelo de prevención
(similar al que comentamos de lavarse los dientes o usar cinturón de seguridad, sin seguimiento de valores
objetivos). Todo esto, por supuesto, asumiendo que el médico en cuestión tuvo tiempo de entender y
adoptar libre y racionalmente un criterio de trabajo.

Debemos tener en cuenta algunas cuestiones técnicas para hacer el cálculo de riesgo CV correctamente 22.
Para empezar, no deberíamos utilizar cualquier calculadora, dado que el riesgo asociado a un determinado
factor varía según los países. Por ejemplo; con 250 mg/dl de colesterol total, el riesgo poblacional de morir
por causa CV a 10 años es del 4% en Europa mediterránea, pero es más del 15% en el norte europeo.
Debemos utilizar calculadoras calibradas para nuestra región. Y asegurarnos de que estén actualizadas, dado
que la ocurrencia de eventos cambia con el tiempo, al modificarse factores de riesgo o mejorar la sobrevida
por tratamientos que reducen el riesgo.

Las calculadoras más importantes en el mundo son las de Framingham (ATP III 2001) y AHA/ACC 2013
(ambas calibradas para EEUU); y la QRISK3-2018 de NICE. En Argentina se recomienda utilizar las tablas de
OMS/ISH, calibrada para 14 regiones del mundo. Ojo: tengan en cuenta que no calculamos acá con estas
tablas el riesgo de muerte, sino el riesgo CV total (IAM o ACV mortal o no) a 10 años. Clickeando en la tabla
resumen de la GPC en el boletín INFAC (vol 30) que adjuntamos pueden acceder a todas ellas.

Otras herramientas son:

● La calculadora de OMS para valoración de RCV en región de las Américas: https://www.who.int/news-
room/detail/02-09-2019-who-updates-cardiovascular-risk-charts

● Y una herramienta interesante para trabajar con una estrategia de decisiones compartidas: “Elección
de estatinas, Ayuda para la decisión”, de la Mayo Clinic. Daremos por descontado que, a esta altura, se darán
cuenta que las caritas representan cambios en riesgo absoluto con las distintas intervenciones:
https://statindecisionaid.mayoclinic.org/
Como ya he comentado, una cuestión conflictiva es, una vez calculado el riesgo CV y tomado la decisión de
iniciar tratamiento hipolipemiante, a cuánto deben bajarse los niveles de colesterol. Debemos tener en
cuenta que, aunque está demostrado que el descenso del LDL está asociado a una disminución del riesgo de
eventos cardiovasculares, todos los ensayos clínicos se han realizado sin fijarse una cifra objetivo de LDL 22.
Estos resultados se obtuvieron de simulaciones matemáticas o por acuerdo de expertos, y no de ensayos
clínicos diseñados con este fin; por lo cual ha levantado polvareda la decisión del consenso europeo 2019 23
para el manejo de dislipemias –imitado por SAC en Argentina-, que incorporó en esta nueva edición niveles
objetivos de LDLc. Por ej: Pacientes con alto riesgo CV deben disminuir su LDLc a menos de 70 mg/dl. Incluso
en personas de riesgo bajo (objetivo <116 mg/dL) y moderado (objetivo <100 mg/dL) sugieren iniciar
tratamiento con estatinas cuando no se alcanzan dichos niveles objetivo con medidas no farmacológicas.

Esto trae aparejado un problema: guiar el tratamiento de pacientes por niveles objetivo de LDLc lleva a
aumentar la dosis de estatinas e incluso a incorporar otros tratamientos en aquellos pacientes que no
consigan alcanzar dichas cifras (ezetimibe, inhibidores PCSK-9) cuya eficacia para bajar LDLc es adecuada,
pero con poca o nula evidencia sobre mortalidad 24. Esto conlleva, eso sí, aumento de efectos adversos.
Podríamos de hecho dudar si no habría un incentivo vinculado con el enorme rédito económico para los
laboratorios que tienen la patente de estos medicamentos. Para dar un ejemplo: El ensayo clínico FOURIER 25
logró demostrar que para evitar un evento (cualquiera de estos: IAM, ACV, angor inestable, muerte de causa
CV o revascularización) en pacientes en prevención secundaria que tomaron evolocumab (inhibidor de
PCSK9) agregado a estatinas se requería que 63 personas tomasen la droga (o sea, NNT: 63) durante 2,2 años
(26 meses). El costo mensual de un tratamiento es 1.200 dólares. La cuenta es sencilla: Para evitar un evento
se requieren = 63 x 26 x 1.200 = 1.965.600 dólares.

Los nuevos medicamentos han llegado para quedarse. No porque hayan demostrado eficacia sobre variables
clínicas significativas, ni porque sean seguros. Son otros criterios los que definen su permanencia en el
mercado.

Ante un tema tan amplio y complejo, tienen la posibilidad de investigar, pensar y definir sus propias
conductas. Les pedimos simplemente que sepan fundamentarlas, más allá de los intereses que rigen las
recomendaciones de los consensos.

Actividad de Taller:

Juana Robles, paciente que acude al Centro de Salud, es maestra de escuela, de 60 años que llega a su
consulta para el control anual. Refiere ser hipertensa desde hace años, controlada actualmente con enalapril
y clortalidona. Vive con su esposo, mira habitualmente TV y redes sociales, no tiene muchos amigos. Es
evangelista, por lo cual nunca fumó y no toma alcohol. Sale a caminar cuando acompaña a su nieto de 6 años
a la escuela, que está a 15 cuadras. Come guisos con salsa, carne, pollo, que compra en rotisería; toma
gaseosa sólo en las comidas y desayuna con mate y galletitas con queso blanco. Al examen físico: TA 160/90
e IMC de 28. Medicación habitual: metformina 500 mg con las comidas (le han dicho que es pre-diabética),
enalapril 10 mg y clortalidona 12,5 mg/d. Trae un análisis de sangre que informa: glucemia: 110, HbA1c 6,5%,
CT: 200 mg/dL, HDLc: 47 mg/dL, LDLc: 130 mg/dL, TG: 188 mg/dL. Indice de filtrado glomerular conservado,
orina normal (sin albuminuria). Trabajaremos para el algoritmo con el problema de salud: dislipemia.

A partir de esta situación, aplique el algoritmo de razonamiento para terapéutica razonada:

1) Definición del problema de salud (epidemiología, historia natural, complicaciones)

2) Esquema fisiopatológico
3) Objetivos terapéuticos
4) Tabla de grupos P28:

Grupo Perfil Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

farmacológico

Estatinas

Fibratos

Ezetimibe

Omega 3

Inhibidores de
PCSK-9

5) Tabla de medicamentos P: Recordamos en este punto que, si al hacer la evaluación de grupos,

usted considera que alguno no cumple con requisitos para incorporarlos al Formulario-P, no
tiene sentido que haga la evaluación de los medicamentos de ese grupo28. Esta decisión es
correcta si la puede fundamentar, y va más allá de lo que digan las guías (por eso hacemos un
formulario P-ersonal).

Estatinas Eficacia (difiere según Seguridad Conveniencia

estatinas de alta o media
intensidad)
Atorvastatina 40-80 mg/d
10-20 mg/d
Simvastatina 20-40 mg/d
Rosuvastatina 5-10 mg/d
20-40 mg/d
Pravastatina 40 mg/d

6) Formulario P. Una vez desarrolladas las tablas, debe hacer la selección en el Formulario
Terapéutico (puede hacerlo con grupos en esta ocasión, y con medicamentos en el caso de
estatinas, si las elige).

FORMULARIO P DISLIPEMIA
Le proponemos ahora volver a la situación de salud planteada, continuando con los últimos pasos del
algoritmo de Terapéutica Razonada. Debe tener en cuenta ahora al paciente presentado. Recuerde explicar
en detalle el tratamiento no farmacologico.

7) Seleccionar el tratamiento para el paciente presentado en la situación de salud

8) Redactar la prescripción e información para el paciente
9) Describir el seguimiento o monitoreo del paciente

Grilla de repaso
Indique V o F:
1. El riesgo de miopatía por estatinas se eleva con la utilización de fibratos.
2. Las estatinas no deben administrarse en pacientes con hepatopatías activas.
3. Todo paciente coronario debería recibir tratamiento con estatinas independientemente de su nivel de
LDLc.
5.Ezetimibe inhibe la absorción de colesterol en el intestino al interferir con una proteína transportadora en
el ribete en cepillo.
6. El uso concomitante de gemfibrozil y atorvastatin incrementa el riesgo de hepatotoxicidad.
7. La única indicación de fibratos como primera línea de tratamiento es para pacientes con
hipertrigliceridemia mayor a 500 mg/dl.
8. Mialgias, miositis y rabdomiólisis son sinónimos que identifican uno de los efectos adversos que podrían
esperarse con estatinas.

Citas y aclaraciones

1- Como aclaramos ya en el último TP, este es un listado inicial en el cual ponemos todos los grupos y medicamentos
potencialmente útiles en el problema de salud. Destacamos en negrita los que efectivamente compararemos más abajo, dado que el
resto es manejo exclusivo de especialista.
2- Khera AV, et al. Genetic risk, adherence to a healthy lifestyle, and coronary disease. NEJM 2016; 375:2349-58.
3- Erin D. Michons et al. Lipid management for the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. NEJM 2019; 381:1557-
67.
4- Grundy, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on
the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 3168-209.
5- Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease:
executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol March 17 2019; 74: 1376-414.
6- Francois Mach,Colin Baigent et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European
Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2020) 41, 111_188
7- La SAC incluye en el concepto de prevención primaria a los pacientes diabéticos o renales crónicos sin antecedentes
vasculares (aunque pueden tener un riesgo cardiovascular mayor o similar al de los pacientes en prevención secundaria). Uso
apropiado de las estatinas en la Argentina. Documento de posición. Revista Argentina de Cardiología. Vol 86, supl. 1. Feb 2018.
8- Se consideran dosis estándar (o estatinas de moderada intensidad): pravastatina 40 mg/d, atorvastatina 10-20 mg/d,
rosuvastatina 5-10 mg/d y simvastatina 20-40 mg/d. Estatinas de alta intensidad (o dosis alta): simvastatina 80 mg; atorvastatina 40-
80 mg/d y rosuvastatina 20-40 mg/d.
9- Como ya hemos comentado, es una falacia que los medicamentos “disminuyen el riesgo de muerte”. La medicina no ha
logrado que la gente deje de morir. Como sabemos, los estudios expresan sus resultados con medidas de efecto (en el mejor de los
casos con NNT). Sería muy adecuado expresar resultados en términos de sobrevida (cuánto tiempo se pospone la muerte). Un
trabajo publicado en 2015 en la BMJ, una de las revistas más prestigiosas del mundo, toma varios de los más importantes estudios de
estatinas que traen el área bajo la curva de supervivencia de quienes toman el medicamento, y la comparan con la de los grupos
placebo. Expresan el resultado en términos de tiempo promedio durante el cual se pospone la muerte. Concluyen que la muerte es
pospuesta entre 5 y 19 días en prevención primaria (mediana: 3 días), y entre 10 y 27 días en prevención secundaria (mediana: 4
días). Esta forma de expresar los resultados resulta perturbadora, y genera la duda de cuántas personas aceptarían tomar estatinas si
se les plantease el beneficio de supervivencia de esta manera, sabiendo que deben para ello tomar medicamentos durante años,
sabiendo que son caros y tienen efectos adversos (varios, como la cefalea o la astenia, no registrados en los estudios). Incorporamos
en la bibliografía accesoria este trabajo, para quienes tengan curiosidad: The effect of statins on average survival in randomised trials,
an analisis of end point postponement. BMJ 2015
10- La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), imitando a las Sociedades europeas y americana, define que se deben indicar
estatinas de alta intensidad a todos los pacientes en prevención secundaria. En prevención primaria considera prescripción de
estatinas a partir del 10% de riesgo CV.
11- Alejandra García Ortiz, María José Montero Alonso. Sacylite. Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento.
Boletin de Información Terapéutica. N°1, 2015.
12- Vale N, Nordman AJ et al. Statins for acute coronary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art.
No.: CD006870.
13- Eddie Hulten, MD. The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary síndrome. Arch Intern Med. 2006;166:1814-
1821.
14- Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2012; 380: 581-590.
15- Las estatinas logran bajar en promedio 42 mg/dl el c-LDL (y 20 mg extras con dosis intensivas).
16- John D Abramson lecturer et al. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ 2013;347:f6123 doi:
10.1136/bmj.f6123
17- El debate sobre el verdadero beneficio de estatinas y la necesidad de reconocimiento de los efectos adversos no registrados
directamente en los estudios es una pelea entre gigantes, donde intervienen entre otros el BMJ, Lancet y los autores del CTT de
Oxford. A quienes les interese profundizar, recomendamos: https://www.bmj.com/about-bmj/independent-statins-review-panel.
18- Las recomendaciones que hace la SAC acerca de que las estatinas deben mantenerse en forma indefinida e
independientemente de la edad en prevención primaria tienen nivel de evidencia C (o sea, es su opinión, sin ninguna evidencia que la
sustente). Estas recomendaciones se pueden explicar mejor observando el final del documento: de los nueve autores, cuatro
declaran conflictos de interés con la industria, y los otros cinco directamente no los refieren – lo cual no significa que no los tengan-.
19- La guía europea disminuyó los umbrales con el tiempo. Recomienda actualmente estatinas por encima del 5% de riesgo CV
(alto riesgo), SI ADEMÁS tiene LDLc>100. Por debajo de este valor de riesgo CV podrían recibir estatinas, pero sólo si tiene asociado
valores altísimos de LDLc (>190 mg/dl). La guía norteamericana AHA/ACC 2018-19 también ha disminuido progresivamente los
valores umbrales para definir población en riesgo. Consideran R. bajo: <5%; border: e/5 y 7,5%; intermedio: 7,5 a 20%; y alto: >20%.
Recomiendan estatinas a partir de 7,5% de RCV (riesgo intermedio), sin considerar los valores basales de LDLc. La SAC en Argentina
considera la indicación de estatinas en prevención primaria a partir del 10% de riesgo CV, sin considerar los valores basales de LDLc.
20- Debemos tener en cuenta que miramos distintos riesgos según el consenso que consultamos: la guía europea (SEC): riesgo de
muerte por causa CV; la norteamericana AHA/ACC: Riesgo CV total a 10 años (o sea IAM o ACV mortal o no); la SAC en Argentina
copia a la norteamericana (usando tablas de OMS/OPS). A efectos prácticos: el 15% de riesgo en nuestra guía es similar al 5% de
riesgo (de muerte) en la europea.
21- Henock G. Yebyo et al. Finding the balance between benefits and harms when using statins for primary prevention of
cardiovascular disease. Ann Internal Med. Dic. 2018.
22- Es habitual que los/as médicxs utilicen las tablas de riesgo en los consultorios para explicar a los pacientes el riesgo CV que
tienen y motivarles de ese modo a tomar una medicación. Esto es iatrogenia; y además, una falacia: El riesgo es sólo aplicable a
poblaciones, no a individuos particulares. Pero podría utilizarse la herramienta de Mayo Clinic en un contexto de decisiones
compartidas.
23- Francois Mach,Colin Baigent et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European
Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2020) 41, 111_188.
24- La guía europea plantea cifras objetivo de LDL y, si no lo alcanza, plantea un determinado porcentaje (50%) de reducción:
difícil de alcanzar sin intervenciones agresivas; mientras ACC/AHA plantea como objetivo solo el porcentaje de reducción LDL (sin
definir metas de LDLc) pero parte de umbrales más bajos de riesgo, y no considera los valores iniciales de LDLc. La SAC en su
documento de posición 2018 define cifras objetivo de LDL (100 mg/dl, o 70 mg/dl en grupos de mayor riesgo o en prevención
secundaria) o un 50% de reducción del LDL.
25- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease
(FOURIER). N Engl J Med 2017; 376: 1713-22.
26- Tenga en cuenta que no estamos requiriendo un esquema detallado de FP, ni conocimiento de los pasos bioquímicos. El
esquema le tiene que servir a usted para pensar sitios de intervención (cuanto más sencillo sea, más fácil será recordarlo).
27- Deberá diferenciar cuál es la eficacia que considera usted que alcanzan estatinas en Prevención Primaria (diferenciando en
grupos de bajo, moderado y alto riesgo CV) para cada objetivo terapéutico que defina.
28- En esta oportunidad en particular nos interesa que haga un muy buen análisis de grupos, por lo cual le proponemos que
priorice hoy esa evaluación sobre la de medicamentos. De hecho, las distintas estatinas son consideradas por muchos autores como
medicamentos “me too”.
29- Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Infac.
http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime Volumen 22, Nº 7 2014.
30- Evaluating the Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction and Relative and Absolute Effects of
Statin Treatment. A Systematic Review and Meta-analysis. Paula Byrne, PhD1; Maryanne Demasi. JAMA Intern Med.
2022;182(5):474-481.
31- Heart disease: the forgotten pandemic. Robert DuBroff. Preventive Medicine 153 (2021) 10679.
32- Hong SJ, Lee YJ, Lee SJ, et al. Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease: A Randomized
Clinical Trial. JAMA. 2023.
33- Clásicamente, se considera elevado un valor de CT> 200 o > 240 mg/dl, y LDL > 160 mg%. Y se consideran “deseables” los
valores en función del RCV: con RCV bajo: CT<240 y LDL<160. Con RCV moderado: CT<200 y LDL<130; y con RCV alto: CT<160 y
LDL<100 mg%. También clásicamente, se considera “deseable” HDL>40 mg%. Y se considera normal TGC<200 mg%.

Bibliografía recomendada:

1- Colesterol y prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. infac. volumen 30 • nº 7 • 2022

2- Alejandra García Ortiz, María José Montero Alonso. Sacylite. Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento.
Boletin de Información Terapéutica. N°1, 2015.

3- Florencia Dafne Raele. Nutrición holística. 5ª Ed (2018). Ed. Planeta.

Material de apoyo:

1- Uso apropiado de las estatinas en la Argentina. Documento de posición de la Sociedad Argentina de Cardiología. Revista
Argentina de Cardiología Vol 86 Supl 1. Feb 2018.
2- Evaluating the Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction and Relative and Absolute Effects of
Statin Treatment. A Systematic Review and Meta-analysis. Paula Byrne, PhD1; Maryanne Demasi. JAMA Intern Med.
2022;182(5):474-481.
3- Kristensen ML, Christensen PM, Hallas J. The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point
postponement. BMJ Open 2015;5:e007118. doi:10.1136/bmjopen-2014-007118.