Restringido Externo

DECLARACIÓN JURADA DE NO ANTECEDENTES PENALES

Quien suscribe, _______________________________________, de nacionalidad ________________,

mayor de edad, estado civil _________________, empleado(a) privado(a), portador(a) de la cédula de
identidad y electoral No. ________________________, domiciliado(a) y residente en
____________________________________________________________________ y accidentalmente
en esta ciudad de Santiago de los Caballeros, en pleno conocimiento de las sanciones aplicables al que
cometiere perjurio, previstas por el Código Penal Dominicano, en mi condición de candidato(a) a la
contratación como empleado(a) por la Asociación Cibao de Ahorros y Préstamos (en lo adelante la
Asociación), por medio del presente acto DECLARO BAJO LA FE DEL JURAMENTO lo
siguiente: PRIMERO: Que no he sido ni soy objeto de ningún tipo de solicitud o requerimiento,
preliminar o definitivo, investigativo o judicial, interpuesto por una o más unidad(es) u órgano(s),
nacional(es) o extranjero(s), de persecución o de represión de personas imputadas o condenadas por la
comisión – incluidas la tentativa o la complicidad – de delitos o de crímenes, de conformidad con la
legislación vigente aplicable, muy especialmente que sean procedentes del Ministerio Público
(Procuraduría General de la República, Procuradurías Generales de las Cortes de Apelación o
Procuradurías Fiscales), de la Policía Nacional y de la Dirección Nacional de Control de Drogas de la
República Dominicana; SEGUNDO: Que nunca he estado involucrado(a) en ninguna investigación ni
en infracciones concernientes al lavado de activos y al financiamiento del terrorismo; TERCERO: Que
nunca he sido condenado(a) penalmente por la comisión – incluidas la tentativa o la complicidad – de
ningún delito o crimen, mediante sentencia judicial, definitiva o irrevocable, emanada de un tribunal o
de una corte, nacional o extranjero(a); CUARTO: Que en consecuencia, no poseo antecedentes penales
de ningún tipo, sean éstos delincuenciales o criminales, que limiten o que reduzcan cualesquiera de mis
derechos fundamentales, muy especialmente – aunque no limitativamente – que me restrinjan o que me
coarten de la libertad o del libre tránsito, impidiéndome o no la salida del territorio de la República
Dominicana; QUINTO: Que me comprometo a presentar y entregar a la Asociación cualquier
documentación original que requiera, emitida por las Autoridades Competentes, que compruebe o que
certifique las afirmaciones contenidas en el presente acto; y SEXTO: Que en caso de que proporcione
información o documentación inexacta o falsa respecto de mis antecedentes penales, que adultere o que
falsifique cualquier tipo de documentación emitida por las Autoridades Competentes, seré
descalificado(a) de manera automática por la Asociación para la contratación como empleado(a), en
cualquier estado del proceso de reclutamiento, o seré objeto de despido por dicha entidad de
intermediación financiera, si ya hubiese sido contratado como empleado(a), de conformidad con las
disposiciones del ordinal 1º del Artículo 88 del Código de Trabajo de la República Dominicana, sin
perjuicio del ejercicio de las acciones o de los recursos legales que la Asociación estime procedentes.

En la ciudad de Santiago de los Caballeros, Municipio y Provincia de Santiago, República

Dominicana, a los ( ) días del mes de del año
( ).

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Firma del Declarante