DECLARACIÓN JURADA DE NO POSEER CUENTA EN NINGUNA INSTITUCIÓN

FINANCIERA

Yo, , de nacionalidad , domiciliado

(a) en , titular de la Cédula de Identidad o
Pasaporte N° , con número de Registro de Información Fiscal (RIF)
, y de estado civil , por la presente declaro bajo fe de
juramento que NO POSEO CUENTA EN NINGUNA INSTITUCIÓN FINANCIERA, que los fondos
que depositaré en el Banco de la Fuerza Armada Bolivariana de Venezuela, Banco Universal, C.A.,
provienen de operaciones que se encuentran autorizadas por la normativa que regula la materia.

Finalmente declaro que todos los datos y documentos aportados en virtud de la Apertura de
Cuenta a que refiere esta declaración son ciertos y comprobables.

En Carúpano, a los (__) días del mes de del año .

Firma del Cliente

C.I. N° Huella dactilar

VPAG-FO-059-0/01-18