No.

de Expediente

Ciudadano Superintendencia de Inversiones Extranjeras Su despacho.Espacio para inutilizar Timbre Fiscal

Yo, ___________________________________ de nacionalidad, _____________________, mayor de edad, con Cédula de Identidad No. _________________ domiciliado en _________________________________ en la República Bolivariana de Venezuela, a los fines previstos en el Capítulo I, artículo 2, numeral 2 del Reglamento del Régimen Común de Tratamiento de los Capitales Extranjeros y sobre Marcas, Patentes, Licencias y Regalías dictado por Decreto No. 2.095 de fecha 13/02/92, publicado en Gaceta Oficial No. 34.930 de fecha 25/03/92, declaro bajo fe de juramento lo siguiente: PRIMERO: Soy ciudadano extranjero con más de un año, con visa de residente ininterrumpida en el país, según consta en mi Cédula de Identidad expedida por la Dirección General de Identificación y Extranjería en fecha ____________. SEGUNDO: Expreso mi formal voluntad de renunciar a reexportar capitales de mi propiedad y a remitir al exterior los dividendos por ellos generados. Por consiguiente a los efectos legales pertinentes, solicito ser considerado como Inversionista Nacional conforme a la disposición legal citada. TERCERO: Acompaño en original mi Cédula de Identidad de residente, así como mi pasaporte, los cuales serán devueltos inmediatamente previa certificación de las fotocopias que anexo a esta declaración. CUARTO: En caso de desistimiento de esta manifestación de voluntad, lo participaré oportunamente por escrito ante la Superintendencia de Inversiones Extranjeras. Direccin:

Teléfono: Juro la exactitud y veracidad de los datos administrados

Lugar y fecha
Forma SIEX 05

Firma

ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL FUNCIONARIO PÚBLICO ANTE QUIEN SE OTORGA ESTE ACTO

Forma SIEX 05

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