MÓDULO III: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

¿LA ENFERMERÍA ES UNA PROFESIÓN?

Enfermería es la única de las profesiones que se extiende en el área sanitaria, siendo su objeto la persona en su totalidad con la
cual interactúa. Por esto se considera una profesión irremplazable.

TEORÍAS DE ENFERMERÍA

Una teoría es un principio que nos ayuda a definir que es una enfermera, lo que hace y quién lo hace para explicar, controlar y
predecir un fenómeno. Sin una teoría la enfermera sería considerada ayudante del médico.

TEORÍAS MÁS IMPORTANTES

1. Nightingale: Basaba sus cuidados en la acción de la naturaleza para cuidar al paciente, y aquellas que creen en esta teoría
son las llamadas enfermeras naturalistas.
2. Henderson y Orem: Trabajo basado en ayudar a las personas que no pueden hacerlo por ellos mismos durante un periodo
de su vida. Orem se basa en el déficit del autocuidado y Henderson, en la teoría de la necesidad.
3. Peplau y Roy: se basan en las interrelaciones.

PAE (PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)

Fue fundado por Hall en 1955, Johnson, Orlando y Wiedenbach como un proceso de tres etapas: valoración, planificación y
ejecución.

Yura, Walsh, Bloch, Roy y Aspinwall establecieron en vez de tres, cuatro etapas: valoración planificación, realización y evaluación
(después de la ejecución).

Es un método sistemático y organizado para proporcionar cuidados eficaces y eficientes orientado al logro de objetivos.

Constituye una estructura que cubre las necesidades del cliente, familia y comunidad.

Sus objetivos son:

− Identificar necesidades reales y potenciales del cliente, familia y comunidad.

− Establecer planes de cuidados.
− “Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad”.
− Cubrir necesidades.

Ventajas:

− Para el cliente, familia y comunidad:

 Participan en su propio cuidado.
 Continuidad en la atención.
 Mejora la calidad.
− Para la enfermera:
 Organización y criterio científico.
 Satisfacción en el trabajo.
 Crecimiento profesional.

El PAE es necesario porque:

− Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo.

− Facilita la calidad de los cuidados.
− Permite una evaluación para la gestión de los servicios (incluida la calidad).
− Es una prueba de carácter legal: todo lo que se realiza en la práctica está registrado.
− Permite la investigación de enfermería y la formación postgrado.
Características del PAE:

− Tiene una finalidad.

− Es sistemático.
− Dinámico: el paciente modifica su salud.
− Interactivo: equipo multidisciplinar.
− Flexible.
− Tiene base teórica.

Etapas del PAE:

− Valoración: es la más importante. Si no se hace una buena valoración las siguientes etapas serán un fracaso.
− Diagnóstico.
− Planificación.
− Resultados: objetivos (NOC).
− Intervenciones de enfermería (NIC).
− Evaluación.

Es un proceso cíclico y están muy relacionados unos con otros. La evaluación no solo se hace al final, ya que necesitamos evaluar
el diagnóstico, los resultados etc.

Ejemplo: estamos en una habitación un paciente nos dice que está muy dolorido después de una intervención quirúrgica.

1. Se valora: investigamos, donde le duele, que zona, como es el dolor…

2. Se emite un juicio clínico: determinamos cual es el problema que está sucediendo
3. Se planifica: pensamos cuales son las prioridades del paciente
4. Se ejecuta: realizamos una intervención que a nuestro juicio resolverá el problema.
5. Se evalúa: calmó o no calmó el dolor.

VALORACIÓN
Es un proceso organizado y sistemático que consiste en la recogida de datos sobre el estado de salud de una persona, familia o
comunidad a través de diferentes fuentes (primarias: paciente; secundarias: otras fuentes como historia clínica, antecedentes
familiares etc). Es el primer contacto con el usuario. Valoramos a partir de una teoría. (Adaptado a la situación del paciente, si es
muy urgente no alargamos mucho esta fase).

Interpretación de los datos recogidos en la valoración. Pasos:

− Recogida de datos.
− Validación de los datos.
− Organización de los datos.
− Identificación de patrones/comprobación de las impresiones iniciales.
− Registrar los datos.

Métodos para la recogida de datos:

− Entrevista clínica: eficaz, depende de la situación del paciente, clima de confianza con el paciente en un entorno
adecuado, técnicas verbales y no verbales, escucha activa, simpatía, empatía, signos, síntomas…
− Historia clínica: antecedentes, datos actuales, tratamientos activos…

Es clave crear una buena relación enfermera-paciente en estas etapas para que las demás sean exitosas.

− Observación.
− Exploración física: se puede ir haciendo a la vez que la entrevista, constantes vitales, palpación, inspección, obscultacion,
etc.
− Pruebas complementarias como pueden ser un TAC, un análisis, una radiografía…

Validación de datos:
Confirmar y desechar los datos que se consideren dudosos o contradictorios

Se comparan con otros datos recogidos sobre el mismo tema y que haya sido obtenidos por otros métodos como otras fuentes,
analizando su concordancia.

Se validarán los datos más comprometidos y/o importantes.

Organizar la información:

− Organizar la información de tal manera que nos ayude a la identificación de problemas.

− Se puede organizar por necesidades humanas (Maslow) o por patrones funcionales (Gordon).

PIRÁMIDE DE MASLOW

PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

Un patrón es la secuencia de comportamiento a través del tiempo.

1. Patrón percepción de la salud-manejo de la
salud
2. Patrón nutricional-metabólico
3. Patrón de eliminación
4. Patrón actitud-ejercicio
5. Patrón sueño-descanso
6. Patrón cognitivo-perceptual
7. Patrón autopercepción-autoconcepto
8. Patrón rol-relaciones
9. Patrón sexualidad-reproducción
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés
11. Patrón valores-creencias
Describe cómo percibe el individuo su salud y bienestar y como maneja su
salud.
Describe la ingesta en relación a las necesidades metabólicas.
Describe la función exocrina del intestino, vejiga y piel.
Describe su actividad, ejercicio, tiempo libre y reposo.
Describe el patrón del sueño y el descanso.
Describe las actividades cognitivas y las habilidades cognitivas.
Describe la percepción que se tiene de uno mismo, el sentido general de
valía y el patrón emocional general.
Describe el papel que desempeña el individuo y sus relaciones.
Describe la función reproductiva del individuo y la satisfacción e
insatisfacción sexual.
Describe la habilidad percibida para controlar las situaciones.
Describe cualquier percepción de conflicto en los valores, creencias o
expectativas relativas a la salud.

Registro de los datos

Son objetivos, apoyados por observación científicas evitando generalidades y ambigüedades, de forma concreta y concisa evitando
frases confusas y siguiendo un orden y estructura.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Considerada el eje central del PAE.

Se interpretan los datos a través de análisis y síntesis.

Se concluye esta etapa con la identificación y formulación del problema de salud.

Utiliza la clasificación NANDA.

Según la NANDA en 1994, un diagnóstico es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad, a los procesos
vitales o problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base para la terapia y el logro de objetivos de los que la
enfermera es responsable.

Identificación de problemas: se analizan los datos más significativos y se produce la síntesis.

Formulación de problemas: diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.

Los componentes del diagnóstico son:

− Etiqueta diagnóstica, descriptiva o título del diagnóstico.

− Definición. Características definitorias.
− Factores etiológicos o relacionados: causas del problema para saber cómo encaminar el PAE.
− Factores de riesgo.

Estructura del diagnóstico (PES):

− Problema (P): el problema está relacionado con la etiología (factores relacionados) + signos y síntomas.
− Factores etiológicos o relacionados (E): causa los factores relacionados.
− Características definitorias o signos y síntomas (S): se agrupan las características definitorias.

DIFERENCIAS ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Describe una enfermedad concreta
Permanece invariable en el proceso
Implica un tratamiento médico
Hace referencias a alteraciones fisiopatológicas
Se suele aplicar solo a individuos
Describe una respuesta humana
Puede variar el proceso
Implica cuidados de enfermería.
Hace referencia a la percepción que el usuario tiene de su
propio estado de salud
Puede aplicarse a individuos y grupos

El diagnóstico tiene que ser claro y específico. Se usan diferentes enunciados según el tipo de problema:

− Diagnóstico real: problema + causas + signos y síntomas. Respuesta de una persona, familia o comunidad a una situación
de salud. El problema es la valoración. Se realiza un juicio clínico que el profesional ha confirmado por la presencia de
características que lo definen y signos o síntomas principales. Ej. Una mujer que orina sangre, hay que comprobar de
donde proviene la sangre, por lo que hay unas características definitorias de una enfermedad.
− Diagnóstico de riesgo: riesgo de + problema + causa. Problemas que pueden aparecer en un futuro si no se toman
medidas preventivas. Si esto último ocurriese, este pasaría a ser un diagnóstico real. Ej. Aparición de colesterol si no se
lleva una dieta equilibrada / El consumo de drogas.

Hay más tipos, pero estos dos son los principales. Otros tipos:

− Diagnóstico de salud: potencial de mejora + problema. Hay un juicio clínico sobre un individuo, familia y comunidad en
transición desde un nivel específico de salud hasta un nivel más alto del mismo. Ej. La vacunación de la gripe /
contaminación.
 − Síndrome diagnóstico: nombra solo el síndrome (no tiene el PES). Reúne un grupo de diagnósticos.
− Problema añadido: problema real o potencial (puede aparecer) sobre las respuestas fisiológicas del cuerpo que los
profesionales deben identificar y tratar.

El marco desarrollado por Marjoy Gordon, incluye los 11 patrones funcionales de salud de la persona, familia y comunidad. No es
un modelo conceptual enfermero, si no un sistema de valoración compatible con cualquier modelo de cuidados.

PLANIFICACIÓN
Determina como proporcionar cuidados de forma organizada, personalizada y dirigida a conseguir objetivos.

Implica:

• Fijar prioridades
• Establecer los resultados esperados/objetivos del paciente. Estado del paciente en un momento concreto (tanto antes
como después de intervención enfermera). NOC-indicadores.
• Determinar las actividades e intervenciones de enfermería. NIC.
• Registrar el plan de cuidados.

Tras la valoración y el diagnóstico habrá que elegir:

− Resultados: describen el estado del paciente en un momento concreto, tanto antes como después de intervenciones).
NOC → clasificación de los resultados de enfermería.
− Indicadores: buscados para que el paciente pueda resolver los problemas de salud que tenga en ese momento.

Los objetivos: expresa la meta que se desea alcanzar que son los resultados esperados. Propósitos:

− Son instrumentos de medida del plan de cuidados.

− Dirigen las intervenciones.
− Son factores de motivación.

Tipos de objetivos:

− Objetivos de la enfermera llamados criterios de proceso.

− Objetivos del cliente, familia y comunidad llamado criterios de resultado: lo que se espera que logre el paciente y no lo
que la enfermera quiere conseguir.

CLASIFICACIÓN DE LOS OBJETIVOS

Respecto al dominio donde actúan:

− Objetivos cognitivos: se basan en la adquisición de conocimientos.

− Objetivos afectivos: las actitudes, sentimientos o valores.
− Objetivos psicomotores: habilidades motoras.

Respecto al tiempo:

− A largo plazo.
− A medio plazo.
− A corto plazo.

NOC → CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA

Proporciona escalas para medir los resultados de los pacientes dependientes de los cuidados enfermeros.

Características de los resultados NOC:

− No se exponen como objetivos.

− Los resultados son conceptos variables y nos proporcionan información.
 − Son evaluados a juicio de la enfermera.
− Pueden ser negativos y positivos.

Componentes de un resultado NOC:

− Etiqueta: determina de forma concisa el resultado.

− Definición: descripción genérica.
− Indicadores: determinan el estado del paciente en relación con la etiqueta. Pueden utilizarse como resultados
intermedios (se pueden volver a medir).

EJECUCIÓN / INTERVENCIÓN
Se pone en práctica el plan de cuidados. Implica las siguientes actividades:

− Continuar la recogida y valoración de los datos.

− Realizar las intervenciones de enfermería.
− Anotar los cuidados realizados.
− Dar los informes verbales: sólo a compañeros y al paciente.
− Mantener el plan de cuidados actualizado.

Después de establecer las prioridades y desarrollar los objetivos, debemos conocer de qué modo la enfermera ayudará al paciente
a conseguir esos objetivos propuestos anteriormente.

Esto se realiza a través de la selección de intervenciones enfermeras, que se establecen a partir de:

− La información obtenida durante la valoración.

− Las posteriores relaciones de la enfermera con el cliente y la familia.
− Identificación de la necesidad.

CARACTERÍSTICAS DE LAS INTERVENCIONES ENFERMERAS

− Definición: son aquellos tratamientos que un profesional de la enfermería realiza para conseguir los resultados que se
desean o que ayuda a aumentar la salud del paciente.
− Finalidad: controlar el estado de salud, minimizar los riesgos, resolver o controlar la causa de un problema o minimizar
sus efectos, identificar la causa del problema si se desconoce y, por último, promover un óptimo estado de salud e
independencia.
− Clasificación: intervenciones interdependientes e independientes.

EVALUACIÓN
Actúa como mecanismo de retroalimentación y de control para todo el proceso. Tiene tres partes:

− Evaluación del logro de objetivos.

− Revaloración del plan.
− Satisfacción del sujeto de atención.

ASPECTOS QUE CONTEMPLA LA EVALUACIÓN EN CADA ETAPA

− Valoración: asegurarse de que se tienen todos los datos.

− Diagnóstico: cerciorarse de que la lista de problemas es exacta y completa.
− Planificación: comprobar si los objetivos y las intervenciones fueron las adecuadas.
− Ejecución: determinar si el plan fue ejecutado como se había planificado.

REGISTROS
Registrar es apuntar, anotar datos, información y propósitos. Es esencial en todas las etapas del proceso. Debemos:

− Evidenciar el trabajo realizado.

 − Individualizar la atención.
− Disponer de datos para la investigación y evaluación.
− Favorecer la continuidad asistencial.
− Facilitar la comunicación.

¿QUÉ SE PUEDE REGISTRAR?

− Datos subjetivos y objetivos basados en las necesidades.

− Diagnósticos propuestos por NANDA.
− Objetivos o resultados esperados que integran la NOC.
− Intervenciones y cuidados realizados reseñados en la NIC (intervenciones).
− Respuestas o consecuencias de las intervenciones.
− Evaluación.

CLAVES PARA REGISTRAR EN PAPEL

− Evitar anotar lo mismo en dos sitios distintos.

− Ser claro, conciso y específico.
− Anotar de forma objetiva.
− Registrar en la consulta delante del paciente.
− Letra clara.
− No usar reglas nemotécnicas.
− No dejar espacios en blanco.
− No se puede borrar ni utilizar típex, se hace un tachón.