FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE DISPONIBILIDAD DEL AGUA PARA FUENTES SUBTERRÁNEAS

Nombre del solicitante:

En caso de empresa especificar su representante legal:
Teléfonos: Correo electrónico:
Autorización: Nueva Renovación Modificación Fecha de inicio de trámite administrativo en
SENAGUA/MAATE:
Número de trámite administrativo: Tiempo de uso o aprovechamiento del agua:
UBICACIÓN DEL PUNTO DE CAPTACIÓN
Provincia: Cantón:
Parroquia: Sector:
Referencia:
DATOS DE LA FUENTE DE AGUA SUBTERRÁNEA COORDENADAS WGS-1984 UTM ZONA 17S
CAUDAL SOLICITADO
Nro. NOMBRE DEL POZO USO Y/O APROVECHAMIENTO X (m) Y (m) Z (m s.n.m.)
(l/s)

Llenar los datos de cada uno de los pozos a ser certificados, indicando el caudal solicitado para cada uno de los usos y aprovechamientos del agua.
DATOS DE LA PRUEBA DE BOMBEO
Fecha (dd/mm/aaaa) Tipo de pozo: Profundidad de pozo (m)
Nivel de bombeo (m) Tiempo de bombeo (h)
Diámetro de pozo (mm) Caudal de bombeo (l/s)
POZO DE BOMBEO POZO DE OBSERVACIÓN
Nivel estático (m) Nivel estático (m)
Nivel dinámico (m) Nivel dinámico (m)
Abatimiento de la prueba (m) Abatimiento de la prueba (m)
CARACTERÍSTICAS HIDRÁULICAS DEL POZO Y DEL ACUÍFERO
Distancia entre pozos (m) Abatimiento disponible (m)

Coeficiente de almacenamiento Caudal máximo de explotación (l/s)

Método usado:

Transmisividad (m 2/d) Caudal recomendado de explotación (l/s)

Método usado:
Capacidad específica (l/s/m) Diámetro de pozo a explotar (mm)
Radio de influencia (m) Nivel de bombeo del caudal a explotar (m)
Anexar croquis y fotografías de la ubicación del pozo, además el informe de ensayo de bombeo. En caso de poseer, anexar información adicional que agilite el análisis del pozo y acuífero,
como: ensayo de bombeo de pozos cercanos, informe de perforación del pozo e informe hidrogeológico.