SSeveteoce De acuerdo con el articulo 28, numeral 5? de la ley 1090 de 2006, toda la informacién concerniente en la evaluacién y aplicacién, incluyendo grabacién de audio, video 0 reporte escrito, son confidenciales y no serdn divulgadas ni entregadas @ ninguna otra institucién 0 individuo sin su consentimiento expreso, excepto en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad fisica o mental o de algin otro miembro de la comunidad. Asimismo, se me hard saber cual es fa propuesta de accién que el estudiante implementara en mi grupo familiar. También se me indicé que yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminada en cualquier momento la relacién entre el estudiante en formacién de psicologia y yo, cuando lo considere pertinente, sin que ello implique ningin tipo de consecuencia para mi. Una vez leido y comprendido el procedimiento que se seguiré, se firma el presente consentimiento el dia 03 del mes 09 del afio 2023 en laciudad de Tumaco Narifio. Gunde \uute Qad ovet Q? bee Zvger al oe Firma de la Madre Firma del Padre CC. NP. SY AULT 4S C.C.N®. SHPO 24S TL. Nell HOOEIO™ CC. NP. 1005 364$9 Powered by e CamScanner