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PLANILLA REGISTRO Y SOLICITUD DE CERTIFICADOS GUP

JEFE DE LINEA
INSTRUCTOR DAN
ASESOR TÉCNICO DAN
CLUB O ACADEMIA CIUDAD

DIRECCION ENVIO DE
CERTIFICADOS FECHA EXAMEN

Numero y monto de SUCURSAL /


depósito TRANSFERENCIA
FAVOR REDACTAR NOMBRES EN LETRA MAYÚSCULA Y VERIFICAR ORTOGRAFÍA
GUP APROBADO
N° (ingresar sólo el NOMBRE Y DOS APELLIDOS RUT FECHA DE NACIMIENTO
número)
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NOTA EL INSTRUCTOR Y ASESOR TÉCNICO DEBERÁN ESTAR REGITRADOS EN LA FEDERACIÓN

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