CERTIFICADO PROVISIONAL DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE BAJA TENSIÓN

PARA ALUMBRADO EXTERIOR

A DATOS DE LA INSTALACIÓN
Titular: NIF/CIF:

Domicilio del titular: Teléfono:

Población: Provincia: CP:

Representante: NIF: Teléfono:

Domicilio de la instalación: Teléfono:

Población: Provincia: CP:

Potencia: Tensión:

B DIRECTOR DE LA OBRA (si procede; cuando exista proyecto)

Nombre y apellidos: NIF:

Titulación: Especialidad: Teléfono:

Colegio oficial: Núm. colegiado:

Instalación relativa al proyecto:

Titular: NIF:

Domicilio de la instalación: Localidad:

C EMPRESA INSTALADORA
Nombre: CIF:

Domicilio: Teléfono:

Población: Provincia: CP:

D INSTALADOR
Nombre: NIF:

Domicilio: Teléfono:

Población: Provincia: CP:

E CERTIFICACIÓN
CERTIFICA:

Que durante el período de uso del suministro provisional, se garantiza el mantenimiento de la seguridad de las personas y
bienes y la no perturbación de otras instalaciones y equipos.

, de de 20 , de de 20
El director de la obra (si procede; cuando exista proyecto) El responsable técnico de la empresa instaladora

Fdo.: Fdo.:

CERPROV (03/2010)