CAJA MUNICIPAL DE SULLANA

FORMATO
FICHA DE DATOS PERSONALES FGDH-001

I. INFORMACIÓN PERSONAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Merino Gutierrez Bryan Guillermo

Dirección Domiciliaria Ciudad Dpto. Nacionalidad Telefono DNI

A.H José Olaya Mz "C" lote 28 Piura Piura Peruano 934572600 46877089

Fecha de Nacimiento Estado Civil Profesión Correo electronico Institucional

21/07/1991 Soltero Ing. Electrónico ingmerino_07@hotmail.com

¿Es representante legal de una Empresa Jurídica? (*) Si x No

Nombre de la Empresa RUC CIIU (actividad Cargo que ocupa en la empresa Domicilio fiscal de la Empresa

Bajo el amparo de lo dispuesto por el numeral 3.2. del artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1310, dejo expresa constancia de mi aceptación libre y voluntaria a efectos de que toda la documentación que expida CAJA SULLANA relacionada con el pago de las obligaciones
laborales originadas por el presente vínculo contractual (Boleta de Remuneración, Declaración de Pago de CTS, Certificado de Distribución de Utilidades, Certificado de Retención de Quinta Categoría y otros similares o análogos) me sea remitida a la siguiente
dirección/cuenta de correo electrónico personal:_________________________________________________________________

Asimismo, con el objeto de posibilitar el adecuado funcionamiento de este sistema de envío de documentos laborales, me obligo a comunicar oportunamente a CAJA SULLANA todo cambio o variación en la dirección de correo electrónico que he señalado para estos
efectos, siendo de mi exclusiva responsabilidad cualquier situación que pueda suscitarse ante la no comunicación o comunicación extemporánea del cambio o variación. Mientras el suscrito no curse dicha comunicación, reconozco y acepto que la dirección de correo
electrónico consignada en la presente será el único medio válido de recepción de los documentos laborales.

II.CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD: Marcar con una "X" si tiene alguna discapacidad
No x Si N° de Resolución

Marque con un aspa de acuerdo a su condición:

Tiene Usted alguna discapacidad certificada (Si) (No)
Tipo de discapacidad:
Física
Mental
Visual
Auditiva
Esta discapacidad es:
Congenita Producto de algun accidente
Indique cuales son los Órganos afectados:

¿Asiste a una terapia o tratamiento?

Si No x
Indica el tiempo que utiliza para la terapia o tratamiento:

Cuenta con algun seguro familiar o recibes alguna pensión del estado (especificar): No

III.INFORMACIÓN FAMILIAR

DOI (Documento Oficinal de ¿Es representante legal de una Empresa Jurídica?

Nombres y Fecha de
Parentesco Tipo de Dirección Domiciliaria Ocupación Actual Nombre de la Cargo que Dirección fiscal
Apellidos Número Nacimiento Si / No RUC CIIU
Documento Empresa ocupa de la Empresa
Padre Jose Guillermo Merino Sullon DNI San Gabino Dpto O-4 - Lima 28/01/1975 Suboficial - Militar No
Madre Maria Catalina Gutierrez Gomez DNI 2793529 Jose Olaya C - 28 - Piura 30/04/1978 Docente No
Cónyugue ------------------
Hijos -----------------

No
Abuelos Mercerdes del Pilar Gomez Ramos DNI Piura Ama de casa No
Luis Gutierrez Talledo DNI Piura Electricista No
Horacio Merino Marchan DNI Piura Agricultor No
Maria Santos Sullon Navarro DNI Piura Ama de casa No

Hermanos Keyla Lucero Silupu Gutierrez DNI 72449453 Jose Olaya C - 28 - Piura 26/05/2004 Estudiante No
Anghelo Farid Silupo Gutierrez DNI 70710918 Jose Olaya C - 28 - Piura 13/05/2007 Estudiante No

Suegros -------------

Declaro BAJO JURAMENTO la relación de todos los familiares que poseen parentesco con mi persona hasta el segundo grado de consanguinidad y primero de afinidad, para los fines pertinentes a la ley de Banca y Seguros.
En caso de familiares fallecidos, colocar sólo el nombre y especificar "fallecido".

IV. INFORMACIÓN DIVERSA ( Solo colaborador nuevo)

Habitación en casa: Propia ( ) Propia de Familiares ( x) Alquilada ( ) Otra Modalidad ( )

Dispone de Movilidad: Si ( ) No (x ) Tipo: Auto ( ) Moto Lineal ( ) Mototaxi ( )

¿Está Ud. Afiliado a: (Marque y/o especifique) (*)

AFP: ONP X

Su CTS, desea que sea en: Soles (x ) Dólares ( )

En que instituión financiera desea que se lo depositen?

Institución Financiera: Interbank

(*) Campo no obligatorio para los aspirantes de la Escuelas de Asesores de Negocios

Si hay alguna información que desea agregar, o algún comentario adicional, utilice este espacio.

---------

V. DECLARACIÓN JURADA

Bajo Juramento declaro que la información que proporciono es la real y verdadera y en caso de ser falsa incurro en delito

Sullana 27 de Junio del 2022

Firma
 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO DE SULLANA FORMATO
DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN LABORAL FGDH - 002
DE ÚLTIMO/ACTUAL CENTRO DE TRABAJO

Yo Bryan Guillermo Merino Gutierrez, identificado con DNI

Nº 46877089, empleado (a) de la Caja Municipal de Sullana, declaro bajo juramento,
que mi situación laboral del último / actual Centro de Trabajo en
Percy sistemas y Telecomunicaciones EIRL,
consignando como dirección : A.H Heroes del Cenepa Mz A lote 4 ha
sido como sigue:

REGIMEN LABORAL DE LA ACTIVIDAD PRIVADA:

* Despido
* Renuncia
* Culminación de Contrato
* Nombrado
* Con contrato X
* Otros

REGIMEN LABORAL DE LA ACTIVIDAD PUBLICA:

* Despido
* Renuncia
* Culminación de Contrato
* Nombrado
* Con contrato
* Otros

Para tal efecto, firmo la presente declaración a los 27 . Días del mes de Junio , del
año 2022

Firma

Nombres y apellidos: Bryan Guillermo Merino Gutierrez

DNI: 46877089

Cargo: Gestor de redes

 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO DE SULLANA FORMATO
DECLARACION JURADA DE BIENES Y RENTAS FGDH - 003

Yo Bryan Guillermo Merino Gutierrez, colaborador de la Caja Municipal de Sullana, en el ejercicio

del cargo de Gestor de Redes, identificado con DNI Nº 46877089, declaro bajo juramento lo
siguiente:
1.DESCRIBA LOS BIENES MUEBLES, INMUEBLES Y OTROS QUE POSEA:
Año de Valor de Compra Valor Actual
Tipo Descripción
Adquisición S/. -$ Estimado
-------
a) Inmuebles -------
-------
-------
b) Vehículos
-------
Laptop 2016 3500 2000
c) Artefactos, enseres Maquinas mecanico electricas 2021 8000 7900
Otros 2021 1500 1000
-------
d) Otros -------
-------
Nº de Acciones Importe S/.- $ Importe S/.- $ Importe S/.- $
e) Acciones / Empresa
------- ------------ ------------ ------------
5.CUENTAS EN EL SISTEMA FINANCIERO: Si x No
correspondientes)
(en caso la respuesta es SI, no indicar cantidades solamente marcar con un aspa en los casilleros
Entidad Financiera Cta. Corriente Cta. Ahorros Plazo Fijo Depositos CTS
Interbank 898 3154264720

1. Ingresos
Sector Privado Total S/. - $
REMUNERACION BRUTA MENSUAL
( Pago por planillas, sujetos a Rentas de Quinta
------------
Categoria)

OTROS INGRESOS MENSUALES

( Predios arrendados, subarrendados o cedidos ) ------------
(Bienes muebles arrendados, subarrendados
------------
o cedidos)
( Intereses originados por colocacion de capitales,
------------
regalias, rentas vitalicas etc.)
(Dietas o Similiares) ------------
OTROS INGRESOS
(*)Especificar
------------

TOTAL DE INGRESOS ------------

En caso su cónyuge o conviviente labora o percibe otros ingresos mensuales, a cuánto asciende el ingreso bruto
mensual S/. ………………..
Monto mensual aproximado de los ingresos de la Unidad Familiar: S/. …………...………..
01
 01

2. Endeudamiento (actual)
Institución Fecha de Desembolso Monto de Préstamo Nº Cuotas del Crédito Monto de la Cuota
------------
------------
------------
Declaro que a la fecha (SI) (NO) tengo deudas en cobranza judicial con empresas del sistema financiero o con personas
ajenas a él.
Dejo expresa constancia que la presente declración jurada de bienes y rentas, la he formulado en pleno uso de mis
facultades, a los 27 días del mes de Junio de 2022

Firma :

02
 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITOS DE SULLANA FORMATO
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DE LA GESTIÓN FGDH - 006
DE SEGURIDAD DE LA CMAC-SULLANA

Yo Bryan Guillermo Merino Gutierrez identificado (a) con

DNI N° 46877089 con código de colaborador N°………………………….
colaborador (a) de CMAC Sullana en el cargo
de Gestor de Redes
Tengo pleno conocimiento de que la información a la que tengo acceso en el desempeño de
mis funciones es de propiedad de la Caja Sullana, en adelante la Caja y está clasificada
como privada, sea que esta radique en medios magnéticos, equipos de cómputo o afines o
medios físicos papel, microfichas,tarjetas, etc.
En tal sentido tengo la responsabilidad y me comprometo a tener la confidencialidad, integridad
y reserva de toda la información obtenida por cualquier medio o fuente que estuviera relacionada
de cualquier forma con el objeto social y actividad de la Caja, sus colaboradores, clientes,
proveedores, productos, servicios, tecnología de la información, etc. Sin limitación alguna. Esta
obligación subsitirá aún después de extinguido el vínculo laboral, caso contrario la Caja se
reserva la facultad de interponer acciones legales pertinentes. Que claramente establecido que
la violación al secreto bancario, conforme a ley constituye falta grave que será sancionada con
el despido.
Así mismo se tiene la responsabilidad y obligaciónde mantener la confidencialidad de los
códigos de ingreso de personal, de los códigos de verificación (password) de accesos de
aplicativos de la Caja que utilice en el desarrollo de sus labores, debiendo cumplir y respetar
estrictamente las políticas y estándares que sobre seguridad de la información establezca la
Caja.
Como colaborador tengo la obligación de repetar las normas que regulan los derechos de autor,
y por lo tanto me comprometo a utilizar unicamente el software (programas, protector de
pantalla y otras herramientas de utilización de los sistemas que hayan sido adquiridos e
instalados por la Caja para el cumplimiento de sus funciones. El uso de cualquier software no
autorizado o que no cuenta con la licencia correspondiente es de mi entera responsabilidad
y estaré sujeto a las sanciones legales y medidas disciplinarias correspondientes.
Como complemento al conocimento de seguridad de la información consta por la presente
declaración jurada heber recibido y tener conocimiento del manual de gestión de la seguridad
de la información de CMAC Sullana aprobado en sesión de Directorio N° 15 del 14 de Junio del
2010, actualizado en sesión de Directorio N° 07 del 28 de Marzo del 2011 en el cual contine:

1- Política de Seguridad de la Información

2- Política de Organización de la Seguridad

3- Política de Gestión de Activos

4- Política de Seguridad en Recursos Humanos

5- Política de Segurida Físca y Ambiental

6- Política de Gestión de las Operaciones y Comunicaciones

01
 01

7- Política de Control de acceso

8- Política de Mantención, desarrollo y adquisición de sistemas informático

9- Políticas de Gestión de incidentes de Seguridad de la Información

10- Política de Gestión de la Continuidad del Negocio

11- Política de Cumplimiento

12- Política de uso de correo electrónico de la CMAC Sullana

13- Política de Intranet

14- Política de acceso a Internet

15- Y los reglamentos respectivos

Como colaborador (a) de Caja Sullana me comprometo a mantenerme informado (a) y

actualizado (a) sobre el Manual de Seguridad de la Información el cual se encuentra publicado
en intranet para lo cual debo verificar y solicitar mi acceso correspondiente.
Firmado a los……………… del mes de……………………..del 20……….

Nombre del Colaborador Bryan Guillermo Merino Gutierrez

Cargo Gestor de Redes
Tienda Sullana

02
 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO DE SULLANA FORMATO
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE JORNADA FGDH - 007
LABORAL DE CUARENTA Y OCHO HORAS SEMANALES

Nombres y Apellidos: Bryan Guillermo Merino Gutierrez

DOI: ---
Cargo: Gestor de Redes

DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY QUE:

Me encuentro exceptuado de registrar , en los sistemas de control de asistencia mi ingreso y

salida de la institución; toda vez que realizo labores fuera de la oficina sin supervisión inmediata.

Mi jornada laoral en la Caja Sullana es de cuarenta y ocho (48) horas semanales y que no
realizo labores extraordinarias.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de Sullana, a los 27 Del mes de Junio Del año 2022

Firma
Apellidos y Nombres : Bryan Guillermo Merino Gutierrez

DOI : 46877089

Formato solo para:

REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO Artículo 32, inciso 7:

Gerencias, Jefes de Áreas y Gerentes de Tienda.

Colaboradores que realicen trabajo de campo (Negocios u otros)
 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CRÉDITO DE SULLANA FORMATO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN DEL BOLETÍN INFORMATIVO FGDH - 008

Yo Bryan Guillermo Merino Gutierrez identificado con DNI

46877089. Colaborador de la Caja Sullana, dejo constancia de haber

recibido el Boletín Informativo de acuerdo a lo establecido en el D.S. 009-2008-TR e informar

dentro de 10 días hábiles de iniciada mi relación laboral el sistema de pensiones elegido

(SPP o SNP).

Sullana, 27 de Junio del 2022

……………………………….
Firma

DNI: 46877089
 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CRÉDITO SULLANA FORMATO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN Y CUMPLIMIENTO DE DOCUMENTOS FGDH - 009

Yo Bryan Guillermo Merino Gutierrez Identificado (a) con DNI N°46877089 Director ( ), Gerente ( ), Funcionario ( ), colaborador ( X ) de la Caja
Sullana, tomo conocimiento de los documentos vigente, mediante su publicación en el Portal de INTRANET, los mismos que se detallan a
continuación:

1. Manual de Organización y Funciones (MOF). x

2. Manual de Procedimientos. x

3. Reglamento Interno de Trabajo. x

4. Código de Ética. x

5. Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo. x

6. Manual del Sistema de Prevención y Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento x
del Terrorismo y Código de Conducta.

7. Normas sobre el control de Asistencia y Permanencia de los Funcionarios y Trabajadores de la Caja x

Sullana.

8. Reglamento de Productividad de Evaluación de Asesores de Negocios x

9. Plan de Vigilancia, Prevención y Control de COVID-19. x

Mediante la suscripción del presente documento, me comprometo a cumplir y observar fielmente cada uno de los documentos seleccionados
anteriormente, aquellos que se encuentren en la intranet institucional y los que emita la institución, dado que son relevantes para el ejercicio de
mis funciones y responsabilidades como colaborador de Caja Sullana.

Asimismo, asumo la obligación, el compromiso y la responsabilidad de mantenerme informado de las actualizaciones de la normativa interna
citada en el párrafo anterior, siendo responsable de su cumplimiento y observancia.

Firma

DNI: 46877089
Fecha: 27/06/2022
/ / Huella
 CAJA SULLANA FORMATO
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECENDENTES, NEPOTISMO FGDH -023
VINCULACIÓN Y ACTOS IRREGULARES

Conste por el presente documento, la declaraciòn jurada que emito Yo, Bryan Guillermo Merino Gutierrez , con Documento

Oficial de Identidad Nº 46877089 de nacionalidad peruano, estado civil soltero domiciliado en A.H Jose Olaya Mz C lote 28, y

que formulo para los fines que correspondan, en mi condición de Gestor de redes, de la Caja Sullana, declaro bajo

juramento:

1. No Registrar Antecedentes Penales ni Policiales.

2. No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consaguinidad o segundo de afinidad con personal cuyos
puestos estén definidos como cargos de dirección y/o de confianza y que goza de facultad de nombramiento y
contratación de personal o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso.
3. No laborar en mi área, Tienda con ninguno de los sgtes familiares: padres, suegros, hermanos,
cónyugue, abuelos o hijos.
4. No tener vinculación, X directa o indirectamente, con colaboradores y funcionarios de la Caja Sullana: (Propietario,
Socio, Accionista, Asesor, Contador, Apoderado, Director u otros de importancia), así como mi conyugue.
* En caso tenga vinculación con algún funcionario, daré parte al área de Gestión del Desarrollo Humano.
5. NO dejaré/ dejado de informar actos irregulares o conductas fraudulentas, que atenten contra los intereses de la Caja
Sullana hasta la fecha.

Fecha de Ingreso: 21/07/2022

Sullana, 27 de Junio del 2022

Firma Huella
 CROQUIS DEL DOMICILIO

COLABORADOR: Bryan Guillermo Merino Gutierrez CARGO: Gestor de Redes

DIRECCIÓN: A.H Jose Olaya Mz C lote 28 TELÉFONO: 934572600

DISTRITO: Piura PROVINCIA: Piura DEPARTAMENTO: Piura

CROQUIS DEL DOMICILIO

Líneas de Transporte referenciales: Emutsa

02
 Caja Sullana FORMATO
Autorización para Protección de Datos Personales de los Colaboradores FGDH-028

Yo Bryan Guillermo Merino Gutierrez , colaborador de Caja Sullana, en el cargo de Gestor de Redes
del área de Sistemas, identificado con DNI Nº 46877089, y con código …………. , en mi condición de titular
de datos personales:
1. Expreso mi consentimiento libre, previo, expreso e inequívoco e informado para que Caja Sullana, con domicilio en Plaza de Armas 138
de la ciudad de Sullana, Piura, realice el tratamiento y/o la transferencia de los datos personales brindados con ocasión de la presente
contratación, así como el de los que puedan surgir a lo largo de la relación laboral. Dicho tratamiento comprende cualquier operación o
procedimiento técnico, automatizado o no, que permita la recopilación, registro, organización, almacenamiento, conservación, elaboración,
modificación, extracción, consulta, utilización, bloqueo, supresión, comunicación por transferencia o por difusión o cualquier otra forma de
procesamiento que facilite el acceso, correlación o interconexión de mis datos personales.

2. Declaro conocer y consiento que Caja Sullana recaba la información con el objeto de utilizarla y almacenarla, en la medida en que la Ley
lo permite, para cumplir con las obligaciones derivadas de la relación laboral, así como para la administración de personal; formar
expedientes de empleados; formar expedientes médicos de empleados; pago y administración de nómina; pago de beneficios, salarios y
prestaciones, bonos, reembolsos, pensiones, seguros; contratación de seguros; documentar y controlar la asignación de activos de cómputo
y comunicaciones; auditorías internas; creación de cuenta de correo electrónico institucional; elaboración de directorio de la empresa;
asignar herramientas de trabajo; asignar claves y contraseñas, asegurar el cumplimiento de obligaciones de confidencialidad y otras
obligaciones laborales; verificar referencias personales y laborales; contactar a familiares, dependientes económicos y/o beneficiarios en
caso de emergencia. Asimismo, que Caja Sullana podrá hacer uso de los datos personales para otras finalidades, siempre y cuando dichas
finalidades sean compatibles y puedan considerarse análogas a las anteriores.

3. Declaro que los datos proporcionados son veraces, exactos, actualizados, necesarios, pertinentes y adecuados respecto de la finalidad
para la que son recopilados.

4. Reconozco y acepto que Caja Sullana podrá encargar el tratamiento de los datos personales a terceros y que se podrá realizar un
procesamiento automatizado o no con estos por temas técnicos o comerciales.

5. Acepto que los datos solicitados son indispensables y que no será posible la contratación por parte de Caja Sullana y la subsistencia de la
relación laboral en caso de no ser proporcionados.

6. Autorizo a Caja Sullana la utilización de mi imagen y, de ser el caso, la de mis menores hijos en campañas comerciales, informativas y
demás que ésta considere pertinente para la difusión y promoción de su actividad, que se desplieguen en el país o en el extranjero por
cualquier medio, ya sea impreso, electrónico u otro. Esta autorización es voluntaria y gratuita. Asimismo, autorizo que mi imagen y, de ser el
caso, la de mis menores hijos sea utilizada durante el tiempo que resulte necesario, sin embargo, dicha autorización podrá ser restringida
mediante escrito dirigido a Caja Sullana.

7. Declaro conocer que me encuentro facultado a ejercer los derechos de información, acceso, actualización, rectificación, oposición y otros
contemplados en la Ley N° 29733 y su Reglamento, aprobado por D.S. N° 003-2013-JUS, mediante la presentación de la solicitud en la
Plataforma Front de las agencias u oficinas especiales de Caja Sullana, o a través del ingreso a nuestra página web www.cajasullana.pe,
descargando el formato de derecho a ejercer y remitirlo por correo electrónico a la dirección del área de Gestión del Desarrollo Humano:
gestionrrhh@cajasullana.pe.

8. Asumo como obligación esencial de trabajo la de tratar confidencialmente los datos personales de terceros a los que pueda tener acceso
con ocasión de mi actividad laboral. Asimismo, la de cumplir los procedimientos, obligaciones y funciones relativas a la seguridad y
confidencialidad de la información implantados en Caja Sullana.

Suscribo el presente en la ciudad de .........................................., a los ..............días del mes de ............................................. de 20....

Firma
Nombre: Bryan Guillermo Merino Gutierrez
DOI: 46877089
 CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO DE SULLANA FORMATO
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INCURSO FGDH - 030
EN LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL DS N° 019-2002-PCM

Yo, Bryan Guillermo Merino Gutierrez , identificando (a) con DNI Nº 46877089, empleado (a)
de la CMAC-Sullana S:A. con cargo Gestor de Redes declaro bajo juramento, no estar incurso en los
impedimientos establecidos en el D.S.Nº 019-2002-PCM y tomo conocimiento de las normas internas dadas por la
Caja Municipal de Sullana, para su cumplimiento.

Para tal efecto, firmo la presente declaración, a los 27 días del mes de Junio del año 2022

Firma