Código: ST26008.653.211008 Código: ST26008.653.

211008
Versión: 3.0 Vigente desde: 03/06/2022 Versión: 3.0 Vigente desde: 03/06/2022

CHECK LIST PARA EVALUACIÓN DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO EN CAMPO. CHECK LIST PARA EVALUACIÓN DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO EN CAMPO.

INFORMACION GENERAL. INFORMACION GENERAL.

SECTOR : FECHA Y HORA: SECTOR : FECHA Y HORA:
UBICACIÓN ESPECÍFICA: UBICACIÓN ESPECÍFICA:

RESPONSABLE DE AREA : RESPONSABLE DE AREA :

EVALUADOR : EVALUADOR :

TITULO DEL ATS: TITULO DEL ATS:

SDS N° : SDS N° :

CUADRILLA/ GRUPO EJECUTOR: CUADRILLA/ GRUPO EJECUTOR:

Emergencias (ductos / emergencias): Mantenimiento Vial: STD (IS, PC y marcha lenta): Emergencias (ductos / emergencias): Mantenimiento Vial: STD (IS, PC y marcha lenta):

Mantenimiento Integral Plantas: Geotecnia: Logistica: Mantenimiento Integral Plantas: Geotecnia: Logistica:

Otros (Especificar): Otros (Especificar):

ASPECTOS A EVALUAR DEL ATS ASPECTOS A EVALUAR DEL ATS

ITEM DESCRIPCION SI NO PESO PUNTOS ITEM DESCRIPCION SI NO PESO PUNTOS

1 EL A.T.S SE ENCUENTRA PUBLICADO EN EL SITIO DE TRABAJO 10 1 EL A.T.S SE ENCUENTRA PUBLICADO EN EL SITIO DE TRABAJO 10

2 EL A.T.S. CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD EN EJECUCIÓN 10 2 EL A.T.S. CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD EN EJECUCIÓN 10

EL A.T.S. FUE DISCUTIDO CON TODO EL PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO, SE REGISTRÓ LA EL A.T.S. FUE DISCUTIDO CON TODO EL PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO, SE REGISTRÓ LA
3
ASISTENCIA Y SUS COMENTARIOS RESPECTIVOS
15 3
ASISTENCIA Y SUS COMENTARIOS RESPECTIVOS
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EN EL ATS SE ENCUENTRA DESCRITA LA SECUENCIA LÓGICA DE PASOS NECESARIOS PARA EJECUTAR LA EN EL ATS SE ENCUENTRA DESCRITA LA SECUENCIA LÓGICA DE PASOS NECESARIOS PARA
4
TAREA EN EL CAMPO
15 4
EJECUTAR LA TAREA EN EL CAMPO
15

ESTAN IDENTIFICADOS TODOS LOS RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO, INCLUIDOS LOS IMPACTOS ESTAN IDENTIFICADOS TODOS LOS RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO, INCLUIDOS LOS IMPACTOS
5
AMBIENTALES.
15 5
AMBIENTALES.
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SE ESTABLECEN CLARAMENTE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TODOS LOS RIESGOS E IMPACTOS SE ESTABLECEN CLARAMENTE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TODOS LOS RIESGOS E IMPACTOS
6
IDENTIFICADOS (INCLUIDO CONTACTO DE EMERGENCIA, PUNTO DE REUNION, ETC.)
15 6
IDENTIFICADOS (INCLUIDO CONTACTO DE EMERGENCIA, PUNTO DE REUNION, ETC.)
15

SE IMPLEMENTARON EN EL SITIO DE TRABAJO TODAS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS EN EL

7 SE IMPLEMENTARON EN EL SITIO DE TRABAJO TODAS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS EN EL A.T.S. 15 7
A.T.S.
15

8 EL A.T.S. SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE FIRMADO 5 8 EL A.T.S. SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE FIRMADO 5

PUNTUACIÓN TOTAL: PUNTUACIÓN TOTAL:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

FIRMAS. FIRMAS.
EVALUADOR. EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD. EVALUADOR. EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD.

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE DEL RESPONSABLE: NOMBRE DEL RESPONSABLE:

CONTROL DOCUMENTAL CONTROL DOCUMENTAL

CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR / TRACK CHANGES NOTA DE PROPIEDAD / DISCLAIMER CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR / TRACK CHANGES NOTA DE PROPIEDAD / DISCLAIMER

Los derechos de propiedad intelectual de este documento y su contenido le pertenecen exclusivamente al

Consorcio Mantenimiento Gasoductos del Perú. Por lo tanto, queda estrictamente prohibido el uso, divulgación,
Se modifica nombre del documento, se modifica la cuadrilla/Grupo Ejecutor adicionando el area de Logisitica. Se
distribución, reproducción, modificación y/o alteración de los mencionados derechos, con fines distintos a los
modifican los aspectos a evaluar y sus puntajes de 9 a 8 items. se agregan casilleros para las observaciones
previstos en este documento, sin la autorización previa y escrita del Consorcio Mantenimiento Gasoductos del
Perú.
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las observaciones
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