Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

Lic. Médico Cirujano

Clínica y Nosología de Gastroenterología - Grupo A
Dr. Baltazar Aguayo Muñoz

Hemorragia del
tubo digestivo
bajo
Equipo C
177660 Andrea Naria Vazquez Varela
177493 Armando Galván Alarcón
177718 Aisha Alexandra Murillo Chavez
181617 Ana Sinhid Olivas Espino
182431 Dejanira Patricia Muñiz Escobar
Contenido

Introducción Métodos diagnósticos

01 Definiciones, epidemiología y 04 Imagenología, laboratorios, etc.
etiologías.

Fisiopatología Tratamiento
02 Anatomía y fisiología normal y
patológica.
05 Farmacológico y quirúrgico

Manifestaciones clínicas Pronóstico

03 Signos y síntomas. 06
 Definición
Introducción Perdida rectal de sangre de color rojo
brillante u oscuro debido a a una lesión
situada distal al ángulo de Treitz.

Hemorragia aguda
● Cambio en constantes hemodinámicas
● ↓ brusca de Hb
● Necesidad de transfusión
● Manejo urgente

Hemorragia crónica
● Sangre oculta en heces
● Anemia ferropénica
● Expulsión intermitente de sangre fresca
vía fecal
● No pone en peligro la vida
 Epidemiología
20.5-27
Por cada 100,000 adultos en riesgo

30s vs 90s
Riesgo 200x mayor
↑ Enf. diverticular
↑ Angiodisplasia colónica

Edad media: 63-77 años

Mortalidad: 2-4%
Etiología

Colon Intestino delgado

Frecuencia Freq.
Causa Causa
(%) (%)
Enfermedad diverticular del colon 15 a 48 Diverticulo de Meckel
1 a 9%
Angiodisplasias intestinales 6 a 30 Neoplasias

Neoplasias 9 a 36

Colitis (cualquier tipo) 1a9

Otras 1 a 25
Anatomía
Delimitación tubo
digestivo
Delimitación tubo digestivo
Fisiopatología
Etiopatogenia
 Enfermedad
diverticular
del colon

La protrusión de la mucosa a través

del sitio por el cual acceden los
vasos arteriales a la submucosa de
la pared colónica.
 Angiodisplasias

Malformaciones vasculares del intestino.

● Secundarias a un proceso degenerativo de

los vasos submucosos del colon (tipo I)
● Ser producto de una malformación vascular
en el momento de la angiogénesis (tipo II)
● Secundarias a una alteración genética con
expresión familiar(Tipo III)

10
 Neoplasias

Los tumores del

tubo digestivo por
cáncer colorrectal
o pólipos se
caracterizan por
la presencia de
un sangrado
intestinal de baja
intensidad que
ocasiona un
síndrome
anémico

11
 Colitis

La inflamación y ulceración del

colon pueden ocasionar 6 a 30%
12
de los episodios de sangrado.
 Causas vasculares

1.-ATEROSCLEROSIS 2.-BAJO FLUJO

COLITIS ISQUÉMICA 13
 Enfermedad anorrectal

Las úlceras rectales solitarias

están relacionadas con de-
fecación anormal con esfuerzo y
se vinculan a menudo con
engrosamiento o prolapso rectal y están
debilitamiento de los localizadas en la pared anterior
cojinetes fibrovasculares del recto.
del canal anal.
Las úlceras stercoralis son
efecto de la presión isquémica y
necrosis de la mucosa rectal a la
impactación fecal, se observan
más en la pared rectal posterior
y pueden sangrar en forma
masiva
14
Intestino Delgado

Origen más frecuente de sangrado en el adulto joven.

15
Manifestaciones
clínicas
Hemorragia aguda y
crónica
 Hemorragia Aguda

● Edad media o >

● Hematoquezia - sangrado rojo brillante
● Evidencia de inestabilidad hemodinámica
por hemorragia

Examen físico:
● Sangrado o sangrado oculto
(heces normales)
● Hemorroides
● Fisuras anales
● Masas en recto o abdominales

Campos. (2023)
 Hemorragia Aguda

→ Inestabilidad Hemodinámica
Signos de una insuficiencia circulatoria o
shock hipovolémico
● Taquicardia, hipotensión (mareos,
desmayos, shock)
● Estado mental alterado

AMBOSS. (2022)
Hemorragia Signos y síntomas de colitis

Crónica Diarrea → con sangre o pus

Sangrado rectal

Dolor y cólicos abdominales

● Hematoquezia o sangrado oculto
en heces Dolor en recto

● Anemia hipocrómica Necesidad imperiosa de defecar

● Con o sin antecedente de
Incapacidad de defecar
hemorragia TDB
● Sangrados rectales repetitivos Pérdida de Peso
previos Fatiga
● Síntomas colíticos
Fiebre

Campos. (2023)19
Quiroga. (2011)
Métodos
diagnósticos
Historia clínica

Interrogatorio:
-Edad
-Sangrados*
-dolo abdominal
-Enf. Crónicas
-Tx
(antiagregantes/ anticoagulantes)
-AINES
Características del sangrado

Color Rojo vivo (recubre o tras la defecación), goteo o mancha

en el papel higiénico al limpiarse → origen anorrectal.

Rojo oscuro o granate, mezclada con las heces o

Cantidad único componente de la defecación→ HDB no
hemorroidal.

Negras o alquitranadas (melenas)→ HDA,

Momento originada en el intestino delgado o el colon
derecho.
 Color

Colon izq Colon derecho Ciego

Rojo rutilante Rojo oscuro o marrón

melena
+mezclada con materia
fecal
 Necesario

Estado hemodinámico Sonda Nasogastrica

FC, TA, Temp, Diuresis Aspirado con bilis y no
sangre
Examen de Laboratorio

Hemograma
Valorar presencia o no de anemia y en función de hematocrito determinar la gravedad

Estudio de coagulación Sangre oculta en heces

Valorar la presencia o no de coagulopatías / hepatopatías >0.5mL/d

Química sanguinea
Perfil hepático=descarte hepatopatías
Indice urea/creatinina
>30 HDA <30HDB
 Examen proctologico

Inspección

Tacto rectal

Anoscopia

Rectosigmoidoscopia
 Diagnóstico

Panendoscopía
Esofago-Estomago-Duodeno

Capsula Endoscopica
31-100%
 Colonoscopía

Procedimiento de elección Complicaciones

*Debe efectuarse 24hrs *Riesgo de perforación
*Retraso dx por preparación
Preparación con polietilenglicol *sedacion y manipulacion puede
*48-90% localización Hemostasia interferir con reanimacion

● Térmicos(cauterización)
● Laser
● Grapas o bandas
● Inyección: adrenalina, alcohol, trombina o
solución salina hipertónica
 Diagnóstico

Enteroscopia por pulsión

15-160 cm más allá del ángulo de Treitz
*terapeutico

Enteroscopia intraoperatoria

Laparotomía y endoscopia que puede ser

transoral o transanal
*70%dx
*52% complicaciones

Enteroscopia doble balón

 Diagnóstico
Angiografia

Mayor sensibilidad ante pérdida de

0.5 mL/ min

TC
Angiotomografía computarizada

Colon por enema

31-100%

Gammagrafia

Eritrocitos marcados con tecnecio 99

Sangrado activo de colon ascendente A: angio-TC en fases arterial axial y B: venosa coronal que muestra
sangrado activo desde sitio de polipectomía en colon ascendente (flechas). C: se realiza endoscopia y se trata
el sangrado.Angio-TC: angiografía por tomografía computarizada.
Tratamiento y
pronóstico
 Protocolo

Paso 01 Paso 03
Reanimación y Intervención terapéutica
evaluación inicial según el sitio de
sangrado.

Paso 02
Localización del sitio
Objetivo: determinar de sangrado
gravedad, pronóstico y
localización.
Evaluación inicial

La HDB cede
80%
espontáneamente
Sus causas más
frecuentes son la
fisura anal y el
sangrado hemorroidal.
Paso 01 - Reanimación y evaluación inicial

A) Hemorragia digestiva baja grave

Clasificación pronóstica de Strate et al.

A) Hemorragia digestiva baja leve

autolimitada.
Colonoscopía diferida, hemograma,
pruebas de coagulación y química
sanguínea; seguimiento ambulatorio.
Paso 01 - Reanimación y evaluación inicial
A) Accesos venosos.
Al menos dos accesos periféricos o
idealmente un catéter central de dos vías.
A) Toma de exámenes y monitorización.
Monitorear Hto, Hb, TP, gases arteriales,
PAM y débito urinario.
B) Reanimación con fluidos.
Pruebas cruzadas
20-40 ml/kg de peso de cristaloides para
obtener PAM de 60 a 60 mmHg.
Reponer cristaloides en una relación de
3ml:1ml
C) Re-evaluar.
Paso 02 - Localización del sitio de
sangrado

A) Sonda nasogástrica A) Colonoscopía

Un aspirado hemático o en poso de café Gold standard diagnóstico y terapéutico;

indicará HDA, el 85% de las hemorragias las técnicas disponibles son la inyección
con repercusión hemodinámica son altas. de adrenalina, la coagulación y las
mecánicas.
Colonoscopía

Limpieza Tiempo
Mejora el diagnóstico y Debe realizarse en las
el procedimiento. primeras 48 horas para
reducir la necesidad de
Con solución cirugía
evacuante:
Polietilenglicol
(Nulytely).
Paso 03 - Intervención según etiología

A) Diverticular
Se infiltra adrenalina alrededor del
divertículo y los vasos sangrantes no
visibles pueden tratarse con coagulación
bipolar.

Se recomienda la colocación de un clip, en

caso de recidiva facilita la localización.

B) Angiodisplasias
Coagulación bipolar por colonoscopia.

C) Polipos
Inyección de adrenalina y compresión
mecánica del pedículo con clip o endo-
loop.
 La hemorroidectomía se basa en la
Paso 03 - Intervención según etiología resección del anodermo, el tejido
hemorroidal y la mucosa rectal en un
número variable de paquetes que puede
A) Hemorroides variar desde 1 hasta los 4, considerando
Las Guías de la Asociación Americana de
conservar unos puentes cutáneos amplios
Gastroenterología incluyen como para evitar la estenosis.
indicaciones:
● Fallo del tratamiento no quirúrgico
● Hemorroides de tercer y cuarto grado.
● Preferencia del paciente
● Enfermedad asociada (fisura, fístula).

Medidas higiénico - dietéticas:

Dieta saludable rica en fibra
Evitar comidas copiosas e irritantes
Ejercicio
Farmacológico:
Anestésicos locales (Con o sin corticoides)
Laxantes
VIDEO
 Angioterapia Intervención quirúrgica

Está indicada en pacientes donde no se

encuentra la etiología y requieren más de
De elección en pacientes con 5 paquetes globulares.
inestabilidad hemodinámica.
—> Embolización super selectiva Sólo del 10 al 25% requieren cirugía.
por radiología intervencionista
(cateterización) Se realiza resección del segmento de
intestino que dio origen al sangrado.

Su mortalidad suele ser del 35%.

 Indicaciones post intervención

Otras
● Ayuno solo justificado como preparación para
intervenciones diagnósticas o terapéuticas; reiniciar la
dieta en menos de 24 horas.
● Se recomienda realizar profilaxis de TVP con heparinas
así cómo la movilización precoz.
● Control estricto de las comorbilidades.
● No hay evidencia para recomendar ningún tratamiento
médico en pacientes con HDB aguda, sólo el ocreótido y
la somatostatina en hemorragia recurrente.
 Pronóstico
● La mortalidad es menor al 5%
● La edad mayor a 60 años, comorbilidades, hematocrito
bajo, requerimiento de más de 5 unidades de sangre,
choque y necesidad de cirugía son factores de mal
pronóstico.
Referencias
● Campos, Salvador. (2012) Gutiérrez - Arrubarrena. Fisiopatología
Quirúrgica del Aparato Digestivo. 4a Ed. México: El Manual
Moderno.
● Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C (2017) Tratado de
Cirugía General. 3a Ed. México: El Manual Moderno.
● Blanco-Vela, C. I., et al. (2019). Guía de abordaje y manejo
endoscópico de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Endoscopia,
31(1). https://doi.org/10.24875/end.m19000002
● Víctor Parra, M. (2011). Shock hemorrágico. Revista médica Clínica
Las Condes, 22(3), 255–264. https://doi.org/10.1016/s0716-
8640(11)70424-2
● García-Mónaco, R. D., Peralta, O., Fernández-Antruejo, L.,
Bonadeo, F., Rossi, G., San Román, E., Ojea Quintana, G., &
Vaccaro, C. (2011). Superselective embolization in the treatment
of massive gastrointestinal bleeding. Acta gastroenterologica
Latinoamericana, 41(2), 119–128.