Medicina Clínica 158 (2022) 615–621

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Revisión

Gota. ¿Qué hay de nuevo, doctor?

Fernando Pérez Ruiz a,∗ , Nuria Pérez Herrero b y María Ángeles Gantes Pedraza c
a
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Cruces, Osakidetza, OSI Enkarterri-Eskerraldea-Cruces, Grupo de Investigación en Artritis, Instituto de Investigación Biocruces-
Bizkaia, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco, Baracaldo, Vizcaya, España
b
Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco
c
Servicio Extremeño de Salud, Hospital Virgen del Camino, Sección de Reumatología, Plasencia, Cáceres, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: En las 2 décadas de este siglo, se ha desarrollado un amplio conocimiento sobre la gota. Hemos definido
Recibido el 14 de octubre de 2021 la enfermedad, los estados y las situaciones clínicas y cambiado su nomenclatura, así como asentado el
Aceptado el 3 de enero de 2022 concepto de enfermedad por depósito «curable» o «remisible».
On-line el 15 de febrero de 2022
Conocemos ya su alta prevalencia en España y los factores asociados a la enfermedad, la genética que
condiciona mayoritariamente la predisposición a la hiperuricemia y la estructura y las funciones del
Palabras clave: complejo transportoma implicado en el manejo renal e intestinal del ácido úrico.
Gota
Las técnicas de imagen han aportado nuevos medios al diagnóstico. Hemos establecido las distintas
Diagnóstico
Tratamiento
dianas terapéuticas según la carga de enfermedad y las dianas de prevención secundaria, y aprendido a
Revisión emplear mejor los medicamentos disponibles, a optimizar su prescripción y a prevenir los acontecimien-
Puesta al día tos adversos.
Finalmente, hemos comprendido como mejorar la adherencia, educar e implicar a los pacientes en su
tratamiento y a no culpabilizarlos.
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Gout. What’s up doc?

a b s t r a c t

Keywords: A considerable improvement in the knowledge of gout has taken place in the 2 decades of the XXIth
Gout century. Definitions of disease, estate, and clinical situations, along with a new nomenclature, have been
Diagnosis agreed. More importantly, the concept of gout as a “curable” or “controllable” disease has been settled.
Treatment
We know for the first time its prevalence in Spain. Factors associated to disease, the genetics that con-
Review
dition the predisposition to develop hyperuricemia and the structure and functions of the transportome
Update
complex that control the renal and intestinal handling of urate have been examined.
Imaging techniques have come to support diagnosis. Different primary therapeutic targets have been
defined depending on the burden of disease, and targets for secondary prevention considered. We know
how to best prescribe available medications and prevent the risk of adverse events.
Finally, we have understood the importance of adherence, education, and empower patients during
treatment instead of blaming them.
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La gota es una enfermedad conocida desde hace milenios y por
ello sujeta al riesgo de la llamada «inercia clínica», es decir, por
tan conocida, si no ignorada, minusvalorada1 . Según los expertos,
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: fperezruiz@telefonica.net (F. Pérez Ruiz).
la gota puede considerarse una «enfermedad curable»2 y las audi-
torías de práctica muestran una mejora franca en el manejo3 . Sin
embargo, la tasa de control de la enfermedad no es aún óptima
en la actualidad, tanto en atención primaria como en atención
especializada3 .
Al inicio del presente siglo, se consideraba a la gota un campo
de investigación casi en extinción. La intención de este artículo de

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2022.01.002
0025-7753/© 2022 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Descargado para Ronald Eduardo Lozano Acosta (loacro@yahoo.com) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 25,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 F. Pérez Ruiz, N. Pérez Herrero and M.Á. Gantes Pedraza
revisión en mostrar a los lectores interesados en esta enfermedad
los sustanciales cambios que se han producido en su concepto, fisio-
patología, diagnóstico y tratamiento en este siglo. El siglo xxi ha sido
testigo de un importante avance en el conocimiento, tanto básico
como transversal, de la gota y la aparición de las recomendaciones
y guías de práctica clínica vigentes.
Conceptos
La gota es una enfermedad por depósito de cristales de urato
monosódico monohidratado (UMS). Es conceptualmente vital para
una aproximación al tratamiento efectivo4 que consideremos que la
persistencia de tales depósitos se asocia a persistencia de enferme-
dad y que su desaparición conllevaría la ausencia de enfermedad,
o «curación»2 .
Se ha considerado una «enfermedad metabólica», ya que
se presumía que se debía mayoritariamente a errores en el
metabolismo de las purinas, nada más lejos de la realidad fisio-
patológica que conocemos. En el momento actual se considera
una «transportopatía»5 , ya que los mecanismos primarios son fun-
damentalmente, como veremos, alteraciones de la capacidad de
transporte renal o intestinal del ácido úrico.
Académicamente se ha clasificado la gota en distintos estados
como «gota aguda», «gota intercrítica» y «gota crónica», sobre la
base de la presencia o ausencia de síntomas y sus características
clínicas agudas o crónicas. Esta nomenclatura ha llevado a la per-
cepción de que la «gota aguda» era un episodio transitorio, «gota
intercrítica» era una ausencia temporal de enfermedad y por tanto
no requería tratamiento y la «gota crónica» algo ya irresoluble6 .
Recientemente hemos recomendado un cambio en la nomencla-
tura, basado en estados preclínicos, clínicos y evolutivos7 , como se
muestra con más detalle en la tabla 1. Gota es el término que define
el conjunto de enfermedad (como diabetes o hipertensión), pero
entendida como el estado que ya tiene manifestaciones clínicas.
Epidemiología
Aunque la incidencia de la gota no parece aumentar en los paí-
ses desarrollados, la prevalencia ha aumentado en relación con el
aumento de la expectativa de vida y varía globalmente entre el 1 y
el 3%, salvo en etnias con alta incidencia, como maorís o filipinos.
El estudio EPISER2016 ha mostrado por primera vez que la preva-
lencia en España se sitúa en el 2,4% de la población adulta, siendo de
un 4,55% en hombres y un 0,38% en mujeres, aumentando de forma
paralela al incremento de la edad de la población8 .
Fisiopatología
La gota es la enfermedad producida por la inflamación indu-
cida por cristales de UMS en los tejidos como consecuencia de la
nucleación, el crecimiento y la aposición de los mismos debida a
la persistencia de un estado de hiperuricemia. Esta se define como
la uricemia por encima del punto de saturación fisicoquímico del
urato en condiciones fisiológicas.
Clásicamente se ha asociado a una tipología de transgresión die-
tética, cuando solo un tercio de las purinas proceden de fuentes
exógenas. Estudios recientes muestran que el efecto de la dieta
sobre la hiperuricemia es menor que el del índice de masa cor-
poral (presumiblemente mediado por resistencia periférica a la
insulina)9 , o de la predisposición genética, ya que es esta última
la que muestra el mayor efecto sobre la uricemia10 .
Desde el inicio de este siglo conocemos que los mecanismos
implicados en la hiperuricemia son mayoritariamente, a excep-
ción de la alteración del filtrado glomerular en los pacientes
con enfermedad renal crónica, alteraciones primarias o inducidas
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por medicamentos del transporte renal (principalmente los trans-
portadores renales URAT1 y Glut9) o intestinal (principalmente
trasportador ABCG2). El componente genético supone el factor con
mayor peso10 y parece ser aún mayor en la gota de aparición
precoz11 . Por el contrario, la carga de comorbilidad (enfermedad
renal, empleo de medicamentos, artrosis subyacente) es un com-
ponente importante en el desarrollo de gota en las mujeres.
El transporte transcelular del ácido úrico en un mecanismo com-
plejo o en el que interaccionan con los transportadores de ácido
úrico proteínas como PDZK1 o SMCT1 y SMCT25 , formando un
complejo funcional denominado «transportoma». La identificación
estructural y funcional de los transportadores y las proteínas aso-
ciadas está permitiendo establecer nuevas dianas terapéuticas para
el desarrollo de nuevos medicamentos.
La formación, la aposición y la agregación de cristales de UMS
se produce inicialmente en la superficie del cartílago hialino, donde
son inmunológicamente inertes12 . En contra de la creencia de que
los cristales se forman de forma instantánea en las estructuras arti-
culares antes del ataque, se pueden observar incluso en acúmulo
considerable antes de la primera manifestación clínica (fig. 1).
Su liberación desde el depósito en la superficie de los cartí-
lagos por diversos factores, como sobrecarga, traumatismo local,
abrasión del cartílago o cambios bruscos en la uricemia por otros
procesos y su captación por células residentes induce un fenómeno
inflamatorio agudo autolimitado mediado por inflamasoma e inter-
leucina 1 (IL-1) y respuesta neutrofílica, conocido como ataque de
gota13 . Por ello, podemos considerar la gota incluida en las enfer-
medades autoinflamatorias.
Los cristales liberados son depositados en la membrana sinovial,
donde se agregan e inducen un fenómeno inflamatorio crónico tipo
cuerpo extraño que produce la erosión y ulterior destrucción de las
estructuras articulares14 .
Clínica
Se ha considerado que la gota es una enfermedad intermiten-
temente aguda, pero globalmente leve, más que una enfermedad
crónica con manifestaciones inicialmente intermitentes y final-
mente persistentes4 . Sin embargo, un análisis de la historia natural
de la misma con datos de la segunda mitad del siglo xx, cuando no
se disponía de medicamentos efectivos para la reducción de la uri-
cemia, muestra que, tras 20 años desde el inicio de la clínica, un 70%
de los pacientes había desarrollado gota erosiva radiográfica, es decir,
que presentaba lesiones estructurales por depósitos articulares que
inducen inflamación y resorción ósea, así como una progresión de
las manifestaciones clínicas4 .
La presencia de tofos no solo se asocia a mayor riesgo de dis-
capacidad por daño de las estructuras articulares, sino que se ha
mostrado asociada de forma independiente, presumiblemente por
la presencia de inflamación subclínica15 , a un mayor riesgo de mor-
talidad prematura16 .
Diagnóstico
El patrón oro para el diagnóstico de la gota es la observación de
cristales de UMS en muestras biológicas mediante microscopia. La
posibilidad de obtención y análisis de muestras no está mayori-
tariamente disponible en la práctica clínica, salvo en la atención
especializada. Por ello se emplean criterios de clasificación. No obs-
tante, si tenemos en cuenta que el tratamiento de corrección de la
uricemia puede ser no solo largo, sino de por vida, la precisión en
el diagnóstico de gran relevancia clínica.
Los criterios de clasificación empleados en el último cuarto
del siglo xx, publicados en uno de los artículos más citados de
gota17 , nunca fueron validados y adolecían de importantes errores
 F. Pérez Ruiz, N. Pérez Herrero and M.Á. Gantes Pedraza Medicina Clínica 158 (2022) 615–621

Tabla 1
Estados, nomenclatura y definiciones

Estado Nomenclatura Definición

Preclínico Hiperuricemia asintomática Hiperuricemia sin gota

Preclínico Depósito asintomático Deposito demostradoa
Preclínico Hiperuricemia con depósito Id. con hiperuricemia
Clínico Gota Depósito con artritis aguda, artritis crónica o tofos
Clínico Gota tofácea Id. con tofos subcutáneos
Clínico Gota erosiva Id. con lesión erosiva en imagen
Evolutivo Primer ataque de gota Primer episodio agudo
Evolutivo Ataques recurrentes Más de un episodio
Otros estados Pueden añadirse Por ejemplo, artritis crónica
a
Depósito de cristales de urato monosódico monohidratado demostrados por imagen o microscopia.
Adaptado de Bursill et al.7 .

Figura 1. Fisiopatología de la gota, desde los depósitos asintomáticos en cartílago (imágenes artroscópicas en la columna izquierda, de arriba a abajo en tamaño creciente),
pasando por el ataque de gota (panel central, artritis neutrofílica en liquido sinovial y biopsia sinovial) hasta la sinovitis granulomatosa crónica (columna de la derecha, de
arriba abajo, hipertrofia sinovial crónica, tofos articulares y lesión ósea). La aparición de los ataques es solo la expresión clínica de una enfermedad crónica subyacente. (Con
permiso de PerezRuiz, 2021.).

metodológicos. En 2015 se publicaron los nuevos criterios de cla-
sificación avalados por las sociedades Americana y Europea de
Reumatología18 que incluyen variables clínicas, de laboratorio y de
imagen, ponderadas tanto positiva como negativamente.
Las nuevas técnicas de imagen, concretamente la ecografía19
y la tomografía computarizada de doble haz o DECT20 , se han
mostrado altamente específicas para el diagnóstico, si bien su sen-
sibilidad puede variar dependiendo de la cantidad de depósito18,19 .
La imagen mediante ecografía o DECT no solo puede contribuir al
diagnóstico, sino que pueden permitir monitorizar la respuesta del
depósito de urato al tratamiento reductor de la uricemia21 .
Se ha establecido una definición validada de ataque de gota
autorreferido por el paciente, lo que nos permite contabilizar la
reducción de manifestaciones clínicas con el tratamiento, tanto en
la práctica clínica como en los ensayos clínicos22 .
Por último, frente a la académicamente aceptada afirmación de
que la gota nunca se asociaba a otras enfermedades inflamatorias
articulares, se ha demostrado que la prevalencia de otras enferme-
dades asociadas es la que corresponde a la población general. Por lo
tanto, un diagnóstico previo de gota no excluye la posterior apari-
ción de otra enfermedad inflamatoria articular y viceversa23 .
Tratamiento
Jerarquía terapéutica
En los libros de texto al uso se establece un orden que de forma
implícita jerarquiza el tratamiento de una forma que prioriza lo
aparente (síntomas) sobre lo subyacente (depósito): primero los
ataques, luego la prevención, finalmente la reducción de la uri-
cemia. En los últimos años hemos propuesto una jerarquización
inversa, ya que tratando la causa se llega a la resolución de los
síntomas: primero la reducción de la uricemia que conducirá a la
remisión o curación de la gota; en segundo lugar, la prevención de
los ataques durante el periodo inicial de reducción y control de la
uricemia; finalmente, el tratamiento de los ataques de gota, si estos
se produjeran, con autogestión por los pacientes (fig. 2).
Reducción de la uricemia
El tratamiento de la gota es subóptimo incluso en países desarro-
llados donde se incentiva la consecución de dianas terapéuticas,
solo consiguiéndose una alta tasa de las mismas cuando se imple-
mentan programas específicos, como se ha demostrado en un
reciente ensayo24 . La falta de adherencia al tratamiento es una
de las mayores causas de fracaso terapéutico en el tratamiento
de enfermedades crónicas, como la gota, considerada una de las
entidades con peor cumplimiento terapéutico25 . No obstante, se ha
demostrado que la información y el empoderamiento de los pacientes
consigue tasas de adherencia similares a la conseguida en ensayos
clínicos, lo que cuestiona que sean los pacientes los responsables
últimos de la baja adherencia26 .
En cuanto a las medidas generales de hábitos de vida, como
ya comentamos, la influencia de la dieta es escasa y no así la
obesidad10 , por lo que se recomienda una ingesta moderada de
alcohol y bebidas edulcoradas, un peso ideal y una dieta mediterrá-
nea.

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Figura 2. Jerarquización del tratamiento de la gota: la base es la corrección de la uricemia, que sustenta la necesidad de prevención durante la fase inicial de la corrección
de los niveles de urato, finalizada por la prescripción de tratamiento mediante autogestión de los ataques de gota hasta su desaparición. (Con permiso de PerezRuiz, 2021.).
Dianas terapéuticas
A finales del siglo xx se llegó considerar que el tratamiento
reductor de la uricemia no tenía ningún efecto apreciable en la evo-
lución de la gota27 . Estudios posteriores han demostrado, tanto en
cohortes como en ensayos clínicos, que el tratamiento en diana de
uricemia adecuada reduce el depósito de urato en los tejidos y se asocia
a una reducción de las manifestaciones clínicas, en algunos casos
de forma definitiva28 .
Se ha demostrado que la reducción de depósitos es una función
directamente proporcional a la reducción de la uricemia, mediante la
medición de tofos subcutáneos29 como articulares30 : cuanto más
baja la uricemia, más rápida la reducción. Todo ello llevó a proponer
una estrategia de tratamiento en diana31 , actualmente aceptadas
como estrategia T2T o «Treat to Target»32 . Este planteamiento ha
sido adoptado por la mayoría de las recomendaciones en uso.
Tras el concepto de estrategia de tratamiento en diana, surge el
concepto de diana terapéutica y diana preventiva. Si el tratamiento
en diana terapéutica consigue a largo plazo disolver todos los cris-
tales de UMS, a partir de dicho momento el tratamiento no estaría
dirigido a tratar el depósito, sino a prevenir la formación ulterior
del mismo ajustando el tratamiento a una diana preventiva de uri-
cemia. El hecho de que los pacientes que suspenden el tratamiento
tras un periodo largo de diana terapéutica solo recidivan cuando su
uricemia supera nuevamente los límites de saturación del urato
en plasma parece confirmar esta hipótesis33 . Las recomendacio-
nes actuales en Europa y EE. UU. sugieren una diana terapéutica
de uricemia entre 5-6 mg/dl, pero incluso por debajo de 5 mg/dl
en pacientes con gota grave (con afección poliarticular, erosiva o
tofácea) y una diana de uricemia preventiva a posteriori entre 6-
7 mg/dl.
Desenlaces clínicos directos asociados al tratamiento en diana
La definición de la remisión de la gota se sustenta en la ausencia de
ataques y tofos y el control mantenido de la uricemia en diana, junto
con valoración global y de dolor por el paciente bajas34 . No obstante,
la consecución de este estado según esta definición puede verse
limitada por la presencia de secuelas por daño estructural articular
producido por la gota o la presencia de enfermedad asociada, como
la artrosis.
El primer efecto del tratamiento en diana de uricemia es la reduc-
ción progresiva de la frecuencia de ataques de gota, generalmente en
el plazo de un año y que se asocia a la percepción de remisión de la
enfermedad35 . Es crítico para asegurar la adherencia al tratamiento
que los pacientes sean instruidos en que los ataques de gota pue-
den presentarse todavía, incluso a pesar de una diana terapéutica
óptima, durante un periodo entre 1 y 2 años. Son primordiales tanto
la prescripción de prevención adecuada con colchicina durante este
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periodo como la educación para la autogestión de los ataques en
cuanto el paciente los reconoce22 mediante la prescripción de tra-
tamiento antiinflamatorio, siempre adaptado a la comorbilidad que
pueda existir.
La reducción de tofos es una función del nivel de uricemia, como
ya hemos comentado. Los ensayos con medicamentos que reducen
la uricemia a niveles muy bajos, como la pegloticasa, han demostrado
que la desaparición de los mismos es muy rápida, con un 50% de
desaparición de los tofos en menos de 6 meses36 .
Desenlaces indirectos asociados al tratamiento
El tratamiento de la gota a largo plazo en diana terapéutica se
ha asociado a una menor tasa de mortalidad global y de mortalidad
por causa cardiovascular en estudios de cohortes37 . Más recien-
temente, el ensayo FAST, en el que se comparaba alopurinol con
febuxostat, mostró que, en un análisis prefijado, los pacientes tra-
tados con febuxostat que alcanzaban uricemia menor de 5 mg/dl
mostraban menor tasa de desenlace cardiovascular primario (mor-
talidad o evento cardiovascular)38 .
Se han invocado otros posibles efectos beneficiosos, aunque no
claramente demostrados, del tratamiento reductor de la uricemia
en eventos renales y cardiovasculares en pacientes con gota39 .
No queda claro si los efectos del tratamiento están relaciona-
dos con la reducción de la uricemia40 , los depósitos de urato15
se deben a un efecto farmacodinámico (inhibición de la xantino-
oxido-reductasa)41 o a la desaparición de los ataques y, por ende,
del empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)42 . Debemos
resaltar, no obstante, que la Agencia Española del Medicamento y Pro-
ductos Sanitarios (AEMPS) no incluye la hiperuricemia asintomática
como indicación de tratamiento reductor de la uricemia en pacientes
con enfermedad cardiovascular o renal.
Medicamentos reductores de la uricemia
En España hay registrados y disponibles 3 medicamentos con
indicación de reducción de la uricemia en pacientes con gota:
alopurinol y benzobromarona, de la segunda mitad del siglo xx
y el febuxostat, del siglo xxi. La pegloticasa y el lesinurad fue-
ron valorados positivamente por la EMA en la segunda década de
este siglo y retirados posteriormente por motivos comerciales. Las
combinaciones de tratamiento suelen incluir a un inhibidor de la
xantino-oxidasa y un medicamento uricosúrico.
Inhibidores de la xantino-oxido-reductasa (XOR): alopurinol y
febuxostat
Alopurinol y febuxostat están globalmente aprobados para
el tratamiento de la gota, la litiasis renal por ácido úrico y la
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prevención del síndrome de lisis tumoral. En Japón está aprobado
otro inhibidor de XOR, topiroxostat.
El alopurinol se metaboliza a oxipurinol, metabolito que ejerce la
mayor parte del efecto farmacodinámico por inhibición de la iso-
forma reducida de la XOR y que se elimina en su práctica totalidad
por vía renal. Por ello la toxicidad del alopurinol está ligada a la
presencia de enfermedad renal crónica (reducción del filtrado glo-
merular), el empleo de diuréticos (interacción con transportador
URAT1), además de la presencia de predisposición genética en suje-
tos portadores de alelo HLA-B*580143 . La toxicidad por alopurinol
es infrecuente, pero puede ser muy grave, especialmente cuando
se deriva en reacciones adversas cutáneas graves o eosinofilia con
síntomas sistémicos (DRESS).
La toxicidad por alopurinol puede prevenirse44 mediante una esca-
lada lentamente progresiva desde dosis inicialmente bajas45 (1 o
2 mg/día por ml/min de filtrado glomerular estimado) hasta la dosis
requerida para conseguir diana terapéutica. No obstante, debe-
mos resaltar que, en este estudio, 9/132 pacientes murieron en el
periodo de 12 meses de estudio, todos con dosis altas ajustadas y
ninguno incluido en el análisis de seguridad.
El febuxostat se introdujo en la primera década de este siglo y es
un inhibidor de ambas isoformas de la XOR, por lo que es un potente
reductor de uricemia. Su eliminación es parcialmente hepática y
como metabolitos inactivos, por lo que su farmacocinética no es tan
dependiente de la función renal. Los resultados del ensayo Cardio-
vascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients with Gout and
Cardiovascular Morbidities (CARES), ampliamente criticado por la
pérdida de la mitad de los pacientes para seguimiento, mostró una
mayor tasa de mortalidad global y cardiovascular con febuxostat
en comparación con alopurinol46 .
Por el contrario, el ensayo Febuxostat versus Alopurinol Strea-
ming Trial (FAST), realizado en Europa38 , con dosis más elevadas
de ambos medicamentos y con una pérdida de menos del 10% de
pacientes, no mostró tal efecto en la mortalidad global ni cardio-
vascular ni en los acontecimientos cardiovasculares. Por ello EMA
ha cambiado en Enero 2022 su SmPC, suprimiendo la limitación
previa para la prescripción en pacientes con evento cardiovascula-
res mayores (MCE) previos y recomendando que en los pacientes
con MCE el tratamiento se realice con cautela y con monitorización
frecuente.
Se han descrito reacciones adversas de hipersensibilidad al febu-
xostat, mayoritariamente cutáneas, si bien aparecen con menor
frecuencia que con alopurinol.
Uricosúricos: benzobromarona
Tras la retirada de la comercialización del lesinurad, el único
medicamento con efecto uricosúrico disponible en España para su
prescripción es la benzobromarona, aun así, limitado a indicaciones
restringidas (intolerancia o ineficacia con inhibidores de XOR, gota
grave o enfermedad renal/trasplante renal) y a prescripción inicial
solo por especialistas en Nefrología o Reumatología.
La benzobromarona es un análogo de la amiodarona sin efecto
vascular o antiarrítmico, pero un potente inhibidor del transporta-
dor renal URAT1, induciendo una pérdida renal de urato. Contra
las afirmaciones de finales del siglo pasado, se ha demostrado
que la benzobromarona es efectiva47 en pacientes con enferme-
dad renal moderada (filtrados hasta 20-30 ml/min), el riesgo de
litiasis renal es bajo y asociado a pH urinario < 5,5, pudiendo
monitorizarse la estimación de la concentración de ácido úrico no
disociado en orina48 . Su limitación para la prescripción viene deri-
vada del riesgo infrecuente de desarrollar toxicidad hepática grave,
al inducir toxicidad mitocondrial y empeoramiento de la esteatosis
hepática49 .
En Japón se ha comercializado recientemente el dotinurad, un
uricosúrico potente inhibidor de URAT150 , también efectivo en
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pacientes con enfermedad renal moderada y sin aparente toxici-
dad hepática, cuya prescripción podría solicitarse como medicación
extranjera.
Uricasas
La Comisión Europea aprobó la comercialización de pegloticasa
en 2012 y fue retirada poco después por razones comerciales. La
pegloticasa es una uricasa recombinante de babuino pegilada para
uso parenteral (asociada a cadenas de polietilenglicol [PEG]) para
reducir su inmunogenicidad y aumentar su vida media. Las tasas de
respuestas de uricemia a largo plazo son cercanas al 50%51 , tanto
por la pérdida de efectividad como por las reacciones infusiona-
les asociadas a la presencia o desarrollo de anticuerpos anti-PEG52 .
Puede solicitarse su prescripción como medicación extranjera en
casos de gota grave en los que no existan alternativas terapéuticas.
La rasburicasa está aprobada en España para la prevención del
síndrome de lisis tumoral. Su vida media es muy corta y su inmu-
nogenicidad muy alta a medio-largo plazo, por lo que no es útil en
la práctica clínica.
Prevención de los ataques de gota
La mayoría de las recomendaciones apoyan ya realizar una pre-
vención de los ataques de gota al inicio del tratamiento. Esta debe
ser prolongada, al menos de 6 meses, ya que las pautas cortas, de
menos de 3 meses, no se han mostrado eficaces53 . En el ensayo
clínico Febuxostat Open-label Clinical trial of Urate-lowering efficacy
and Safety (FOCUS) comparando febuxostat con alopurinol, y ya sin
prevención al año de seguimiento, los pacientes con tofos refirieron
más de un 30% de ataques, frente a menos del 10% de los pacientes
sin tofos54 . Aunque basándonos en evidencia indirecta, debemos
plantear prevención a más largo plazo en los pacientes con gota
tofácea.
Solo la colchicina tiene indicación aprobada en España para
la prevención de los ataques de gota. La primera ficha técnica
publicada, tras más de 3 siglos de prescripción, data en España
de la segunda década de este siglo. Es un medicamento con mar-
gen terapéutico estrecho y sujeto a seguimiento de vigilancia, y
debe emplearse a dosis bajas (1 mg/día, menor dosis en pacien-
tes con enfermedad renal o hepática moderadas, contraindicado
en enfermedad renal o hepática graves, combinación de estas o
miocardiopatía). El empleo de AINE y glucocorticoides para la pre-
vención de la gota es enteramente empírico, no basado en evidencia
publicada.
Tratamiento de la inflamación
Los AINE y los glucocorticoides son eficaces y ampliamente pres-
critos para el tratamiento de los ataques de gota. Sin embargo, la
comorbilidad que pueden presentar los pacientes puede limitar su
empleo.
La colchicina es un alcaloide lipófilo con semivida larga y con
indicaciones, entre otras, para la prevención y el tratamiento de los
ataques de gota. Es un medicamento seguro cuando la prescripción
se adecúa a las recomendaciones vigentes. Se ha demostrado que,
en los ataques de gota, las dosis bajas de colchicina (la pauta en
ficha técnica de AEMPS indica un máximo de 2 mg/día, un máximo
de 6 mg acumulados, un máximo 4 días de tratamiento y no repe-
tirlo en el plazo de otros 7 días). Esta recomendación se basa en un
estudio de eficacia y seguridad de estas dosis bajas en comparación
con dosis altas55 , en el que se observó que la pauta previa de dosis
horaria, en comparación con dosis bajas, mostraba mucha mayor
tasa de toxicidad con la misma eficacia. No obstante, la limitación
 F. Pérez Ruiz, N. Pérez Herrero and M.Á. Gantes Pedraza
Figura 3. Paciente diagnosticado y tratado previamente entre 2004 y 2009; fue remitido en 2018 por gota refractaria a dosis altas de medicamentos reductores de uricemia.
Se comprobó que la adherencia al tratamiento era del 11% respecto a la dosis prescrita con anterioridad. A) Radiografías simples iniciales, con enormes tofos (aumento de
partes blandas) erosiones y daño articular establecido. B) Tras tratamiento desde el año 2018 al 2020 con una uricemia media < 2 mg/dl, el paciente queda sin ataques y con
resolución de los tofos, pero con persistencia de las lesiones articulares destructivas.
Con permiso de ©PerezRuiz 2021.
de este estudio es que menos de la mitad de los pacientes redujo al
menos la mitad del dolor previo al tratamiento en 3 días.
Los inhibidores de IL-1 (IL-1i) se han probado para el tratamiento
de la gota. El canakinumab es un anticuerpo monoclonal IgG de vida
media larga potente inhibidor de IL-1␤ fue evaluado positivamente
por EMA como tratamiento de los ataques de gota en situaciones
en que no hay alternativas terapéuticas56 . Sin embargo, el Informe
de Posicionamiento Terapéutico de la AEMPS señala que no es una
indicación financiada por el Sistema Nacional de Salud. Anakinra es
un antagonista de IL-1 de vida media corta que se une al receptor
de IL-1 y su proteína accesoria (IL-1r-IL-1-rap), bloqueando su inte-
racción con IL-1. La indicación de gota no está aprobada en España,
si bien hay ensayos clínicos que muestran su eficacia57 , por lo que
puede prescribirse fuera de indicación aprobada.
La tetracosáctida es el fragmento inicial activo de 24 aminoáci-
dos de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), comercializada ya
en España desde el siglo pasado y cuya ficha técnica data de 2018.
Como la ACTH desde hace más de 5 décadas, se ha mostrado efi-
caz en el tratamiento de la gota58 , pero su mecanismo de acción
no está mediado por la inducción de cortisol endógeno como aún
se cree académicamente, ya que los niveles de cortisol inducidos
no son terapéuticos y es asimismo eficaz en pacientes tratados cró-
nicamente con glucocorticoides y que muestran supresión de la
función de la corteza adrenal. El mecanismo de acción de ACTH
en la gota parece ser la activación del receptor 3 de melanotonina
de los neutrófilos59 . En España se puede disponer de preparado de
depósito de 1 mg para su administración intramuscular y otro de
0,25 mg para administración intravenosa.
Educación
Como en todas las enfermedades crónicas, la educación de
los pacientes con gota tiene un impacto considerable24 . Debemos
reseñar aquí que la desinformación, en cuanto a que los pacientes
perciben la gota como una enfermedad no resoluble y generalmente
autoinfligida, consideren que deben tolerar la persistencia de los
síntomas60 . Nada más lejos de nuestras expectativas como médicos
en este siglo 21 (fig. 3).
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Financiación
FRP ha sido percialmente financiado por Asociacion de Reuma-
tólogos de Cruces 02/21.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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