Comunidad de Madrid

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE FE DE VIDA Y ESTADO

Ante el funcionario/a de (Dirección General, Organismo, Junta de Distrito, Ayuntamiento o

Unidad administrativa responsable de procedimiento, Parroquia)…………………………………………..

……………………………………………………….. comparece D./Dª. ………………………………………………………..

………………………………………………………..natural de……………………………, nacido/a el día……………….

…………………………….. con domicilio en (calle,plaza)…………………………………………………………….......

municipio de…………………………………provincia de……………………………que exhibe DNI nº…………….

……………………, el cual declara solemnemente y bajo su responsabilidad, previas las advertencias

y prevenciones legales pertinentes, que vive en el día de la fecha y que su estado civil es el de

SOLTERO/A,

DIVORCIADO/A

VIUDO/A

lo que declara a los efectos oportunos para que sea tenido en cuenta en el trámite de (trámite
llevado a cabo por la Dirección General, Organismo, Ayuntamiento, Junta de Distrito, Unidad
Administrativa o Parroquia)………………………………………………………………………………………………

Lo que firma en ……………………….a……………..de…………………de 202