FICHA DE INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR Pag.

Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 01552818 APAZA PILCO JUAN HILARIO 21/10/1968 01 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01552996 HUAMAN APAZA CELIA 28/12/1970 02 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 71589291 APAZA HUAMAN YANET JUSTINA 06/09/1996 02 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 08 Sup. no univ. completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 03 Primaria Incompleta

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 09 Sup. univ. incompleta

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o mayor tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

2 02 02 02 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

3 01 01 02 01 06 02 Estudiante 00 No tengo ingresos 02

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 71615717 ÑAUPA MAMANI DINA 04/08/1990 02 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 44988517 MAMANI CCALLOHUANCCA JOSE LUIS 03/04/1988 01 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 60506446 MAMANI ÑAUPA CANDY MILAGROS 27/08/2007 02 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 01 Juntos 02 Quechua 06 Secundaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 02 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 05 Secundaria Incompleta

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 01 03 Agricultor 01 Venta de mi cosecha 2

2 02 02 01 01 Su casa 02 Venta de mis animales

3 01 01 01 01 06 02 Estudiante 00 No tengo ingresos

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 01498840 ÑAUPA DE HUANCACHOQUE CELESTINA 04/08/1990 02 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01497011 HUANCACHOQUE DE LA CRUZ VALENTIN 25/08/1959 01 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 60506446 HUANCACHOQUE ÑAUPA YESSICA 16/12/1989 02 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 04 Primaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 03 Primaria Incompleta

3 00 No cuento con seguro de salud 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 07 Sup. no univ. incompleta

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 02 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

2 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

3 02 02 06 01 Su casa 02 Venta de mis animales 02

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 01560131 HUANCACHOQUE ÑAUPA ROXANA 21/03/1978 02 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01497011 HUANCACHOQUE DE LA CRUZ VALENTIN 25/08/1959 01 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 60506446 HUANCACHOQUE ÑAUPA YESSICA 16/12/1989 02 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 04 Primaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 05 Secundaria Incompleta

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 02 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

2 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

3 02 02 06 01 Su casa 00 No tengo ingresos 02

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 01498838 MAMANI OLLANCAYA VENANCIO 01/04/1960 01 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01498841 APAZA DEMAMANI FLORENTINA 24/04/1957 02 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 79681085 MAMANI APAZA VANIA VANESSA 24/05/2016 02 03 Hijo(a) 02

4 01 Peruana 01 43475743 MAMANI APAZA VICTOR RAUL 07/02/1986 02 03 Hijo(a) 02

5 01 Peruana 01 46456875 MAMANI APAZA DIGNA MARITZA 07/06/1989 02 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 03 Primaria Incompleta

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 03 Primaria Incompleta

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 02 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 01 Sin nivel

4 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 01 Juntos 02 Quechua 04 Primaria Completa

5 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 02 Educación Inicial

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

2 02 02 02 03 Agricultor 01 Venta de mi cosecha 02

3 02 02 06 00 No tengo ingresos

4 02 02 06 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha

5 02 02 06 01 Su casa 00 No tengo ingresos 02

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 71700197 JAVIER APAZA YULY AMALIA 31/07/1995 02 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 42559933 ÑAUPA HUAMAN ELISEO 25/08/1984 01 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 90295516 ÑAUPA JAVIER GABRIEL JUAN 26/06/2017 01 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

2 00 No cuento con seguro de salud 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 02 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 01 Castellano 01 Sin nivel

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 01 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

2 02 02 01 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

3 02 02 06 00 No tengo ingresos

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (especifique) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 42208651 HUAYAPA DIAZ AGUSTIN 17/01/1984 01 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01311721 ZAPANA MENDOZA JULIANA CLARA 12/08/1970 02 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 01497759 HUAYAPA DIAZ TOMAS 21/12/1945 01 06 Padre / Suegros 02

4 01 Peruana 01 01498878 DIAZ DE HUAYAPA AGRIPINA 23/06/1940 02 06 Padre / Suegros 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 04 Pensión 65 02 Quechua 03 Primaria Incompleta

4 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 01 Sin nivel

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 01 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

2 02 02 01 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

3 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

4 02 02 02 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (hermano) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 41377671 APAZA OLLANCAYA LIDIA 14/07/1982 02 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 48303502 APAZA OLLANCAYA ARTURO EDGAR 24/03/1994 01 07 Otros parientes (hermano) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 04 Para mover brazos o piernas 00 Ningún programa social 02 Quechua 01 Sin nivel

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 06 01 Su casa 02 Venta de mis animales 02

2 02 02 06 01 Su casa 00 No tengo ingresos

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (hermano) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 01547589 ALVAREZ DE LA CRUZ ROBERTO 16/06/1967 01 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01552532 HUAMAN APAZA DE ALVAREZ MARIA 21/11/1972 02 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 71617569 ALVAREZ HUAMAN AMELIA V. 09/07/2014 02 03 Hijo(a) 02

4 01 Peruana 01 62136746 ALVAREZ HUAMAN YENI EDITH 14/05/2010 02 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 04 Primaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 04 Primaria Completa

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 02 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 05 Secundaria Incompleta

4 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 02 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 03 Primaria Incompleta

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2019), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2018) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

2 02 02 02 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

3 01 01 01 01 06 02 Estudiante 00 No tengo ingresos 02

4 01 01 01 01 06 02 Estudiante 00 No tengo ingresos 02

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Para todos los miembros del hogar

ID 1. Cuál es la nacionalidad de 2. Tipo de Documento de 3. Apellido Paterno 4. Apellido Materno 5. Nombres 6. ¿Cuál es la fecha de 7. Sexo 8. Relación de parentesco con jefe(a) del 9. ¿[LEA NOMBRE] se 10. Generalmente, ¿Entre qué meses
[LEA NOMBRE] Identidad nacimiento de [LEA hogar ausenta del hogar en del año se encuentra ausente del
NOMBRE]? algún mes o meses hogar?
del año?

(La ausencia del hogar

puede ser por motivos (Encuestador: Si el entrevistado tiene más
01 Jefe(a) de trabajo, estudio, de un periodo fuera de casa durante el
etc.) año. Anote el periodo que mas dias está
01=Peruana 01=DNI 02 Esposo (a)
ausente del hogar).
02=Otra 02=Carné de extranjería 01=Masculino 03 Hijo(a)
00=No tiene 02=Femenino 04 Yerno/Nuera
05 Nieto (a)
06 Padre / Suegros 01=Sí
07 Otros parientes (hermano) 02=No >> Pase a
08 Trabajador(a) del hogar pregunta 11
09 Pensionista
10 Otros no parientes (especifique)

Cód. Nacionalidad Cód. N° de documento Día / Mes / Año Código Cód. Especifique Código Del mes … Al mes …

1 01 Peruana 01 01500875 APAZA ALVAREZ PEDRO 01/08/1951 01 01 Jefe(a) 02

2 01 Peruana 01 01500905 HUAMAN DE APAZA VICNETINA 11/03/1955 02 02 Esposo (a) 02

3 01 Peruana 01 43690619 APAZA MAMANI DAVID ROY 29/05/1986 01 03 Hijo(a) 02

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Para todos los miembros del hogar Para miembros de 3 años a mas

ID 11. El sistema de prestación de seguro de salud al cual 12. ¿[LEA 13. ¿[LEA NOMBRE] presenta algún tipo de discapacidad permanente 14. ¿[LEA NOMBRE] pertenece en la actualidad a algún 15. ¿Cuál es el idioma o lengua 16. ¿Cuál es su grado de instrucción
[LEA NOMBRE] está afiliado (a) actualmente es: NOMBRE] es que le impida o dificulte desarrollarse normalmente en sus actividades programa social? materna que aprendió en su niñez? alcanzado?
el titular del diarias?
(Acepte una o más alternativas) seguro de
01 = Sin nivel
salud?
(Acepte una o más alternativas) (Encuestador: Tiene que precisar que se pregunta por otro 02 = Educación Inicial
Programa Social aparte de FONCODES) 03 = Primaria Incompleta
01 = Castellano 04 = Primaria Completa
01 = ESSALUD 01 = Juntos 02 = Quechua 05 = Secundaria Incompleta
02 = Seguro privado de salud 01 = Visual parcial o total (problemas para ver con lentes/ no puede ver) 02 = Qaliwarma 03 = Aymara 06 = Secundaria Completa
03 = Entidad prestadora de salud 01=Sí 02 = Para oír parcial o total (problemas para oir con audífonos/ no puede oír) 03 = Cuna Más 04 = Asháninca 07 = Sup. no univ. incompleta
04 = Seguro de FF.AA / Policiales 02=No 03 = Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar) 04 = Pensión 65 05 = Otra lengua nativa 08 = Sup. no univ. completa
05 = Seguro Integral de Salud (SIS) 04 = Para mover brazos o piernas 05 = Contigo 06 = Otra lengua extranjera 09 = Sup. univ. incompleta
06 = Seguro Universitario 05 = Mental o intelectual 99 = Otro: Especifique ……………………. 07 = Es sordomudo (a) /mudo(a) 10 = Sup. univ. completa
07 = Seguro Escolar Privado 99 = Otro: Especifique ………………………………………… 00 = Ningún programa social 11 = Posgrado
99 = Otro: Especifique: ……………… 00 = No tiene discapacidad 12 = Educación Básica Especial
00 = No cuento con seguro de salud >> Pase a (Sólo llenar Grado/Año si marcó
Pregunta 13 02=Educación Inicial, 03 = Primaria
Incompleta y 05=Secundaria Incompleta)

Cod 1 Cod 2 Cod 3 Especifique Código Código 1 Código 2 Código 3 Especifique Cód. 1 Cód. 2 Cód. 3 Especifique Código Especifique Código Grado / Año

1 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 04 Pensión 65 02 Quechua 04 Primaria Completa

2 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 01 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 01 Sin nivel

3 05 Seguro Integral de Salud (SIS) 02 00 No tiene discapacidad 00 Ningún programa social 02 Quechua 06 Secundaria Completa

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Para miembros de 12 años y Para mujeres de 15 a 49
Para miembros de 3 años a más edad Para miembros de 14 años y más edad
más edad años
ID 17. ¿El año pasado 18. Este año (2020), 19. ¿La institución 20. Actualmente, 21. ¿Cuál es el estado civil de 22. Ocupación principal 23. ¿Cuáles son las fuentes de ingresos monetarios para cubrir los gastos del 24. ¿Podría decirnos si
(2019) estuvo ¿Está matriculado educativa en la que se ¿Asiste a algún centro [LEA NOMBRE]? (Solo acepte una alternativa) hogar? [LEA NOMBRE] está
matriculado en en algún centro o matriculó este año es o programa de Precise que se trata de la ocupación que le ocupa el mayor embarazada o en estado de
algún centro o programa de pública o privada? educación básica o tiempo en el año (Acepte una o más alternativas) gestación?
programa de educación básica o superior?
educación básica o superior? 01 = Su casa
superior? 02 = Estudiante
03 = Agricultor
04 = Ganadero 01 = Venta de mi cosecha
05 = Empleado 02 = Venta de mis animales
01 = Conviviente 06 = Jornalero/peón 03 = Recibo un sueldo o salario 01=Sí
01=Sí 01=Sí 01=Institución Pública 01=Sí 02 = Casado(a) 07 = Trabaj. del hogar 04 = Recibo transferencias de dinero 02=No
02=No 02=No >> Pase a 02=Institución Privada 02=No 03 = Viudo(a) 08 = Artesano 05 = Tengo un negocio
Preg. 21 04 = Divorciado(a) 09 = Bodeguero 06 = Recibo donaciones
05 = Separado(a) 10 = Comerciante 99 = Otro: Especifique ………………………… (Sólo llenar ¿Cuántos
06 = Soltero(a) 11 = Minero 00 = No tengo ingresos meses? si marcó 01 = Sí)
12 = Albañil
13 = Trabajador Fam. No Remunerado
99 = Otra. (Especifique) ……………

Código Código Código Código Código Código Especifique Cód 1 Cód 2 Cód 3 Especifique Cód 1 ¿Cuántos meses?

1 02 02 02 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

2 02 02 02 01 Su casa 01 Venta de mi cosecha 02

3 02 02 01 03 Agricultor 02 Venta de mis animales

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