UA Terapéuticas y Farmacología

Módulo de Antimicrobianos

Actividad 2: Uso racional de betalactámicos y glucopéptidos

Objetivos de la actividad

 Establecer criterios racionales para la selección de ATM betalactámicos y

glucopéptidos en base a su mecanismo de acción, eficacia clínica, seguridad,
conveniencia y costo.
 Seleccionar para las distintas situaciones infectologicas la terapéutica más adecuada.

Introducción

En esta segunda actividad del módulo le proponemos utilizar para cada una de las situaciones
de salud planteadas un mecanismo de razonamiento similar al de cualquiera de los
problemas de salud que hemos visto ya en la cursada. O sea, un algoritmo sustentado en
evidencia, y que permite a partir de criterios de selección preestablecidos la selección
racional de medicamentos y terapéuticas no farmacológicas adecuadas para una
determinada infección. Podríamos –o no- estar de acuerdo en la selección realizada. Pero si
no lo estamos, como ocurre frecuentemente entre profesionales, tendríamos que estar en
condiciones de argumentar –y sostener con fuentes de evidencia- las razones por las cuales
hacemos nuestra elección.

Tenemos sin embargo esta vez dificultades enormes para sostener la propuesta de trabajo
habitual. La primera es la gran cantidad de grupos y medicamentos a analizar, y la discordancia
entre estos contenidos y los tiempos con los cuales cuentan para estudiar. Esta discordancia,
lo sabemos, existe en cada actividad, pero en trabajos como los de hoy se vuelve un imposible.
En segundo lugar, si bien se puede encarar el análisis de los ATM con los criterios de selección
que venimos usando, el estudio de estos medicamentos tiene ciertas peculiaridades. Para
empezar, no podemos estudiar cada medicamento independientemente de los demás
componentes de la tríada de Davis (microorganismo/huésped/ATB), que se influyen y
modifican mutuamente. Por ej, la capacidad bactericida o bacteriostática del fármaco variará
según el lugar de la infección (no tendrá la misma eficacia en un absceso, que en una infección
de piel); y en ocasiones, con el germen. Por otro lado, no podemos definir la eficacia de un
ATM sin tener en cuenta la resistencia local, que se modifica según el momento histórico y el
lugar. Por estas razones –hay muchos otros ejemplos, que obviaremos para no abrumar-, y a
fin de no complejizar más un tema que es ya de por sí complejo, no utilizaremos los criterios
de selección habituales, ni partiremos de un análisis por grupos y medicamentos utilizando
tablas. En su lugar, los docentes de la materia hemos organizado, además del seminario, un
material de lectura en el cual resumimos los aspectos que consideramos más relevantes de los
grupos betalactámicos y glucopéptidos. Los criterios de selección están considerados en este
material, pero no los especificamos ni estratificamos del modo habitual. En lugar por ejemplo
de eficacia discriminamos directamente espectro, resistencia, u otros aspectos que modifican
la misma, como el hecho de ser tiempo o concentración dependientes. Incorporamos la
información de dosis y duración del tratamiento en la mayoría de los medicamentos, dado que
estos son factores que determinarán no sólo el éxito de la intervención terapéutica, sino la
posibilidad de inducir resistencia. Nos parece que facilitamos el proceso de aprendizaje de esta
manera, en lugar de proponerles organizar y jerarquizar la información que encuentran sobre
medicamentos y terapéuticas no farmacológicas en distintas fuentes.
La complejidad sin embargo estriba en la aplicación de los conocimientos –una vez
incorporados- a cada problema de salud. En efecto, si bien impétigo y osteomielitis pueden
estar causados por el mismo gérmen –Stafiloccocus aureus-la propuesta terapéutica será
totalmente diferente. Si bien el cuadernillo que brindamos como material adjunto sirve de
base para aproximar la propuesta terapéutica, posiblemente necesitarán buscar otras fuentes
para encarar con más elementos cada situación.

Grupos de ATM que consideraremos en esta actividad: Betalactámicos, glucopéptidos y

oxazolidonas.

1. BETALACTÁMICOS:

PENICILINAS

 Penicilinas naturales: bencilpenicilina (o penicilina G sódica), fenoximetilpenicilina,

penicilina benzatínica, penicilina procaína.
 Aminopenicilinas: Ampicilina, Amoxicilina.
 Penicilinas resistentes a penicilinasas (meticilina)
 Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina.
 Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina.
 Penicilinas-inhibidores de beta-lactamasas: ampicilina-sulbactam, amoxicilina-acido
clavulánico, piperacilina-tazobactam, ceftazidima/avibactam, ceftolozano/tazibactam,
ceftarolina/avibactam.

CEFALOSPORINAS

 Primera generación: cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxilo.

 Segunda generación: cefuroxima, cefaclor
 Tercera generación: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidime
 Cuarta generación: cefepime
 Quinta generación: ceftolozano y Anti SAMR: ceftarolina
 CARBAPENEMS

 Imipemen (e imipenem/avibactam).
 Meropenem (y meropenem/varbovactam).

MONOBACTAMS

 Aztreonam (y astreonam/avibactam)
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2. GLUCOPEPTIDOS

De acción corta:
 Vancomicina
 Teicoplanina
 Telavancina

De acción larga:
 Dalbavancina y eritavancina.
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3. OXAZOLIDONAS
 Linezolid

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Actividad de Taller

Guía que usaremos para el análisis de las siguientes situaciones de salud

1- Gérmenes más probables involucrados en el cuadro infectológico: Defina en

función de ellos si está, o no, indicado un ATM.
2- Características del huésped y del sitio de infección que considera relevantes para
seleccionar el ATM.
3- Defina si debe o no iniciar tratamiento empírico. Si debe realizar previamente la
toma para identificación del germen y antibiograma, especifique cuál es la muestra.
4- Defina el lugar apropiado para seguimiento (ambulatorio o internación; en este
caso sala general, UTI…);
5- Realice y justifique la selección del/los ATMs. Tenga en cuenta para esto espectro,
los datos de resistencia local, efectos adversos, conveniencia e indicaciones.
6- Especifique indicaciones al paciente, tiempo de tratamiento y monitoreo.
Especifique otras medidas terapéuticas (inmovilización, aislamiento, uso de frío o
calor…) que aportarían a la resolución del problema.
Situaciones de salud:

 Estela, de 62 años, paciente obesa y con importante terreno varicoso en miembros

inferiores, concurre al consultorio por presentar en la pierna derecha una placa
eritematosa, de bordes bien definidos, que le produce dolor y prurito. Al exámen físico
se constatan adenopatías inguinales, aumento de temperatura local y fiebre de 39°.
Diagnóstico presuntivo: erisipela.

1- Gérmenes probables: Streptococcus beta hemolítico grupo A (coco aerobio gram +).
Otras: S. aeurus; E. pyogenes.(MAS PROBABLE) ATM: si/no
2- Características relevantes del huésped/sitio infección: mujer de 62 años, obesa, con
importante terreno varicioso en MMII. Presencia de adenopatías inguinales,
temperatura local y fiebre de 39º.
3- Tto. empírico: si/no Toma de muestra: si/no. Cuál?: Dx clinico
4- Lugar de seguimiento: Ambulatorio
5- ATM de elección: Penicilina V (FENOXIMETILPENICILINA): Betalactámico (bactericida,
tiempo dependiente), penicilina natural. Vía oral (a diferencia de la penicilina G).Si es
alérgica le damos macroleos Justificación: no hay resistencia
en la provincia de Buenos Aires. El streptococo pyogenes es el más frecuente y por lo
tanto la penicilina V es la más adecuada
6- Indicaciones y monitoreo: 500 mg/12 ó 250 mg/6 u 8h durante 10-14 días. Debe
mantener el miembro afectado elevado para mejorar el drene linfático y acelerar el
proceso de curación. Si la fiebre no logra controlarse, aumentan los síntomas o se
agregan nuevos DESPUÉS de las 48 h postinicio, volver a la consulta, pero avisar al
paciente que puede tardar ese tiempo e inclusive empeorar un poco mientras tanto.
Volver a las 72 h para control. Se le marca la pierna, si aumenta el diámetro de la
lesión, es también para volver

 Lucía es una señora de 68 años, previamente sana, que es traída por la hija al centro
de salud, refiriendo un cuadro confusional desde hace dos o tres días. Al exámen físico
se constata fiebre de 38,6°, taquipnea moderada (frec resp 28/min) y TA: 140/90 mm
Hg. Oximetría: 94%. En la Rx se observa infiltrado alveolar en base derecha.
Diagnóstico: neumonía.

1- Gérmenes probables: Streptococcus pneumoniae (neumococo; coco aerobio gram

positivo). Estreptococo beta hemolítico grupo A. ATM: si/no
2- Características relevantes del huésped/sitio infección: mujer de 68 años, sana, en
presencia de cuadro confusional probablemente debido al cuadro infeccioso
3- Tto. empírico: si/no Toma de muestra: si/no. Cuál?: Test de
antígeno para COVID-19.. La prueba de esputo es para intubar o para respiración
mecánica o para mayores de 65
4- Lugar de seguimiento: Curb-65
5- ATM de elección: : amoxicilina + clavulánico (ampli + sulvactan en hospital
Justificación: : la combinación está indicada en mayores de 60 años y/o en pacientes
 con comorbilidades, ya que el uso de un inhibidor de la betalactamasa permiten
mejorar su espectro contra anaerobios o gram negativos
6- Indicaciones y monitoreo: 875 (amoxi)-125 (clavu) mg cada 8hs. Si no está vacunada
hay que empezar a planificar su esquema.

 Hector Wissman, de 60 años, tabaquista severo desde los 18 y con diagnóstico de

EPOC a los 50, consulta por exacerbación del cuadro de tos habitual en él. Presenta
además empeoramiento de la sensación de disnea. Refiere que por la falta de aire, se
hace todos los días nebulizaciones con salbutamol 2-3 veces por día, y puff con
fluticasona/salmeterol dos veces por día, desde hace años. Le tiene miedo a las
infecciones, por lo cual cuando se siente mal, toma por unos días amoxicilina-
clavulánico. Esta vez tomó, pero sigue mal así que decidió consultar. Al exámen físico
constata confusión leve, Tº 38,6; taquipnea moderada (fr: 28/min) y TA 150/90.
Oximetría : 94%. En la Rx se observa infiltrado alveolar en la base derecha.
Diagnóstico: neumonía.

1- Gérmenes probables:, Haemophilus influenzae( mas probable en tabaquista y epoc) y

Pseudomona(también por ele epoc). ATM: si/no
2- Características relevantes del huésped/sitio infección: hombre de 60 años, tabaquista
severo y EPOC, con toma regular de amoxicilina-clavulánico (sin receta médica). Estado
confusional leve (consulta solo). No conocemos si tiene vacunación al día.
3- Tto. empírico: si/no Toma de muestra: si/no. Cuál?: 2
hemocultivos y antibiograma
4- Lugar de seguimiento: sala general
5- ATM de elección: Amoxi+clavulanico .(podemos intentar y poner ampicilina +
sulbactan, ya que no sabemos cómo tomó los ATB). TRATAMIENTO ALTERNATIVO
LEVOFLOXACINA.Hasta que tengamos el antibiograma podemos intentar con eso, sino
damos ceftazidima (tercera generación por pseudomona por epoc severo)
6- Justificación : la combinación está indicada en mayores de 60
años y/o en pacientes con comorbilidades, ya que el uso de un inhibidor de la
betalactamasa permiten mejorar su espectro contra anaerobios y gram negativos
7- Indicaciones y monitoreo: El TTo dura 14 dias aprox

 Jorge, de 14 años, es traído al centro de salud por odinofagia y fiebre de 38°. Se

observa al exámen físico faringoamigdalitis roja, con adenopatías submaxilares. Le
duele el cuerpo y se siente cansado, piden un antibiótico. La madre refiere que Jorge
tuvo un rush cutáneo hace un año cuando recibió amoxicilina.

1- Gérmenes probables: Viral. Si es bacteriana la más probables es el EBHGA (Coco

aerobio gram +). ATM: si/no
2- Características relevantes del huésped/sitio infección: masculino de 14 años, con
posible antecedente de reacción alérgica a la penicilina.
3- Tto. empírico: si/no Toma de muestra: si/no. Cuál?:
4- Lugar de seguimiento:
5- ATM de elección: ninguno Justificación: la mayoría de las
faringoamigdalitis son de origen vírico
6- Indicaciones y monitoreo: reposo y tratamiento de la fiebre y dolor. Se lo recitará a
las 48h para evaluar evolución. En caso de que no mejore o se agreguen criterios para
sospechar de bacteriana le damos: penicilina V 500 cada 12 por días dias.

 José, de 23 años, quien vive en un Hogar Municipal, es traído al consultorio por el

coordinador del centro por presentar fiebre desde hace tres días, e importante
cefalea. Al exámen físico llama la atención la rigidez de nuca, con signo de Brudzinsky
(+). La médica de guardia decide realizar punción lumbar. El LCR muestra glucosa baja,
proteínas elevadas, y abundante cantidad de células. Diagnóstico presuntivo:
meningitis bacteriana.

1- Gérmenes probables: : Neisseria meningitidis (meningococo; + frecuente en jóvenes;

coco aerobio gram negativo). streptococcus pneumoniae (neumococo; coco aerobia
gram positivo. Haemophilus influenzae (bacilos aerobios Gram-).
ATM: si/no
2- Características relevantes del huésped/sitio infección: hombre de 23 años, con
situación de vulnerabilidad social. Institucionalizado.
3- Tto. empírico: si/no Toma de muestra: si/no. Cuál?: Punción
lumbar y muestras para hemocultivos.
4- Lugar de seguimiento:
5- ATM de elección: ceftriaxona o cefotaxime IV Justificación:
Espectro: S. pneumoniae y otros estreptococos, H. influenzae, N. meningiditis y
gonorrhoeae y moraxella catarrhalis
6- Indicaciones y monitoreo:

 Juana, de 23 años, consulta por presentar exantema maculo-papular generalizado. El

médico decide realizar estudios, constatando VDRL +++. Juana refiere que su pareja
está en la cárcel, se ven ahí los fines de semana. Diagnóstico presuntivo: sífilis
secundaria.

1- Gérmenes probables: Treponema pallidum ATM: si/no

2- Características relevantes del huésped/sitio infección: mujer de 23 años, sin otras
patologías.
3- Tto. empírico: si/no Toma de muestra: si/no. Cuál?: FTA-ABC
para confirmar sífilis
4- Lugar de seguimiento:
5- ATM de elección: penicilina benzatínica Justificación: las
penicilinas naturales son las de elección frente a infecciones por treponema pallidum
ya que están en su espectro de eficacia.
6- Indicaciones y monitoreo: 3 ampollas 1 por semana
Bibliografía sugerida para la resolución del trabajo práctico

1. Cuadernillo 2021 de betalactámicos, glucopéptidos y oxazolidonas. Organizado por docentes de

Terapéuticas y Farmacología, ESM; UNMDP.
2. Resistencia a los antimicrobianos en aislamientos de origen comunitario. RED
WHONET-Argentina. Tendencia 2010-2021.
3. los Mapas de Resistencia Antimicrobiana Argentina (RED WHONET) 2021.

Libros de Texto sugeridos

1- Jason C. Gallagher. Antibiotics Simplified. Fourth Edition. 2018.

2- Rang y Dale. Farmacología. 8ª Ed. 2016.

Material de apoyo (lectura opcional)

1- Neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención.

Sociedad Argentina de Infectología. MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75:245-257.
2- Fascículo 8. TRAPS 2018. Infecciones prevalentes en el Primer Nivel de Atención. Ministerio de
Salud de la Nación.
3- Michael R. Wessels, M.D. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med 2011;364:648-55.
4- Resistencia global a ATM-Red WHONET. 2010-2019.
5- Tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2020-2022. OPS, 2019. 8° Ed.