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, :'"rr'r1 Il- Ho¿a DE REFERENCIA INSTITUGIONAL ll

1.. DATOS GENERALES

triü l.-!¡:i:. ENTIDAD ASEGURADORA §.1 ! NRO, HOJA REFERENCIA 1410-02497

FECHA HORA
i6 'i 1 CODIGO DEL ASEGURADO NRo. HtsroRtA cLiNtcA ¿-1a::lt.1i)

COD, IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN CCD. I ESTABLECIMIENTO

iitli) l'L.JiLÁ(l Ai,JAl':!.) r:i ifl ili lliPl 1,,\r,l[:](.;i(r\lAl... i)lrt At..1.trlillilu cAfil]itoN r)i11,1i.)14

SERVICIO ORIGEN iUPS) O DES'iii.:i..1

il(,1'lSi ]i i.¿. t r, : f:I:ll'.1Á

2 .IDENTIFICACION DEL PACIENÍ E

r.ro¡rBRE(s) .rPE MATERNO

DNi
::lrZIC4? Jf i,f.t'¡ ,.n¡lEiri i,rrl ial'l¡Ir if,j,::Á

FECHA NACIMIENTO EDAD .-i,.r I r/)i i I :ar ¿(; 11 t)l;r, .l SEXO CELULAR

OIRECCION DEPARÍ,AIIENT:. DISTRITO

f.l,.rlLl i3i {;al'.17 a;iRiii:r f}i PJ11,i{)

3.. RESUMEN DE HISTORIA CLIN¡CA

.,üriÍr : i.F ai a,
SU IIEN§?IILJACII.)N ÜUIIA 3 DIAS PETTO ESiA É.1: iA r: ',' A PARTIR DEL VI(J C I I{A USUARlA DE iI',,1PLANTE sL]B DEI'"I.,.¡I§O LlE
AÑOS ACUNE A CONSULTA SJN SANGRADO S'TLO 1
i: r,1R AEDOlitllNAL PRI.::BA POS]'TIVA DE EHCG ÚE 1Ai'1:?3
ECOGRAFiA Y EVALI]ÁC!Of'] POR ESPECIAL!1AD
ANAMNESIS

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CAPTLT ñlENr:]R 2 NO,-:.\l.losls I'lO ICiERICIATYP: ftlV PA$A ElÉN EN AI,.¡BOS HE¡,IITüRAX.
Fi-r : ,:- j:: - j - r: - . CARi}il\CO:]i DE BI-]ENA l'1. r !.::-. SOPLOi AI,J DIBLES,AED: BID. l*). N0 DTJLO 11{J§CJ LÁ PÁLPAIION
itl;: .l:.: ,: - .. l:li\]' ': ai- . irl.l(.l. LEl:it L ;: . .: l N() F()cALl¡A(l ó¡i, NrJ !1(; t,t {r5 I'r1Eñ l',1 (i E í-r s.
EXAMEN FlSICO j:iilrll:lÉ:,
i..l Ell:1 : : : :: ':: = n- I lr.lirF,!f.li ::iiri : :

DE .TORtO DIAGNOSTICOS POR ¡MAGENES

EXÁMENES
AUXILIAR ES

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DX I Jr-:t: :rBtl;:'it.:i tJE;ilCC it.Ji : ..:- .: .i l.;.lil.Ífr,,ii:t:iii-:lrll\ TIPO: PFiFillf,i;l'ft,
OIAGNOSTICO

TRA t- T'lIENTO

4.. DATOS DE LA REFERL. ''IA

a.-\ri(:,A*;,t:,11Aüll!ií.)t_.i-171\t-tt:it.)F ELNtVEi_:t:-\-tlís*.)
I\IOTIVC DE i:FÉRANCiA NOTA,OBSERVACIOilES

A¿CiE¡l :E tlr:irl[¡t!: FVALI,:i.:if tJ

DETALLE D:L I,TOT]VO

ESPECIAIIDAD D=L OESTf NO

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C CN DiC lOI] T-'l ÍrPc 3a :J:.i] NACiO§ DE LA
PAC I E NTE t-J TRÁIiS FORTi
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RESPONSABLE DE LA REF R=SPONSABLE )EL EESS PERSONAL OUE ACOIyIPANA PERSONAL QUE RECIBE
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PROFESION PROFESIO I.1 PROFEsION PROFESIÓN

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