FORMULARIO DE ESTUDIANTES EN PRÁCTICA

 ANTECEDENTES DEL ALUMNO O ALUMNA:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO (CALLE, N°, DEPTO)

COMUNA CIUDAD REGIÓN

CELULAR (+569XXXXXXXX) MAIL

DATOS PARA PAGO:

BANCO

TIPO CUENTA

N° CUENTA BANCARIA

SI NO POSEES, MARCA AQUÍ*

*En caso de no poseer cuenta para pago, se emitirá un Vale Vista a nombre del/la estudiante.

 ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL:

CARRERA N° TOTAL SEMESTRES SEMESTRE ACTUAL

NOMBRE ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

  USO DEL COORDINADOR

VICEPRESIDENCIA UNIDAD

SUPERVISOR(A) DIRECTO(A) ANEXO

N/A

REMOTA PRESENCIAL MIXTA

FECHA DE INICIO:

FECHA DE TÉRMINO:

FIRMA COORDINADOR FIRMA GERENTE(A) O SUBGERENTE(A) DEL AREA