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Formato de Radicacin de Incapacidades y / o Licencias

Razon Social Tipo de Aportante TI Numero Ciudad Direccin


CC
NIT
Funcionario de Contacto Cargo Telefono Celular Correo Electronico

Informacin de la Radicacin
Origen de Fecha de Documentos
TI Numero Nombre y Apellidos la Solicitud Nde Inicio Presentados Validacin Estado Observaciones
Dias
EG AT EP LM LP Dia Mes Ao 1 2 3 4 5 6

Origen de la Solicitud
EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad Profesional Documentos Presentados
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad 1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de Nacido Vivo 4:
Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trabajo) 6:
Solicitud de Licencia de Maternidad por Adopcin
Espacio Exclusivo de SOS EPS
Radico Fecha Radicacin Fecha de Reclamacin Sello
FTAIU180-0

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