CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Conste por el presente documento, las CLÁUSULAS GENERALES del Contrato de Aseguramiento en Salud
para Afiliados Regulares que celebran de una parte:

• SANITAS PERÚ S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, con RUC Nº 20523470761, domicilio legal en
Calle Amador Merino Reyna N° 492, Urb. Jardín, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de
Lima, inscrita en la Partida N° 12377418 del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de Lima,
debidamente representada por su Apoderada Sra. María del Rocío Garcés Miranda, con DNI N°
10137714, según poder inscrito en la Partida N° 12377418, Asiento N° 23 del Registro de Personas
Jurídicas de la ciudad de Lima, inscrita en el Registro de Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud con código único de IAFAS
N° 20005, a quien en adelante se le denominará IAFAS- EPS; y de la otra parte:

• Denominación o razón social GESTION SALUD PERU SAC, con RUC N° 20550707099 con domicilio
legal en JR. 27 NRO. 191 DPTO. 202 URB. RAMON CASTILLA SAN BORJA - LIMA - LIMA, inscrita en la
Ficha N° 12947314, Asiento N°……………. del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de Lima,
debidamente representado por su Representante Legal JOSAN AGUILAR JOSE ALEJANDRO con DNI
N° 10062237, según poder inscrito en la Ficha N° 12947314 Asiento N° ……… del Registro de
Personas Jurídicas a quien en adelante se le denominará LA ENTIDAD EMPLEADORA o EL
CONTRATANTE, quien procede en representación de sus trabajadores, afiliados dependientes o
regulares del Seguro Social de Salud, en adelante LOS AFILIADOS, según relación que como Anexo 3
forma parte integrante del presente contrato, en los términos y condiciones siguientes:

CLÁUSULA PRIMERA.- OBJETO

En virtud del Contrato de Aseguramiento en Salud, en adelante EL CONTRATO, la IAFAS - EPS otorga a LOS
AFILIADOS la cobertura obligatoria correspondiente al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS
vigente y sus modificatorias, constituyendo una cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones
señalados más adelante.

LOS AFILIADOS por intermedio de EL CONTRATANTE, o independientemente cada uno de ellos, pueden
contratar coberturas complementarias a la cobertura obligatoria que comprenda las atenciones de
contingencias no incluidas en el PEAS correspondientes a planes complementarios, sea con IAFAS - EPS o
con otra “IAFAS” autorizada para tal efecto por SUSALUD.

Las coberturas complementarias y beneficios adicionales son de naturaleza voluntaria y se rigen conforme
a las reglas establecidas en el correspondiente Contrato de Afiliación para beneficios complementarios
que suscriban, o de contratarse colectivamente entre IAFAS - EPS y EL CONTRATANTE en forma paralela
al PEAS, en las Condiciones Particulares de EL CONTRATO.

Para efectos de las presentes Cláusulas Generales, entiéndase como “ASEGURADOS” conjuntamente a los
trabajadores de la ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes.

CLÁUSULA SEGUNDA.- CONTENIDO

EL CONTRATO que se suscribe consta de las partes integrantes siguientes:

1. Cláusulas Generales: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas por SUSALUD

que rigen los contratos de afiliación con una IAFAS. La IAFAS, puede incorporar otras cláusulas en
virtud de su libertad contractual.

2. Cláusulas Particulares: Son aquellas que señalan el detalle de las condiciones en las cuales se
otorgan las coberturas correspondientes, incluyendo la red de IPRESS, copagos, deducibles, aportes
adicionales, y las obligaciones administrativas de las partes.

3. Coberturas de Salud Complementarias: Son aquellas coberturas que se han pactado

adicionalmente, de forma voluntaria.
1. Plan, Programa o Producto de Salud: Documento que incluye las condiciones de cobertura y la lista
de prestaciones de salud que son financiadas por las IAFAS.

2. Declaración de Salud: Documento mediante el cual EL CONTRATANTE informa los antecedentes

médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para
afiliación, al momento de suscribir la solicitud de inscripción.

3. Relación de LOS AFILIADOS: Documento que contiene la relación detallada de LOS AFILIADOS al
presente contrato, el cual puede incrementarse o reducirse, según se cumplan las condiciones
establecidas en este documento y en las normas.

CLÁUSULA TERCERA.- DEFINICIONES

Para efectos de las Cláusulas Generales antes señaladas y, en lo que resulte aplicable, a las Cláusulas
Particulares, se entiende por:

a. Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una IAFAS.

b. Afiliado: Toda persona residente en el país, que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del
AUS. Se le asume obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. El afiliado o
asegurado puede ser titular o derechohabiente y debe reunir los requisitos de afiliación
correspondientes.

c. Afiliación individual: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su relación de

aseguramiento con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito con esta. En el caso
de los dependientes o beneficiarios, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente.

d. Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier organización,

colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de aseguramiento
con una IAFAS, en forma voluntaria, en calidad de contratante, en virtud de un contrato suscrito con
una IAFAS. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente. La
afiliación colectiva o corporativa puede ser obligatoria o voluntaria.

e. Afiliación electrónica: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada. En ella, la

persona manifiesta su voluntad de afiliación mediante mecanismos no presenciales, estableciéndose
la relación de aseguramiento entre el asegurado y la IAFAS respectiva. Esta modalidad queda
supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la
autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.

f. Afiliación obligatoria: Constituye afiliación obligatoria, aquella por la cual una persona natural
adquiere la condición de afiliado, por el sólo hecho de cumplir una condición preestablecida, sin que
se encuentre obligada a manifestar o ratificar su voluntad de acceder al plan de aseguramiento que
le corresponde. Se encuentran dentro de esta categoría quienes acceden a un plan de salud por
mandato legal o por el sólo hecho de su vinculación laboral o contractual con un empleador
determinado, así como sus derechohabientes legales y dependientes, según el caso.

g. Beneficiario: Persona residente en el país que están bajo la cobertura de un plan de Aseguramiento
Universal en Salud. Acepción que se utiliza de manera indistinta para referirse a los afiliados o
asegurados.

h. Cláusulas abusivas: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N° 29571,

Código de Protección y Defensa del Consumidor, en los contratos por adhesión y en las cláusulas
generales de contratación no aprobadas administrativamente, se consideran cláusulas abusivas y,
por tanto, inexigibles todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente que, en contra
de las exigencias de la buena fe, coloquen al consumidor, en su perjuicio, en una situación de
desventaja o desigualdad o anulen sus derechos.
a. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente
anteriores a la vigencia del nuevo contrato con la misma IAFAS u otra distinta, con el mismo plan,
programa o producto de salud o equivalente, con el objeto de dar cobertura a dolencias o
enfermedades cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del
contrato anterior y se encuentre cubierto en el nuevo contrato.

b. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en salud
con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El contratante, es el
único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas,
salvo los casos en los que se establezcan obligaciones contractuales expresas a cargo de los
asegurados.

c. Derechohabiente: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el artículo

326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo. Su afiliación puede ser a solicitud del titular del seguro de salud o su
derechohabiente, padre, madre, tutor o curador.

d. Emergencia médica y/o quirúrgica: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención
inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en
el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II.

e. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de salud. En el
marco de lo establecido en el Plan de Esencial de Aseguramiento en Salud aprobado mediante
Decreto Supremo Nº 023-2021-SA y posteriores actualizaciones, los daños derivados del intento de
autoeliminación o lesiones autoinflingidas por problemas de salud mental, derivados de un
diagnóstico de salud mental, no se excluyen.

f. Latencia: Es un derecho especial de cobertura por desempleo que la IAFAS ESSALUD y la IAFAS EPS
le otorga al asegurado regular y sus derechohabientes, por la cual tienen derecho a las prestaciones
de prevención, promoción y atención de la salud durante un período de latencia de hasta 12 meses,
siempre que cuenten con un mínimo de 5 meses de aportación consecutivos o no consecutivos, en
los últimos tres años precedentes al cese, acogiéndose a dos meses de período de latencia por cada
cinco meses de aportación. El período de latencia para los casos de suspensión perfecta de labores
resulta de aplicación a partir de la fecha de pérdida del derecho de cobertura. Se activa cuando el
asegurado dependiente o regular se encuentra en situación de desempleo o en situación de
suspensión perfecta de labores.

g. Nota Técnica: Documento que describe la metodología y las bases técnicas aplicadas para el cálculo
actuarial de la prima pura de riesgo o aporte y la prima comercial, así como la justificación de sus
gastos de gestión, administración y sistemas de cálculo de sus provisiones o reservas técnicas.

h. Período de Carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, suele durar de
30 a 90 días calendario. En Seguridad Social es el período de tres meses contados desde el inicio de
labores de un afiliado/asegurado regular que no haya tenido vínculo laboral en los meses previos y
que le impiden cumplir con las condiciones para tener derecho de cobertura. En el caso de un
afiliado/asegurado potestativo, el período puede ser menor a 3 meses durante el cual el
afiliado/asegurado y sus dependientes inscritos no pueden acceder a las prestaciones de salud
contenidas en el contrato. Los períodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada
afiliado/asegurado.

Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de financiamiento.

Además, no se aplica el período de carencia en ninguna clase de emergencia.

En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, es suficiente que la

asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
 En el caso de la IAFAS ESSALUD y la IAFAS EPS, la afiliada regular titular o la derechohabiente que se
encuentre en estado de gestación, tiene derecho a la cobertura de maternidad brindada por las
citadas IAFAS de forma inmediata desde la afiliación.

Por ningún motivo puede excluirse de la cobertura del Plan Complementario, aquellas enfermedades
o dolencias diagnosticadas durante el Período de Carencia.

a. Período de espera: Es el tiempo durante el cual el afiliado regular en actividad y/o sus
derechohabientes no pueden acceder a algunas atenciones relacionadas a determinados
diagnósticos previstos en la lista de contingencias de ESSALUD. El concepto de período de espera
puede ser aplicado por otras IAFAS. En ningún caso, el período de espera puede ser mayor a un año;
asimismo, las enfermedades diagnosticadas durante este periodo no podrán ser consideradas como
preexistentes ni negarse su cobertura.

b. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un

profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento
previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser considerada como
preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.

c. Programa, Plan o producto de aseguramiento en salud: Documento que instrumenta el contrato de

aseguramiento, en el que se reflejan las condiciones de cobertura y acceso que el asegurado obtiene
frente a distintas prestaciones de salud.

d. Prima o aporte puro de riesgo: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la entidad
empleadora, el Estado, a la IAFAS por concepto de contraprestación por la cobertura de riesgo de
salud que ésta le ofrece. Su costo se determina sobre bases actuariales.

e. Prima o aporte comercial: Es la prima o aporte que aplica la IAFAS al riesgo de salud para determinar
su cobertura. Está formada por la prima o aporte puro de riesgo más los gastos de administración,
afiliación, liquidación, entre otros, y el beneficio comercial de la IAFAS.

f. Registro de Afiliados: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquiera de los

regímenes de aseguramiento en salud, con prescindencia de su carácter contributivo,
semicontributivo o subsidiado. Su administración está a cargo de SUSALUD.

x. Relación de aseguramiento en Salud: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS, asegurados y/o
entidades empleadoras para el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción y
recuperación de la salud, prestaciones económicas, de conformidad con lo señalado en el marco
legal. Esta relación puede ser pactada u obligatoria, la cual genera derechos y deberes.

y. Urgencia: Es toda situación que altera el estado de salud de la persona y que requiere de atención
inmediata, no existiendo riesgo inminente de poner en peligro la vida.

CLÁUSULA CUARTA.- COBERTURA Y CONDICIONES

La IAFAS - EPS otorga cobertura de salud contenida en el PEAS y modificatorias a LOS AFILIADOS,
consistente en las prestaciones preventivas y promocionales y las prestaciones de recuperación de la
salud, comprendidas en el presente CONTRATO.

La cobertura detallada en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto, contempla los mismos beneficios
para todos LOS AFILIADOS registrados en el Plan, independientemente de la remuneración del trabajador.
En tal sentido sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos.

Las prestaciones de salud que forman parte de la cobertura del PEAS no podrán ser excluidas de la
cobertura. Asimismo, todas las prestaciones incluidas en el PEAS se otorgan sin límite de suma asegurada.
La cobertura contratada incluye la atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no
cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
CLÁUSULA QUINTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD

La cobertura de salud que la IAFAS - EPS otorga a favor de LOS AFILIADOS en virtud del presente
CONTRATO, comprende las condiciones asegurables e intervenciones y, en general, todos los
procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en el
Plan de Aseguramiento en Salud que forma parte de las Condiciones Particulares del presente CONTRATO.

Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las contingencias que
aquejen a LOS AFILIADOS e incluye la rehabilitación.

CLÁUSULA SEXTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan las prestaciones de prevención primaria y promoción
de la salud que tienen por objeto preservar en buen estado la salud de LOS AFILIADOS, minimizando los
riesgos de su deterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera:

a. Prevención Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del
individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la etapa previa a la
presentación de cualquier enfermedad (evaluación y control de riesgos e inmunizaciones).

b. Promoción de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la
familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo social y con participación activa
de la comunidad (educación para la salud).

c. El Plan de Aseguramiento en Salud otorga obligatoriamente las prestaciones de salud preventivas y

promocionales contenidas en el PEAS, detallándose su periodicidad, diferenciándolas según edad y
sexo.

d. En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención

preventiva, es considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones previstas en el
Plan de Salud.

e. Prestaciones de maternidad: Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante, control

prenatal y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio. El período de puerperio
será aplicado a la madre gestante y al cuidado del recién nacido por un período de hasta 30 días
después del parto, siempre que EL CONTRATO se encuentre vigente.

Si el nacimiento se produce durante el último período de la cobertura de EL CONTRATO, las

prestaciones de salud al neonato se brindan como máximo hasta la fecha de cobertura que otorga
el último aporte efectuado, salvo que EL CONTRATO sea renovado.

CLÁUSULA SÉPTIMA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS

Se encuentran excluidas de la cobertura contratada:

a. Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de pacto especial;

b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de

Trabajo de Riesgo;

c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de

naturaleza cosmética, estética o suntuaria:

- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).

- Cirugía Plástica.
- Odontología de Estética.
- Lentes de contacto
- Curas de reposo y del sueño.
La IAFAS - EPS puede racionalizar el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de rueda, anteojos,
plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas
de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones se aplican
las normas que dicte la IAFAS ESSALUD.

Las exclusiones y limitaciones deben constar en el Plan de Aseguramiento en Salud.

CLÁUSULA OCTAVA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA CONTRATADA

La IAFAS- EPS otorga la cobertura PEAS a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA definidos como
LOS AFILIADOS, siempre que mantengan la condición de dependencia y en tanto no elijan que la IAFAS
ESSALUD les otorgue íntegramente la cobertura.

La cobertura contratada se otorga siempre que los trabajadores de la ENTIDAD EMPLEADORA se

encuentren registrados en el PDT Planilla Electrónica PLAME (Planilla Mensual de Pagos) o su equivalente.

CLÁUSULA NOVENA.- PERSONAS NO INCLUIDAS EN LA COBERTURA CONTRATADA

La IAFAS - EPS no brinda la cobertura contratada a las personas destacadas en LA ENTIDAD EMPLEADORA
por alguna empresa o entidad que se dedique a la intermediación laboral que le provea de mano de obra
o de servicios de cualquier clase. En tales casos, la cobertura de riesgos de salud debe ser contratada con
la IAFAS - EPS, por la empresa o entidad que se dedica a la intermediación laboral.

Tampoco se otorga cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de LA ENTIDAD

EMPLEADORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las personas que han celebrado convenios de
prácticas pre-profesionales o de formación laboral juvenil con LA ENTIDAD EMPLEADORA, o cualquier otra
persona que no tenga la calidad de asegurado dependiente del Régimen Contributivo de la Seguridad
Social en Salud, así como tampoco a los trabajadores que hayan elegido mantener íntegramente su
cobertura en LA IAFAS ESSALUD.

CLÁUSULA DÉCIMA.- DERECHO DE COBERTURA OBLIGATORIA

LOS AFILIADOS y sus derechohabientes que hayan elegido el Plan de Aseguramiento en Salud, tienen el
derecho a las prestaciones de salud, siempre que aquellos cuente con tres (3) meses de aportación
consecutivos o con cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses calendario anteriores al mes
en que se inició la contingencia y que LA ENTIDAD EMPLEADORA haya declarado y pagado o se encuentre
en fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos
al mes de inicio de la atención, según corresponda.

Se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de LA ENTIDAD EMPLEADORA

de declarar y pagar los aportes. Para la evaluación de los seis (6) meses previos al mes de inicio de la
atención, las declaraciones efectuadas por LA ENTIDAD EMPLEADORA no surten efectos retroactivos para
determinación del derecho de cobertura.

Cuando la entidad empleadora Incumpla con el criterio establecido en el primer párrafo de la presente
cláusula, la IAFAS - EPS debe cubrir la prestación de salud, pero tiene el derecho de exigir a LA ENTIDAD
EMPLEADORA el reembolso del costo de las prestaciones de salud brindadas.

La cobertura obligatoria a favor de LOS AFILIADOS se inicia el primer día del mes siguiente a la fecha de la
suscripción del presente contrato, siempre que cumplan con los plazos de aportación que se señala en la
presente cláusula. Asimismo, los trabajadores que ingresen a LA ENTIDAD EMPLEADORA con
posterioridad a la suscripción del presente contrato, y que opten por la cobertura de la IAFAS - EPS son
cubiertos desde la fecha de inicio de sus labores, siempre que cumplan con los plazos de aportación
previstos. Aquellos trabajadores que por primera vez se incorporen a LA ENTIDAD EMPLEADORA a prestar
labores en relación de dependencia, deben previamente cumplir con los periodos de aportación que se
señala para tener derecho a la cobertura de salud.
En el caso de trabajadores que decidan mantener su cobertura íntegramente en ESSALUD y que
posteriormente opten por incorporarse a la IAFAS - EPS para la cobertura del PEAS, inician su cobertura a
partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su incorporación a
dicho Plan, siempre que cumplan con cualquiera de los plazos de aportación al Seguro Social de Salud
previstos en la presente cláusula.

Los titulares y derechohabientes afiliados a una lAFAS EPS tienen cobertura obligatoria en caso de
accidentes.

En caso la afiliada titular o la derechohabiente se encuentre en estado de gestación, el derecho a la

cobertura se otorgará de forma inmediata desde la afiliación.

CLÁSULA DÉCIMO PRIMERA.- DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO

En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores, los trabajadores regulares sujetos a este
beneficio por mandato legal, que cuenten con un mínimo de cinco (05) meses de aportación, consecutivos
o no consecutivos, durante los tres (03) años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus
derechohabientes, tienen derecho a las prestaciones previstas en las cláusulas Quinta, Sexta y Séptima
del presente contrato, a razón de dos (02) meses de latencia por cada cinco (05) meses de aportación.

Los períodos de latencia que se generen no pueden exceder de doce (12) meses consecutivos, contados
a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la suspensión perfecta de labores.

Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para otorgar los períodos de latencia,
no se consideran para el cómputo de los períodos de calificación de los próximos períodos de latencia que
se generen.

Las prestaciones se brindan de acuerdo a lo establecido en el artículo 37 del Reglamento de la Ley N°

26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N°
009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR.

LOS AFILIADOS tienen derecho a las prestaciones contempladas en la presente cláusula, aún cuando LA
ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las aportaciones correspondientes a los períodos
computables para acceder a tal derecho, sin perjuicio de las facultades de la IAFAS - EPS de cobrar las
obligaciones que pudiera estar adeudando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales períodos.

La IAFAS - EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en EL CONTRATO a los trabajadores
que hayan disuelto su vínculo laboral con LA ENTIDAD EMPLEADORA antes del inicio de su vigencia,
siempre que se encuentren gozando del derecho de latencia y hasta completar un máximo de seis (06)
meses posteriores al cese de la relación laboral.

Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar los aportes a favor de IAFAS –EPS
correspondientes a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre suspendido en forma
perfecta, salvo los copagos.

CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA.- LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Las prestaciones, ya sean las correspondientes a la cobertura obligatoria -PEAS o a la cobertura de los
Planes Complementarios y beneficios adicionales, se otorgan en los establecimientos indicados en las
Cláusulas Particulares del presente Contrato, en el cual consta la dirección de los establecimientos y su
número de registro ante SUSALUD. LOS AFILIADOS pueden recurrir para el otorgamiento de las
prestaciones de recuperación de la salud cubiertas por el presente Contrato, a establecimientos distintos
de los indicados, con cargo a obtener el reembolso de los gastos incurridos de la IAFAS – EPS de acuerdo
a las condiciones y límites establecidos en el Plan de Aseguramiento en Salud.

La IAFAS - EPS informa por escrito o vía correo electrónico o algún medio electrónico a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, de la interrupción o cese del servicio que brinde en alguno de los establecimientos de salud
mencionados en el Plan de Aseguramiento en Salud, dentro de los plazos siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento de salud el que tome la decisión de interrumpir el servicio, en
un plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.

2. En el caso de la suspensión de la inscripción en el Registro de IPRESS – RENIPRESS de SUSALUD, en

un plazo no mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por la IAFAS EPS.

Se entiende cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, debe poner en conocimiento de este hecho a LOS AFILIADOS.

Igualmente, la IAFAS - EPS asegura la continuidad de los servicios de salud en otros establecimientos de
salud de su red asistencial.

Para el otorgamiento de coberturas en período de latencia o para el otorgamiento de determinadas

prestaciones, la IAFAS - EPS, al momento de suscribir las presentes Cláusulas Generales, tiene la facultad
de especificar los establecimientos de salud a los cuales pueden acudir LOS AFILIADOS.

CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA.- RESPONSABILIDAD DE LA IAFAS – EPS

De conformidad con el artículo 62 del Reglamento de la Ley de Modernización de Seguridad Social en

Salud, Ley N° 26790, aprobado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, la IAFAS - EPS es responsable frente
a LOS AFILIADOS por los servicios que preste con infraestructura propia o de terceros, ya sea por las
prestaciones correspondientes al PEAS (cobertura obligatoria) o a la cobertura complementaria (planes
complementarios), sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o
jurídicas.

CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA.- SISTEMA DE REFERENCIAS

La IAFAS – EPS a través de la IPRESS que conforma su red prestacional, se obliga a atender a LOS
AFILIADOS/ASEGURADOS que requieran sus servicios. Si el diagnóstico efectuado por la mencionada
IPRESS, en coordinación con la IAFAS – EPS, determinan que el tratamiento excede las coberturas
contratadas en el Plan de Aseguramiento en Salud contenido en las Cláusulas Particulares, la IAFAS - EPS
coordina la referencia del paciente a LA IAFAS ESSALUD. La responsabilidad de la IAFAS - EPS solo culmina
cuando el paciente sea admitido por la IAFAS ESSALUD.

La IAFAS - EPS tiene la obligación de informar al asegurado sobre las razones que justifican su traslado
dentro o fuera de la IPRESS y las condiciones en que se realiza dicho traslado a otra IPRESS, de
conformidad con el procedimiento establecido en el artículo 14 del Reglamento de la Ley N° 29414, Ley
que establece los Derechos de las personas Usuarias de los Servicios de Salud, aprobado mediante
Decreto Supremo N° 027-2015-SA.

En caso de que la IAFAS ESSALUD no admita al paciente, la IAFAS - EPS queda obligada a continuar con el
tratamiento hasta su culminación, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la atención a la
IAFAS ESSALUD.

En los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el traslado del
paciente o la previa coordinación con la IAFAS - EPS correspondiente, la atención médica se brinda
obligatoriamente por el centro médico u hospital requerido.

CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA. - APORTES

Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, LA ENTIDAD EMPLEADORA paga

a la IAFAS - EPS los aportes indicados en las Cláusulas Particulares, los mismos que incluyen los tributos
de ley y gastos. Los aportes son pagados mensualmente, por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.

La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que LA ENTIDAD
EMPLEADORA adeude a la IAFAS - EPS, determina la aplicación de intereses compensatorios y moratorios
a las tasas que pacten las partes y en su defecto por las tasas máximas autorizadas por Ley o por la
autoridad competente, hasta su total cancelación, sin necesidad de intimación para la constitución en
mora.

Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de la IAFAS

ESSALUD, la retribución a favor de la IAFAS – EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o
cuyo vínculo se encuentre suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.

CLÁUSULA DÉCIMO SÉXTA.- INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES

Cuando la ENTIDAD EMPLEADORA incumpla el pago de los aportes y ocurra alguna contingencia a alguno
de LOS AFILIADOS, la IAFAS - EPS se encuentra obligada a cubrirlo.

De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 36 del

Reglamento de la Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790, aprobado por el
Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N° 020-2006-TR, la IAFAS EPS
tiene derecho a exigir a la ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los gastos de las prestaciones
brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o en su
defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.

CLÁUSULA DECIMO SEPTIMA.- DERECHO DE REPETICIÓN

LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se establezcan con
arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento comprobado de las normas
antes señaladas, la IAFAS - EPS se encuentra obligada a cubrirla.

En tal caso, la IAFAS - EPS tiene el derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso del costo de
las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios a las tasas que pacten
las partes o en su defecto a las tasas activas máximas autorizadas por la Ley o por la autoridad
competente.

CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA.- COPAGOS

Las prestaciones de salud materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
AFILIADOS, conforme a lo dispuesto en el artículo 42 del Reglamento de la Ley de Modernización de
Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, los cuales se indican en el
Plan de Aseguramiento en Salud adjunto.

Salvo consentimiento expreso, por cada trabajador en forma individual al tiempo de la votación, los
copagos no exceden 2% de la remuneración mensual del trabajador por cada atención de carácter
ambulatorio, ni el 1% de dicho ingreso por cada atención de carácter hospitalario.

No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicio de emergencia, la prestación de salud de
maternidad, ni las prestaciones preventivas y de bienestar y promoción social.

CLÁUSULA DECIMO NOVENA.- REAJUSTE DE APORTES Y/O COPAGOS

En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente, los plazos de vigencia de los aportes
voluntarios de los trabajadores, de los copagos, y de los aportes a ser pagados por la Entidad Empleadora,
sus condiciones y las causales para proceder a su reajuste.

La IAFAS - EPS únicamente puede reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las causales
que detallada y expresamente constan en el presente CONTRATO, o adenda correspondiente al Plan de
Aseguramiento en Salud elegido, siempre que se cumpla con las condiciones señaladas en la presente
Cláusula y con las normas establecidas por SUSALUD.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, la IAFAS - EPS debe cumplir con
presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, con una anticipación no menor a quince (15 días) útiles previos al
vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, los reportes de siniestralidad
debidamente sustentados y analizados, conteniendo la información mínima establecida normativamente
por SUSALUD, así como una comunicación escrita o vía correo electrónico u otro medio electrónico, que
la ENTIDAD EMPLEADORA debe hacer de conocimiento de LOS AFILIADOS, manifestando la intención de
reajustar tales montos, siempre que se encuentre dentro del periodo contractual. Los reajustes que no
sean materia de observación por las partes, entran en vigencia a partir del primer día del mes siguiente.

Si LOS AFILIADOS están de acuerdo con la modificación, la ENTIDAD EMPLEADORA debe comunicar tal
decisión a la IAFAS - EPS dentro del plazo de treinta (30) días calendario contados desde que recibió la
comunicación. La modificación aceptada de los aportes y/o copagos deben constar en una adenda.

Si LOS AFILIADOS no están de acuerdo con la modificación, o no responde la ENTIDAD EMPLEADORA a la

IAFAS - EPS dentro del plazo de treinta (30) días calendario contados desde que recibió la comunicación,
EL CONTRATO se mantiene vigente hasta su fecha de vencimiento.

En el caso de aplicación del índice de inflación médica, el índice debe ser obtenido de la información
publicada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; además la IAFAS - EPS debe señalar las
medidas orientadas a la racionalización del gasto de prestaciones de salud.

La siniestralidad es el resultado de la evaluación técnica de toda la cartera de LOS AFILIADOS de la IAFAS

- EPS, conforme a lo dispuesto en la Ley Nº 30562 y la normativa establecida por SUSALUD.

La evaluación de la siniestralidad se realiza sumando el gasto de prestaciones de salud de los asegurados

regulares (o dependientes) y sus derechohabientes, más el gasto de prestaciones de salud de los
asegurados potestativos (o independientes) y sus derechohabientes, considerándolos como una sola
cartera, siendo de aplicación para los planes PEAS y planes complementarios.

Las partes pueden acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en plazos menores
con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad en forma anticipada al plazo fijado para
su revisión.

El reajuste de aportes y/o copagos se aplica en períodos semestrales, a partir del primer día del sétimo
mes de vigencia del plan. Las partes pueden acordar plazos mayores o menores.

CLÁUSULA VIGÉSIMA.- INFORMACIÓN

LA ENTIDAD EMPLEADORA proporciona a la IAFAS – EPS, en la forma y en los plazos que ésta última
determine, la información señalada en las Cláusulas Particulares del presente Contrato. LA ENTIDAD
EMPLEADORA debe informar a la IAFAS - EPS mensualmente sobre la renuncia al Plan, el cese o la
suspensión de la relación laboral de LOS AFILIADOS, dentro de los cinco (05) primeros días del mes
siguiente a la ocurrencia. En el caso de la inclusión de los trabajadores al Plan de Salud, la ENTIDAD
EMPLEADORA informa a la IAFAS – EPS, dentro de los primeros quince (15) días anteriores al mes en que
se inicia la cobertura. La información que la IAFAS – EPS requiera debe guardar una razonable relación
con el objeto de este contrato.

La IAFAS - EPS, a través de LA ENTIDAD EMPLEADORA, proporciona a los trabajadores AFILIADOS, copia
del plan de salud contratado, de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares de la
IAFAS - EPS, a fin de que el AFILIADO tome conocimiento de los mismos y esté debidamente informado.
LA ENTIDAD EMPLEADORA tiene la obligación de informar a LOS AFILIADOS, a la suscripción de EL
CONTRATO, a través de los medios que ésta disponga de los derechos que como asegurado le asiste
conforme al artículo 13 del Reglamento de la Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas
Usuarias de los Servicios de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 027-2015-SA, así como
detallar los principales aspectos de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares, con
el detalle de las coberturas y términos de atención para las intervenciones correspondientes al PEAS, y de
las coberturas complementarias, de ser el caso.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA.- EXÁMENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE SALUD

De requerirse de LOS AFILIADOS una declaración jurada de salud o la realización de un examen médico,
antes de la suscripción del presente contrato o durante su vigencia, los AFILIADOS no pueden ser sujetos
a rechazo basado en los resultados de tales exámenes o declaraciones.

La IAFAS que solicita la realización de examen médico, asumirá el costo del mismo.

La IAFAS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tal examen médico o declaración
jurada de salud, de conformidad con la normativa vigente.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA.- PLAZO CONTRACTUAL

El presente contrato se celebra por el plazo de un (01) año, comenzando a regir a partir del primer día del
mes siguiente a su suscripción y, a su vencimiento queda automáticamente renovado por igual plazo bajo
los mismos términos y condiciones, salvo que alguna de las partes manifieste, mediante aviso escrito
cursado a la otra con noventa (90) días calendario de anticipación al vencimiento del plazo, su voluntad
de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales. En este último caso, la IAFAS – EPS debe
remitir la propuesta en detalle de la modificación de los términos contractuales con el sustento
correspondiente, anexando la comunicación en la que señala la modificación de los términos
contractuales, a fin de que LOS AFILIADOS tomen conocimiento y puedan analizar la propuesta.

Asimismo, la IAFAS EPS deberá anexar las recomendaciones correspondientes para la contención del
gasto.

CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA.- DOMICILIO

Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente contrato, a donde se
dirigen válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas al mismo, salvo que se
hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepción. Asimismo,
se debe consignar el correo electrónico de la IAFAS - EPS y de La ENTIDAD EMPLEADORA.

CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA.- CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

En el caso que concluya el plazo de vigencia del contrato o suceda lo previsto en el numeral 1 de la Cláusula
Vigésimo Sétima y la ENTIDAD EMPLEADORA no cuente con los servicios de otra IAFAS Entidad Prestadora
de Salud, la IAFAS - EPS continua prestando los servicios de salud en las mismas condiciones pactadas por
un período máximo de sesenta (60) días calendarios. Durante ese lapso, la ENTIDAD EMPLEADORA o los
trabajadores afiliados al Plan de Aseguramiento en Salud, según el caso, continúa efectuando los aportes
correspondientes.

Culminado ese plazo, las prestaciones de salud son financiadas por la IAFAS ESSALUD hasta la fecha de
inicio de la vigencia del contrato de aseguramiento en salud con otra IAFAS Entidad Prestadora de Salud.

Para que opere esta cláusula es condición necesaria que LA ENTIDAD EMPLEADORA haya convocado a
elección del Plan de Salud y de la IAFAS Entidad Prestadora de Salud con anterioridad al vencimiento del
plazo del contrato vigente.

En el caso que una de las partes haya manifestado su voluntad de no renovar el presente contrato y, en
caso de que LA ENTIDAD EMPLEADORA no contrate a su vencimiento a otra IAFAS -EPS a cargo de la
cobertura del PEAS, LOS AFILIADOS deben continuar con el íntegro de su cobertura a cargo de la IAFAS
ESSALUD hasta que se inicie la vigencia de un nuevo contrato con otra o la misma IAFAS - EPS para la
prestación de las coberturas de salud que correspondan, en el marco del AUS.

CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA.- SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre la ENTIDAD EMPLEADORA
y la IAFAS - EPS, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, son resueltas a
través de los mecanismos de solución de controversias del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR)
de la Superintendencia Nacional de Salud o en aquellos centros que se encuentren registrados y
habilitados por éste.

Si las partes optan por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o
no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resuelven la controversia subsistente de forma definitiva,
a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en el párrafo anterior.

En caso de que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el
centro competente, se entiende como centro competente al CECONAR.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA.- RESOLUCIÓN DE CONTRATO.

Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:

1. La solicitud expresa del cincuenta por ciento (50%) más uno de los trabajadores afiliados al Plan de
salud. Si los trabajadores deciden convocar a elección de una nueva IAFAS Entidad Prestadora de
Salud, la resolución del contrato se hace efectiva en un plazo no menor a cuarenta y cinco (45) días
contados a partir de la recepción de la solicitud de resolución por la ENTIDAD EMPLEADORA. Si los
trabajadores deciden retornar a la IAFAS ESSALUD, la resolución entra en vigencia el primer día del
mes siguiente al de su adopción.

2. El incumplimiento en el pago de tres (3) aportes consecutivos o no consecutivos, dentro del periodo
de ejecución contractual en curso. Para tal efecto, la IAFAS -EPS envía una carta de requerimiento
de pago, indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazo máximo de 15 días,
contado desde la notificación de dicho documento, bajo apercibimiento de resolver el contrato. Si
el pago no se cumple en el plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto. En las
clausulas adicionales se pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento
de pago de aportes insolutos.

3. Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o

defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las Cláusulas
Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requiere
notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación en el plazo de treinta (30) días calendario,
bajo pena de resolución del contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el
contrato queda automáticamente resuelto.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEPTIMA.- MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO

EL CONTRATO puede suscribirse de manera presencial o a través del proceso de afiliación electrónica.
Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS - EPS de los
mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro
medio que asegure seguridad.

Las partes declaran conocidas y aceptadas las CLÁUSULAS GENERALES del presente Contrato, y para
constancia firman en señal de conformidad a los veintiocho (28) días del mes de febrero del año dos
mil veintitrés (2023).

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LA IAFAS - EPS LA ENTIDAD EMPLEADORA

Fecha / /
 CLAUSULAS PARTICULARES AL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Adicionalmente, las partes acuerdan que forma parte integrante del CONTRATO las siguientes
CONDICIONES PARTICULARES, las mismas que son aplicables a los Afiliados Regulares y sus
Derechohabientes Legales como sigue:

CLÁUSULA PRIMERA.- DEFINICIONES:

Para la correcta interpretación y ejecución del presente contrato, las partes acuerdan establecer las
siguientes definiciones adicionales a las establecidas en las Cláusulas Generales como sigue:

1. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico, curativo, terapéutico, rehabilitador o paliativo que

ejecuta un médico u otro profesional de la salud debidamente acreditado, personalmente en el
ejercicio de sus actividades profesionales a LOS AFILIADOS.

2. Afección Crónica: Enfermedad habitual, permanente o reincidente, o aquella que permanece por
más de seis (6) meses consecutivos.

3. Cirugía Plástica Reparadora: Tratamiento quirúrgico tendiente a reparar morfológica o

funcionalmente un órgano o tejido lesionado durante el período de vigencia de este contrato.

4. Datos Personales: Información numérica, alfabética, gráfica, fotográfica, acústica, sobre hábitos
personales, o de cualquier otro tipo concerniente a las personas naturales que las identifica o las
hace identificables a través de medios que puedan ser razonablemente utilizados.

5. Datos personales relacionados con la salud: Es aquella información concerniente a la salud

pasada, presente o pronosticada, física o mental, de una persona, incluyendo el grado de
discapacidad y su información genética.

6. Declaración de Salud: Documento obligatorio anexo a la solicitud de afiliación que debe ser
completado por LOS AFILIADOS (titulares y derechohabientes legales). Contiene la información de
salud declarada por LOS AFILIADOS relativa al PEAS o a la cobertura complementaria, pudiendo
ser estás últimas materia de exclusión.

7. Entidades Vinculadas: Institución o Profesionales de la Salud, dedicados a la prestación de servicios

de salud, tales como hospital, clínica, centro de salud, centro radiológico, laboratorio clínico, centro
de diagnóstico, consultorios, que se encuentren debidamente registrados ante SUSALUD y haya
firmado contrato con la IAFAS - EPS, para que a través de aquella EL AFILIADO reciba la atención
médica, quirúrgica o científica requerida y amparada por el presente contrato.

8. Inicio de Cobertura: Para los afiliados los periodos de afiliación e inicio de cobertura son los
indicados en la parte general del presente contrato. Aplicarán periodo de carencia y de espera
computable a partir de la fecha de afiliación.

Si un trabajador afiliado solicita la exclusión de uno de sus derechohabientes legales o decide su

incorporación posterior, o informa sobre la inclusión de alguno de sus derechohabientes legales
con posterioridad al inicio de la vigencia del contrato obtendrá la cobertura PEAS partir del primer
día del mes siguiente, previa comunicación de la ENTIDAD EMPLEADORA a la IAFAS - EPS.

La cobertura complementaria tendrá un periodo de espera de noventa (90) días que se computará
a partir del primer día de cobertura del PEAS, salvo para la emergencias accidentales o médicas en
cuyo caso aplica la ley respectiva.

Cuando el nuevo Afiliado sea un bebé nacido bajo la cobertura del Plan de Salud a cargo de la IAFAS
- EPS, la solicitud de ingreso, acompañada de la valoración pediátrica, será entregada a la ENTIDAD
EMPLEADORA. Si la afiliación es solicitada dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de
nacimiento, EL AFILIADO nuevo gozará de los servicios, a partir del día de su nacimiento, de
acuerdo con las condiciones contractuales.
 Para la cobertura de las enfermedades congénitas en recién nacidos, se deberá contemplar lo
siguiente: (i) es condición indispensable que el bebé haya nacido bajo la cobertura del Plan de Salud
contratado con la IAFAS - EPS; (ii) es indispensable que el bebé haya sido inscrito dentro de los
treinta (30) días calendarios siguientes a su nacimiento. Procede la cobertura solo si se mantiene
afiliado en la misma EPS de manera continua y permanente.

1. Medios Complementarios de Diagnóstico: Procedimientos de apoyo para el diagnóstico médico,

que se emplean para el estudio de funciones o estructuras de órganos específicos. Para la
realización de estos procedimientos se requiere autorización previa de LA EPS.

2. Parto Pretérmino: Es el parto que se presenta antes de la semana treinta y siete (37), no cumplida,
de gestación.

3. Período Neonatal: Es el lapso comprendido durante los primeros treinta (30) días de vida
extrauterina del bebé con derecho a la atención neonatal, según lo establecido en el presente
contrato.

4. Reclamación Fraudulenta: Es una Demanda sin fundamento. LA EPS queda exenta de

responsabilidad, EL AFILIADO perderá todo derecho o beneficio al plan de salud cuando:

1. La reclamación se presente apoyada en información engañosa y/o fraudulenta

(reclamaciones falsas y/o reticencia de información).

2. Cuando terceras personas por cuenta de los asegurados o con su consentimiento empleen
medios o documentos engañosos al solicitar algún beneficio del plan de salud.

5. Rehabilitación: Tratamiento destinado a restituir total o parcialmente la actividad o función

perdida de uno o varios órganos de EL AFILIADO, debido a un traumatismo o enfermedad.

6. Traslado entre Planes de Salud: El traslado entre un plan de salud menor a un plan de salud mayor
se realizará al momento de la renovación del contrato, siempre que EL AFILIADO cumpla con tener
once (11) meses continuos en el periodo de un año de cada vigencia dentro del plan menor. El
traslado de un plan de salud mayor a un plan de salud menor se puede realizar en cualquier
momento por una sola vez al año. En ambos casos el cambio opera a partir del primer día del mes
siguiente de la solicitud.

Cuando LOS AFILIADOS se retiren del presente Contrato y soliciten afiliarse a otro Contrato bajo la
modalidad Potestativa, con la misma IAFAS - EPS, siempre y cuando tal solicitud se presente dentro
de los treinta (30) días siguientes al retiro de éste y el mismo no se encuentre en mora; la IAFAS -
EPS evaluará la solicitud de afiliación y la declaración de salud respectiva. Su nueva afiliación se
regirá por las cláusulas del contrato al cual se traslade.

7. Unidad Única de pago: Corresponde al Copago que deben hacer LOS AFILIADOS por cada acto
médico o servicio recibido en virtud del presente contrato. El pago se efectuará directamente en
el sitio de atención, al valor vigente establecido por la IAFAS - EPS para el efecto.

CLÁUSULA SEGUNDA.- DISPOSICIONES COMUNES:

1. Delimitación de Servicios: LA IAFAS - EPS, se obliga a contratar y a cubrir el valor de los servicios
que se determinan en las presentes condiciones adicionales particulares, cuando LOS AFILIADOS
lo requieran de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualesquiera otros servicios
diferentes no generan obligación alguna para IAFAS - EPS.

2. Autorización para solicitar información: El titular de LOS AFILIADOS en nombre y representación

de sus derechohabientes legales, autoriza expresamente a la IAFAS - EPS, a solicitar en cualquier
momento y de cualquier médico u otro profesional de la salud y/o centro hospitalario o similar, y
 a dichos profesionales y centros para suministrar a la IAFAS - EPS las historias clínicas y demás
información sobre la salud de LOS AFILIADOS.

1. Modificación del Cuadro Médico (Profesionales y Entidades Vinculadas). LOS AFILIADOS aceptan
que la IAFAS - EPS modifique en cualquier momento el cuadro médico siempre y cuando, dicho
profesional o Entidad sea excluido de toda la red adscrita a la IAFAS - EPS.

2. Servicios Mediante Cuadro Médico (Profesionales y ENTIDADES VINCULADAS): Los servicios

convenidos deberán ser prestados por profesionales vinculados a la IAFAS - EPS y en entidades
vinculadas al cuadro médico (Red) vigente de la IAFAS - EPS, previo el cumplimiento de los
requisitos establecidos.

La utilización, por parte de LOS AFILIADOS, de profesional y/o entidad no vinculados a la IAFAS -
EPS la exonera de la responsabilidad por la totalidad de los gastos en que se haya incurrido.

3. Exoneración de Responsabilidad: La IAFAS - EPS estará obligada a contratar y pagar la prestación

de los servicios de salud a que haya lugar, según los términos establecidos en el presente contrato;
por lo tanto, tales servicios serán prestados directamente por los profesionales y/o por las
entidades vinculadas con total autonomía profesional, técnica, científica y laboral.

LOS AFILIADOS exoneran a la IAFAS - EPS de toda responsabilidad que pudiera derivarse de un
tratamiento, examen, procedimiento o intervención por parte de profesionales o entidades no
adscritas.

4. Autorización para Utilizar Servicios: Para la utilización de los servicios contratados deberá
solicitarse previamente autorización a la IAFAS - EPS, excepto para consulta médica, laboratorio
clínico, radiología simple, electrocardiograma, y terapia física, respiratoria, ocupacional y del
lenguaje y electromiografías.

CLÁUSULA TERCERA.- OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS Y TIEMPOS DE ESPERA

La IAFAS - EPS se obliga para con LOS AFILIADOS a contratar con los profesionales y Entidades Vinculadas,
de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos
y hospitalarios en favor de LOS AFILIADOS que así lo requiera, para la prevención y/o tratamiento de las
enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato. Igualmente se obliga a pagar
directamente a los profesionales y a las Entidades Vinculadas el valor total de los servicios y suministros.

Asimismo queda establecido que la cobertura a cargo de la IAFAS - EPS se limita a las condiciones
establecidas en el presente contrato. Si por error u omisión LOS AFILIADOS se benefician con alguna
condición expresamente excluida en el contrato; la IAFAS - EPS queda liberada de continuar otorgándola.

Las siguientes condiciones aplican para aquellos asegurados que han perdido el derecho a la continuidad
de cobertura según lo establecido en la Ley 29561 y su reglamento Decreto Supremo N° 008-2012-SA, y
para aquellos afiliados que ingresen en los meses siguientes a la fecha de vigencia inicial del contrato con
la ENTIDAD EMPLEADORA.

1. OBLIGACIONES A CARGO DE LA IAFAS - EPS.- A partir de la fecha de afiliación de LOS AFILIADOS

en particular, y durante su permanencia en el contrato en calidad de tal, la IAFAS - EPS se obliga
para con LOS AFILIADOS a contratar y pagar en favor de cada uno de aquellos, la prestación de los
siguientes servicios:

1.1. Consulta:

1.1.1. Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro médico

(Red) vigente: Este servicio se prestará, mediante cita previa, en Entidades
Vinculadas afiliadas al plan de salud.
 1.1.1. Consulta Médica Domiciliaria: La IAFAS - EPS ofrece a LOS AFILIADOS el servicio de
consulta médica general, cuando por su estado de salud así se justifique, a solicitud
de LOS AFILIADOS y de acuerdo con la disponibilidad de médico para el efecto. Este
servicio se prestará en aquellas ciudades que así lo indique el Plan de Salud (Red)
vigente. Los medicamentos recetados por el médico tratante están sujetos a los
copagos detallados en el Plan de Salud.

1.1.2. Consulta Odontológica:

1.1.2.1. Odontología Preventiva: A los siguientes servicios de prevención, LOS

AFILIADOS tienen derecho cada seis (6) meses, dos (2) veces al año.

1.1.2.1.1 Examen Clínico: Comprende diagnóstico, elaboración del plan

de tratamiento y del respectivo presupuesto.

1.1.2.1.2 Profilaxis: Control de la Placa Bacteriana e higiene Oral,

eliminando manchas y sarro localizado.

1.1.2.1.3 Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor, en la población

infantil.

1.1.2.2. Atención de Emergencias Odontológicas:

1.1.2.2.1 Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor

causado por infecciones, abscesos, caries, pulpitis o
hemorragias.

Este servicio comprende drenajes, pulpotomías, radiología y

exodoncias no quirúrgicas.

1.1.2.2.2 Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situación de

emergencia ocasionada por un accidente. Se excluyen los
tratamientos posteriores requeridos (implantes, prótesis y
cualquier otra interevención o cirugía reconstructiva), con
motivo de accidente o emergencia de cualquier índole.

1.1.3. Exámenes de Laboratorio Clínico.

1.2. Otros Servicios: LA EPS igualmente contratará la prestación de los siguientes servicios en
forma exclusiva, los cuales se prestarán previa prescripción de un médico o Entidad
Vinculada.

1.2.1. Rayos X, Ecografías, Radioscopias, Radiografías, Ortodiogramas y Cistografías; si para

la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios de
Contraste, éstos serán a cargo de la IAFAS - EPS.

1.2.2. Electrocardiogramas.

1.2.3. Análisis Clínicos y Biológicos

1.2.4. Análisis Anatomopatológicos

1.2.5. Oxigenoterapia

1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a cargo de la IAFAS - EPS el costo de las pruebas de
clasificación sanguínea (plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos,
concentrado de plaquetas y del respectivo acto médico), pero no la consecución de
los mismos ni otros derivados o componentes de la sangre y/o plasma.
 1.2.1. Ambulancia terrestre: Para el traslado de LOS AFILIADOS, dentro de la ciudad, al
Centro Asistencial y viceversa, siempre que por el estado de salud de LOS AFILIADOS
se precise de este servicio, previa certificación de un médico vinculado a la IAFAS -
EPS o Entidades Vinculadas de acuerdo con la disponibilidad del respectivo vehículo.
Para reconocer los servicios de Ambulancia en los casos de emergencia vital
inmediata, será la Entidad Vinculada que reciba a LOS AFILIADOS enfermos o
accidentados la que facilite la certificación diciendo por qué causa se precisó este
servicio, la cual deberá ser tramitada ante la IAFAS - EPS.

1.2.2. Medicina de emergencia Vital Inmediata y Cirugías en casos de emergencia Vital

Inmediata: La IAFAS - EPS contratará la prestación de los servicios médicos y
quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata, así como en los abortos
espontáneos, en las entidades vinculadas para tal efecto de acuerdo con lo
especificado en la Guía de EL ASEGURADO – Cuadro Médico vigente, siempre que la
causa que origine tal emergencia no sea una de aquellas definidas como Limitación
Contractual.

1.2.3. Cirugía Menor: Entendiéndose como aquella intervención que se realiza con
anestesia local y en forma ambulatoria.

1.2.10 Asistencia en los Partos Pretérmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de

haber iniciado la gestación después de fecha de afiliación.

1.2.11 Fisioterapia y Rehabilitación directamente relacionada con dicha fisioterapia:

Electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos
ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán con carácter
ambulatorio y como tratamiento subsidiario de enfermedades o dolencias
reversibles.

1.2.12 Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya
profesionales Fonoaudiólogos.

1.2.13 Terapia Respiratoria.

1.2.14 Medicamentos Ambulatorios: Comercializados legalmente en Perú, que se

formulen por profesional o Entidades Vinculadas, según el petitorio definido por la
IAFAS - EPS.

1.2.15 Medios complementarios de diagnóstico: Encefalogramas, Electroencefalogramas,

Monitoria Fetal, Electromiografía, Audiometría

1.3. Reembolsos: Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona

del país, que no sea su domicilio y en donde LA EPS no tenga sede, ni contratada la
prestación de servicios con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar
este servicio con médicos o entidades no vinculadas a LA EPS cancelando su valor y
presentando a LA EPS la solicitud de reembolso, el cual se hará si cumple los siguientes
requisitos:

1.3.1 Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales

completas, número del RUC de la institución que atendió la emergencia, nombre y
documento nacional de identidad del médico que atendió el caso y colegiatura, e
historia clínica completa en la que se incluya: motivo de consulta, diagnóstico,
procedimientos realizados, conducta a seguir y número de DNI de LOS AFILIADOS
atendidos.

1.3.2 LA EPS sólo aceptará reembolsos presentados hasta quince (15) días calendario
después de ocurrida la emergencia.
 1.3.1 Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las
cuales serán previamente evaluadas y catalogadas como tales por parte del Comité
Médico de LA EPS; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los treinta
(30) días de la recepción de los documentos en LA EPS.

Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura
contractual no pudieran ser prestados por falta de disponibilidad total de
profesionales o instituciones vinculadas a LA EPS, no obstante existir convenio con
los mismos.

1.3.2 REEMBOLSO POR DOBLE SEGURO, Aplica solo para los planes con beneficio de
reembolso.

No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los proveedores de

salud, ni honorarios superiores a la tarifa pactada en el tarifario de reembolso. Se
reconocerán honorarios de acuerdo a la tarifa pactada en el tarifario de reembolso
o por encima de lo pactado con los proveedores de salud.

Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico

o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos
por Sanitas EPS (tanto a crédito como a reembolso). Se reconocerán medicamentos,
insumos, material médico o procedimeitnos diagnósticos o terapútico de acuerdo a
la tarifa pactada en el tarifario de reembolso o por encima de lo pactado con los
proveedores de salud .

Cuando se trate de doble seguro se considera reembolsable Copagos, deducibles,

Gastos no reembolsados por otro asegurador y/o excedentes de acuerdo a las
condiciones del plan de salud y bajo el tarifario establecido (Mayor información en
la guía de reembolso publicada en web).

No se consideran dentro del doble seguro los gastos no cubiertos por EPS Sanitas.

1.1. Asistencia en Accidentes de Tránsito Terrestre: En caso de accidentes de tránsito, las

atenciones de LOS AFILIADOS y/o Otros Beneficiarios serán cubiertas en primera instancia
por el seguro obligatorio de ley (SOAT) y posteriormente, al consumir toda la cobertura del
mismo, se procederá con la cobertura del Plan de Salud.

Comprenderá la atención de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito

terrestre, ya sea en vehículo propio, de alquiler o de cualquier tipo, como conductor,
pasajero o peatón. La asistencia al lesionado se prestará en régimen ambulatorio o, si el
caso lo requiere, con internamiento hospitalario, siendo de cuenta de LA EPS los gastos de
asistencia al usuario lesionado, así como el tratamiento de rehabilitación en régimen
ambulatorio o no.

Todos estos servicios serán atendidos por los médicos y/o Entidades vinculadas a LA EPS y
los internamientos hospitalarios se efectuarán en entidades vinculadas a LA EPS.

Es entendido que LA EPS estará exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la

presente Cláusula, de llegar a comprobarse la comisión de una infracción de tránsito o culpa
por parte del usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de la primera todos
aquellos gastos en que hubiese incurrido por concepto del accidente, según el
procedimiento establecido en el numeral 1.3 de la Cláusula Quinta (condiciones
particulares) del presente contrato.
1. TIEMPOS DE ESPERA.-

2.1 Desde la fecha de afiliación de LOS AFILIADOS en particular, y de acuerdo a lo establecido

en las condiciones generales del contrato, la IAFAS - EPS se obliga, a contratar para LOS
AFILIADOS:

2.1.1 Servicios de atención médica obstétrica de asistencia de aborto, maternidad

hospitalaria y cesárea, siempre y cuando se cumpla el requisito de que la concepción
se produzca después de la fecha de inicio de cobertura del plan de salud. El servicio
se prestará en Entidades Vinculadas a la IAFAS - EPS, siendo a su cargo el pago del
tratamiento, medicamentos producidos en Perú y hospitalización requeridos.

2.1.2 Atención Neonatal: El bebé nacido de LOS AFILIADOS de la IAFAS - EPS con derecho
a los servicios de atención médica obstétrica, serán beneficiarios de los servicios de
salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la
atención de las enfermedades congénitas y/o causadas por deficiencias de
maduración.

Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser

incluido el bebé en el contrato en calidad de AFILIADO, y en el Plan de Salud dentro
de los treinta (30) días calendario de producido el nacimiento. Por lo tanto, las
enfermedades o malformaciones congénitas o sus consecuencias, conocidas en
cualquier momento, no se considerarán como preexistencias y por ello tendrán
cobertura de acuerdo a las estipulaciones y condiciones del Plan de Salud.

2.2 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto a la fecha de afiliación de
cada AFILIADO en particular, la IAFAS - EPS prestará los siguientes servicios a LOS
AFILIADOS que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o Entidades
Vinculadas a la IAFAS - EPS y mediando autorización de la misma, en las entidades adscritas
para el efecto.

2.2.1 Asistencia Quirúrgica: Este servicio asistencial comprenderá los procedimientos e

intervenciones en las especialidades del Plan de Salud vigente.

2.2.2 Medios complementarios de diagnóstico: Pruebas de Esfuerzo, Holter, Doppler,

Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones Eléctricas, Endoscopias y Pruebas
Funcionales del Riñón e Hígado, Artrografías, Mamografías, Tomografías axiales
computarizadas, Urografías, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear
convencional, Coronariografía y Mielografía, tomografía por emisión de positrones
todo de acuerdo con lo estipulado en el presente Contrato. Si para la práctica del
respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios de Contraste, éstos
serán a cargo de la IAFAS - EPS siempre y cuando la Entidades Vinculadas que realice
el procedimiento los suministre directamente.

Si la Entidades Vinculadas no suministran los Medios de Contraste, éstos serán por

cuenta de LOS AFILIADOS.

2.2.3 Asistencia hospitalaria: Este servicio asistencial será contratado por la IAFAS - EPS y
cubierto bajo las modalidades y términos establecidos a continuación.
 2.2.3.1 Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico, o en unidad de
cuidados intensivos: Comprende la contratación y pago de la
hospitalización, los productos anestésicos y los medicamentos formulados
y suministrados intrahospitalariamente y que sean comercializados
legalmente en Perú, el quirófano, los equipos utilizados durante la
respectiva hospitalización, los honorarios de los profesionales autorizados
por la IAFAS - EPS para la respectiva atención y los demás servicios
suministrados a LOS AFILIADOS intrahospitalariamente por las Entidades
Vinculadas. El periodo máximo para cada hospitalización será determinado
por el médico tratante vinculado a la IAFAS - EPS o por los médicos de las
Entidades Vinculadas, previa autorización de la IAFAS - EPS mediante la
expedición de la respectiva autorización de servicios (Carta de Garantía).

2.2.3.2 Hospitalización para tratamiento Psiquiátrico en Entidades Vinculadas

adscritas y autorizadas por SUSALUD: La hospitalización para tratamiento
psiquiátrico queda limitada a un periodo máximo de cuarenta y cinco (45)
días calendario durante cada año de vigencia del presente contrato, no
acumulable año a año.

2.2.4 Cobertura Oncológica

2.2.4.1 Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado será

prestado previa orden escrita de profesional vinculado a la IAFAS - EPS en
todos los ciclos necesarios, tanto en el régimen ambulatorio como
hospitalario, si éste se precisare.

Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostáticos

y hormonales requeridos serán de acuerdo al Petitorio de Medicamentos
Ambulatorios que establezca la IAFAS - EPS.

Cuando para el tratamiento oncológico adecuado se requiera el

internamiento hospitalario, el médico, que atienda al usuario, lo deberá
solicitar por escrito a la misma, la que lo autorizará si procede, en entidad
vinculada, a cada usuario que así lo precise.

2.2.4.2 Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: Estos servicios serán

prestados a LOS AFILIADOS en las Entidades Vinculadas adscritas
designadas por la IAFAS - EPS previa prescripción del médico especialista
vinculado a la IAFAS - EPS y la autorización de la IAFAS - EPS.

2.2.5 Hemodiálisis aguda y Diálisis Peritoneal: Este servicio se prestará en régimen

hospitalario o ambulatorio, según el requerimiento, y la previa prescripción de un
médico vinculado a la IAFAS - EPS y con autorización de la misma, exclusivamente
durante los días de su ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales de
carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contraídas con
posterioridad a la fecha de afiliación de LOS AFILIADOS al presente Contrato, con
exclusión expresa de afecciones crónicas, preexistentes o no a la celebración del
contrato.

2.2.6 Cirugía ambulatoria y procedimientos endoscópicos: este servicio asistencial

comprenderá los procedimientos e intervenciones en las especialidades del Cuadro
Médico Vigente.

2.2.7 Atención hospitalaria en casa: de acuerdo a las condiciones del plan de salud
vigente.
 2.2.1 Beneficios adicionales: acupuntura, alimentación para acompañante, gastos de
enfermera acompañante, homeopatía y quiropraxia; de acuerdo a las condiciones
especificadas en el plan de salud.

2.3 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL SÉPTIMO (7) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO individualmente considerada respecto de la fecha de afiliación de
cada ASEGURADO en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales
de contratación la IAFAS - EPS se obliga a:

2.3.1 Cirugías y/o procedimientos para Revascularización Coronaria (Angioplastías, Bypass

Aortocoronario y otros).

2.3.2 El suministro de stent coronario medicado y no medicado.

2.3.3 Cirugías Vertebro Medulares e Intracraneanas de cualquier naturaleza.

2.3.4 Medicina nuclear: para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen
en las entidades vinculadas que LA EPS designe, y por indicación escrita de un
especialista.

2.3.5 Excimer laser.

2.3.6 El suministro de prótesis quirúrgicas, hasta los montos indicados en el plan de salud
vigente del usuario, por cada año de vigencia del contrato, no acumulables por año,
siempre que no se requiera como consecuencia de una patología preexistente.

2.3.7 Beneficios adicionales: audífonos, blanqueamiento dental, botox para casos

terapeúticos, desastres naturales y terrorismo de acuerdo a las condiciones
especificadas en el plan de salud.

2.4 A PARTIR DEL TRIGESIMO DIA DEL DÉCIMO SEGUNDO MES (12) MES DE VIGENCIA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliación de
cada AFILIADO en particular.

2.4.1 Diagnóstico y tratamiento para el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida)

y sus complicaciones. Diagnóstico y tratamiento para la Infección por VIH (Infección
por Virus de Inmunodeficiencia Humana) y sus complicaciones. Ambos casos de
acuerdo al petitorio.”

2.4.2 Enfermedades congénitas no conocidas.

2.4.3 Beneficios adicionales: cirugía preventiva de mama y ovarios, ortodoncia y

reconstrucción mamaria oncológica; de acuerdo a las condiciones especificadas en
el plan de salud.

2.4.4 Gastos por trasplante de órganos de acuerdo a las condiciones especificadas en el

plan de salud.

2.5 En caso de los planes PEAS, la EPS se limita a brindar únicamente lo establecido en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Si por error u omisión LOS AFILIADOS se
benefician con alguna condición expresamente excluida en el contrato; la IAFAS - EPS queda
liberada de continuar otorgándola, salvo los casos en que el beneficio sea consignado en el
Plan de Salud de LOS AFILIADOS.
CLAUSULA CUARTA.- EXCLUSIONES O LIMITACIONES CONTRACTUALES:

4.1 Con el fin de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia
que la debe regir, las prestaciones de salud tendrán exclusiones relacionadas con (Anexo 3 -
Decreto Supremo N° 001-98-SA):

a) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del

paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.

1. Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)

2. Cirugía plástica.

3. Odontología Estética

4. Tratamiento de Ortodoncia y Periodoncia

5. Curas de reposo y sueño

6. Lentes de contacto.

b) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas que no provengan de

diagnósticos de salud mental contemplados en el PEAS.

c) No se cubren las consecuencias ni complicaciones de tratamientos médicos y/o quirúrgicos

no cubiertos por el presente Plan de Salud así como los gastos relacionados con lo siguiente:

La EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de ruedas, anteojos,
plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones
más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de
tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte EsSalud.

4.2 Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones complementarias (NO PEAS).

a) Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el numeral precedente, Las

exclusiones adjuntas, aplican al plan de salud contratado salvo que se encuentren dentro del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) o estén incluidas como coberturas
especificas en el plan de salud, caso en el que serán otorgadas únicamente bajo la modalidad
y condiciones expresamente señaladas en el plan.

No se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento médico y/o

quirúrgico no cubierto por este plan, así como los gastos relacionados con lo siguiente:

1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones,

deformaciones y/o anomalías congénitas o genéticas y la corrección de las mismas; salvo
la de los bebés nacidos de la madre usuaria de LA EPS cuyo nacimiento fue cubierto por
el Plan de Salud e inscrito al mismo dentro del plazo establecido en el contrato.

Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o hereditarias, conocidas o no

por el usuario, y las afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al
contrato, en ambos casos declaradas o no, así como aquellas que puedan derivarse de
éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato,
sobre bases científicas sólidas. Se exceptúan de esta exclusión aquellos con derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. EI Afiliado en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor
estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo
familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de Afiliación, si padecen
 o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o
hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de
rehabilitación a base de drogas u otros agentes externos.

Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a

las prestaciones contractuales pactadas.

En anexo que forma parte integral del contrato, se incluyen las preexistencias y demás
exclusiones de cada usuario en particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su
actualización con las que se identifiquen sobre bases científicas sólidas durante la
ejecución del contrato.

1. Cirugía Estética para fines de embellecimiento, o cirugía plástica reparadora para tratar
afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato.
Reconstrucción post cirugía oncológica, con fines estéticos. Liposucción, lipoescultura o
cualquier método liporeductor.

2. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado) y de la

anorexia nerviosa, y las complicaciones de ambas, así como programas de reducción de
peso. No se cubren las inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores

3. Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos ni quirúrgicos relacionados a

ginecomastia y/o gigantomastia.

4. Mamoplastía reductora.

5. Asimismo cirugía por diastasis de músculos rectos del abdomen.

6. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de

extremidades como várices y telangiectasias.

7. Gastos ambulatorios u hospitalarios cuyo objeto principal sea el diagnóstico, screening,

despistaje de enfermedades y/o chequeo médico, en usuario sano. Se exceptúan los
servicios de esta índole incluidos en el Plan de Salud y el PEAS. Tampoco los gastos
relacionados a evaluaciones para obtención de licencias, empleo u otros. Se exceptúa lo
estipulado en el plan de salud.

8. Tratamientos médicos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el capítulo V,

Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades
CIE 10, que incluye drogadicción y alcoholismo. Consulta psiquiátrica para psicoanálisis,
evaluaciones y tratamientos psicológicos. Tratamiento de Autismo, Curas de reposo o
de sueño, trastornos de déficit o hiperactividad de atención. Enfermedades y/o
accidentes causados o provenientes del consumo de estupefacientes o alcohol, en
forma aguda o crónica, y de la adicción a drogas ilícitas; así como las lesiones por
accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas
registrados en la historia clínica y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel
sérico > 0.5 g/dl). Tratamientos psiquiátricos o psicológicos por drogadicción, así como
los psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anfetamínicos y
derivados). Quedan exceptuados de esta exclusión los medicamentos que figuran en el
petitorio farmacológico de Sanitas Perú S.A. EPS.

9. Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrándose en estado

de enajenación mental temporal o permanente, incluyéndose dentro de estas lesiones
las originadas por la negligencia en el cumplimiento de las prescripciones médicas
indicadas por el médico tratante vinculado a la IAFAS - EPS.

10. Intento de suicidio.

1. Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carácter individual.

2. Enfermedades profesionales.

3. Maternidad NO PEAS, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del

trabajador siempre que la fecha de concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al
plan de salud y no tuviera derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N°
29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan
de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.

4. Tratamientos, procedimientos, evaluación y estudios de fertilidad o infertilidad, tanto

primaria como secundaria, y sus consecuencias patológicas. En los casos de fertilización
asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a través de documentación
médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de
maternidad NO PEAS de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad
de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas
relacionadas a la prematuridad en estos niños. Así mismo, tratamientos, cirugías y
procedimientos para anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización (excepto
Ligadura de Trompas y Vasectomía), disfunción eréctil, trastorno de la libido y cambio
de sexo.

5. Estudios, pruebas y tratamientos genéticos (incluyendo los orientados al feto). Se aplica

excepción a los usuarios que cuentan con cobertura de Enfermedades Congénitas en los
que los estudios y pruebas genéticas, si estarán sujetas a cobertura. Estudios para
detección o confirmación de anomalías congénitas o genéticas.

6. Ecografías 3D y 4D. Como excepción, en el caso de diagnóstico ecográfico de

malformación congénita en la ecografía bidimensional, se cubrirán un máximo de 3
ecografías 3D adicionales.

7. Vacunas distintas a las ofrecidas en el calendario de inmunizaciones vigente brindado

por el ministerio de Salud.

8. Trastornos del desarrollo psicomotor adquirido y del lenguaje de etiología adquirida. Se

exceptúa los causados por traumatismos, neoplasias o accidentes cerebrovasculares, en
los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un periodo máximo de 180 días.

9. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome

complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones.

10. Epidemias NO PEAS, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias
declaradas por la OMS.

11. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de

fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la participación
activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos.

12. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos
radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.

13. Medicamentos no comercializados en Perú, así como los elaborados a base de derivados
o componentes de sangre o plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas,
plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina, factores de coagulación, entre otros). No
se cubre la consecución de los mismos. Únicamente dará cobertura económica al costo
de las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusión y las
pruebas a los donantes de las unidades transfundidas al afiliado, de conformidad con lo
establecido en el numeral 1.2.6. de la Cláusula Tercera del presente contrato.
1. Ansiolíticos y otras medicinas (hipnóticos y sedantes), a excepción de las comprendidas
en el petitorio farmacológico de Sanitas Perú S.A. EPS, y cuando se usan como
coadyuvantes de la anestesia.

2. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura,

hierbas y sus derivados, tratamientos quiroprácticos, cuidados podiátricos y
tratamientos de rehabilitación en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio
Médico del Perú. No se cubre Homeopatía, medicamentos homeopáticos,
medicamentos no tradicionales, productos de origen biológico, extractos naturales,
animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre Viscosuplementación para
condromalacia patelar y para patologías articulares.

3. Vitaminas, multivitamínicos, suplementos alimenticios y/o nutricionales, probióticos,

levaduras, minerales, reconstituyentes, energizantes, estimulantes del apetito,
anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos, medicamentos neurotónicos,
nootrópicos, psicofármacos, vacunas (excepto las establecidas en la Capa Simple); solo
se cubrirán vitaminas, minerales y antianémicos en los casos de enfermedades anemias
carenciales comprobada con exámenes auxiliares, gestación y puerperio. No se cubre
inmunoterapia, lisados bacterianos ni medicamentos inmunoestimulantes.

4. Medicamentos modificadores de la respuesta biológica tales como interferones,

interleukinas, factores estimuladores de colonias, anticuerpos monoclonales,
inhibidores de la tirosina quinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma y otros
similares.

5. Tratamiento con inmunoglobulinas.

6. Tratamiento para el Acné.

7. Medicamentos para tratamiento por insuficiencia o sustitución hormonal, tales como

hormona del crecimiento, eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de
las hormonas entre otras, excepto los tratamientos de hipotiroidismo, menopausia,
osteoporosis y diabetes mellitus. Tratamiento ni evaluaciones por insuficiencia o
sustitución hormonal (en casos de trastorno de crecimiento), raquitismo ni anorexia
nerviosa.

8. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria

a excepción de los siguientes medicamentos: ácido acetilsalicílico, warfarina,
clopidogrel, heparinas, metformina, profilácticos para migraña y antibioticoprofilaxis en
cirugía.

9. Medicamentos o tratamientos utilizados con fines placebo o que no hubieran

demostrado utilidad.

10. Dermatología estética, cosmética, cirugía plástica. Tratamiento médico o quirúrgico del
melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco
colocación o retiro de Tatuajes ni piercing. Cremas, cremas neutras, productos
exfoliativos, despigmentantes, jabones, champús medicados o no medicados,
bloqueadores solares y cualquier otro producto de línea cosmética.

11. Lágrimas naturales. Se exceptúa el síndrome de ojo seco por artritis reumatoide,
diabetes, esclerodermia, lupus y síndrome de Sjögren.

12. Los medicamentos considerados en la “Lista de Medicamentos Excluidos” por la IAFAS -

EPS que se encuentran vigentes a la fecha.

13. Cirugías odontológicas y cirugía bucal (Periodontitis, Maloclusión, patologías de la

Articulación Temporo Mandibular, síndrome craneomandibular y desórdenes u otras
 alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos,
nervios y otros tejidos en esa articulación.), excepto en los casos de emergencia
accidental o médica. No se cubren prótesis dentales. Tratamientos odontológicos de
periodoncia, ortodoncia y rehabilitación oral (prótesis e implantes dentales).

1. La EPS en desarrollo de este contrato, no estará obligada en ningún caso al suministro

de medicamentos en el tratamiento ambulatorio y medicamentos para tratamiento
quimioterapéutico del cáncer, salvo lo dispuesto en el numeral 1.2.14 de la cláusula
tercera del presente contrato.

2. Tampoco estará obligada al suministro de ningún tipo de ortesis, bragueros, plantillas,

anteojos, lentes, muletas, sillas de ruedas, u otros aparatos o equipos ortopédicos,
prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis articulares de hombro,
cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta
los topes indicados en el plan de salud. También están comprendidas en esta exclusión
las válvulas artificiales, piezas anatómicas, marcapasos, aloinjertos, injertos artificiales,
implantes y dispositivos médicos internos o externos de cualquier tipo, así como los
procedimientos, materiales e insumos médicos necesarios para su colocación y/o
fijación; exceptuando los materiales de osteosíntesis utilizados en la reducción de
fracturas óseas, que si tienen cobertura.

3. Dispositivos para la columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam,

DCI, entre otros). Tampoco se cubren las cirugías híbridas de columna ni los
procedimientos mínimamente invasivos: nucleoplastía, radiofrecuencia, discectomía
láser, infiltración o neurolisis facetarías, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía.

4. Cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y
soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas.
Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo.

5. Trasplante de órganos y tejidos. Organos y tejidos para trasplantes, al igual que implante
de Células madre, y la consecución de ellos. Condiciones que provengan como resultado
de o tengan relación a un trasplante. Trasplantes experimentales. Exámenes,
evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles
donantes.

6. Monturas, lentes para monturas, lentes de contacto, así como la cirugía correctiva de
defectos de la refracción visual (queratoplastía, queratotomía, excimer láser, wave front
y otros).

7. Equipos, instrumental e insumos médicos en general, como medidores de colesterol,

glucómetros, tiras reactivas para estos equipos, Kits de pruebas rápidas para diagnóstico
de embarazo en orina, termómetros, tensiómetros, equipos de oxigenoterapia,
nebulizadores, aspiradores, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetros, CPAP,
BPAP, estimulador cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitación, cama clínica,
mantas térmicas, o similares, medias para várices, audífonos y demás ayudas o
implantes auditivos, entre otros. Esta exclusión aplica tanto para compra como para
alquiler. Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para
reemplazar órganos humanos.

8. Pruebas de hipersensibilidad, generales o específicas, pruebas de provocación,

procedimientos de inmunoterapia y desensibilización, autovacunas.

9. Tratamientos realizados en el extranjero y medicamentos no comercializados en el

territorio nacional.

10. En hospitalización no se cubre entre otras: implementos de uso personal, extras de

cafetería, alimentación y cama de acompañante, servicio especial de enfermería, todo
 tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como radios,
televisores, teléfonos, batas, etc., todo tipo de transporte o alojamiento no especificado
en el plan de salud, y elementos tales como biberones, leche maternizada en cualquier
presentación para el recién nacido, pañales, quitaesmalte y toallas higiénicas. Tampoco
estarán cubiertos el cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería
adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en el domicilio.
Para otros servicios paramédicos como Medicina Física y rehabilitación se requiere de la
indicación y supervisión del Médico especialista colegiado.

a) La IAFAS - EPS no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya Incurrido el usuario al
solicitar la prestación de un servicio al médico y / o centro asistencial no perteneciente al
Cuadro Médico vigente, o sin el previo cumplimiento de los requisitos establecidos para la
utilización de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera del
presente contrato.

b) No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin

indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no
relacionados directamente a un diagnóstico determinado durante el servicio médico recibido.

c) No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en

el caso de reembolso honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampoco
se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico o procedimientos
diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por Sanitas Perú S.A. EPS
(tanto a crédito como a reembolso).

d) Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del
propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.

e) Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo o procedimiento

médico/quirúrgico de reciente introducción o de nueva tecnología deberá contar con el
debido sustento científico que compruebe un beneficio clínico relevante frente a los equipos,
insumos, medicamentos o procedimientos médicos ya existentes (Medicina basada en la
evidencia, nivel de Evidencia II A de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ).
Además, deberá ser presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por
la EPS para poder ser cubierto. No se cubren productos o servicios en fase experimental o en
fase de investigación.

f) Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo, procedimiento médico/quirúrgico

o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o período de prueba, o cuya
indicación no esté aprobada por la FDA y/o la Organización Mundial de la salud para el
diagnóstico o procedimiento solicitado. Tampoco serán cubiertos aunque aprobados por la
FDA pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.

g) No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados médicamente

no necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la
Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ).

h) Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos no estándares,

es decir, que no hayan sido aceptados y aprobados como “estándares” por entidades
reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer Institute) y NCCN (National
Cancer Comprehensive Network).

i) Para tratamiento oncológico, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.

j) Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos

profesionales colegiados.
 a) Internamiento u hospitalización en instituciones educativas, entidades de asistencia o
protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, entre
otros.

b) Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido
cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones
relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificación del error.

CLÁUSULA QUINTA.- PROCEDIMIENTO DE DESAFILIACION

Por la desafiliación, LOS AFILIADOS dejan de tener tal condición en la IAFAS -EPS por la culminación del
supuesto de hecho que le daba tal condición, o por la extinción del contrato de aseguramiento en salud
por las causales de caducidad, no renovación, resolución, rescisión, nulidad del contrato o muerte. La
desafiliación operará en forma inmediata, salvo los casos de latencia previstos por Ley.

En el caso de muerte de LOS AFILIADOS, los herederos legales deberán notificar dicha situación a la IAFAS
– EPS.

La voluntad de desafiliarse, debe realizarse por LOS AFILIADOS en forma escrita. La comunicación deberá
ser remitida al domicilio de la IAFAS EPS en forma física o virtual, debiendo contar LOS AFILIADOS con
una constancia de recepción para que cause efecto.

CLÁUSULA SEXTA.- COBERTURA DE PREEXISTENCIAS:

En el caso de Preexistencias, la IAFAS - EPS solo cubrirá el límite pre establecido por el PEAS (Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud); en ningún caso, ni bajo ningún motivo se otorgará mayor cobertura que la
indicada en el PEAS, ni se otorgará reembolso alguno.

CLÁUSULA SEPTIMA.- PAGO DE APORTES:

LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga para con la IAFAS - EPS al pago de las cuotas del contrato dentro de
los (10) primeros días de cada uno de los periodos pactados para el efecto. El pago de una cuota
determinada no hace presumir el pago de cuotas anteriores.

Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes dentro del plazo
establecido, encontrándose en mora y los asegurados solicitaran atenciones médicas; y siempre que la
IAFAS - EPS no hubiera optado por la resolución del contrato, esta podrá suspender la atención de las
prestaciones de la cobertura complementaria.

Si dentro de los noventa (90) días siguientes a la prestación de algún servicio, la IAFAS - EPS verificare que
el respectivo LOS AFILIADOS no tenía derecho a éste según los términos pactados en el presente Contrato,
podrá solicitar a LOS AFILIADOS el reembolso del valor de tales servicios, quienes en tal caso se obligan a
la correspondiente restitución dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha en que así lo solicite la
IAFAS - EPS mediante escrito fundamentado.

En todo caso, la IAFAS - EPS podrá reclamar los reembolsos citados por las vías legales correspondientes
y sin necesidad de requerimiento previo alguno diferente a los establecidos en este contrato, por lo que
LOS AFILIADOS renuncian a todo tipo de requerimiento judicial o extrajudicial, pudiendo la IAFAS - EPS
iniciar las acciones legales correspondientes para el recaudo de los dineros a reembolsar por servicios
prestados a los que no tenía derecho, o por el pago de cuotas devengadas y no pagadas cuando a ello
haya lugar.

Los servicios de Salud Materia del presente contrato estarán afectos a la cancelación de una Unidad Única
de Pago o Copago por cada acto médico o servicio recibido, (ver anexo esquema de copagos inserto en el
Plan de Salud), al respectivo profesional y/o Entidades Vinculadas que preste el servicio, por cuenta de los
asegurados.
En caso de requerirse alguno de los suministros o servicios no cubiertos por el presente Contrato, LOS
AFILIADOS deberán cancelar su valor directamente al médico o Entidades Vinculadas que prestó el
servicio o efectuó el respectivo suministro.

CLÁUSULA OCTAVA.- TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y/O DATOS PERSONALES RELACIONADOS

CON LA SALUD:

De conformidad con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, LOS

AFILIADOS quedan informados y dan su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado,
para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de sus datos personales y/o datos personales
relacionados con la salud al banco de datos de titularidad de la IAFAS - EPS, ubicado en su domicilio
indicado en el presente contrato de prestación de servicios de seguridad social en salud.

La IAFAS - EPS utilizará estos datos, conjuntamente con otros que se pongan a disposición durante la
relación comercial, y con aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, con la finalidad de analizar
y manejar los riesgos materia del aseguramiento, gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio.
Asimismo, la IAFAS - EPS utilizará los datos personales y/o datos personales relacionados con la salud con
fines publicitarios y comerciales a fin de remitir a LOS AFILIADOS información sobre productos y servicios
en el mercado de Salud que considere de su interés.

LOS AFILIADOS reconocen y aceptan que la IAFAS - EPS podrá encargar el tratamiento de los datos
personales y/o datos personales relacionados con la salud a un tercero, y que se podrá realizar un
procesamiento automatizado o no con dichos terceros por temas técnicos o comerciales.

Los datos proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades a las bases de datos de
empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o
terceros con los que éstas mantengan una relación contractual.

Los datos suministrados por LOS AFILIADOS son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de
datos donde se almacena la información

cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso LOS AFILIADOS decidan no proporcionarlos, no será
posible la prestación de servicios por parte la IAFAS - EPS.

Conforme a ley, LOS AFILIADOS están facultados a ejercer los derechos de información, acceso,
rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en www.sanitasperu.com, mediante el
procedimiento que se indica en dicha dirección electrónica.

CLÁUSULA NOVENA.- REAJUSTE DE APORTES Y/O COPAGOS

En adición a lo establecido en la Cláusula Vigésima de la clausulas generales del CONTRATO, la IAFAS -

EPS podrá reajustar el monto de los aportes y copagos en base al resultado técnico obtenido. Para ello, la
IAFAS - EPS deberá presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA los reportes de siniestralidad con un mínimo
de quince (15) días calendario de anticipación al vencimiento del plazo pactado para la vigencia del
CONTRATO.

Forma parte del cálculo del reajuste las atenciones por latencia a que hubiera lugar de acuerdo a la
normatividad vigente.

Asimismo, la IAFAS - EPS tomará en cuenta para el reajuste de aportes y/o copagos el resultado anual
obtenido de la inflación médica.

LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá hacer de conocimiento a los trabajadores afiliados la información

relativa a la propuesta de la IAFAS - EPS de reajustar los montos de los aportes y/o copagos.
CLAUSULA DÉCIMA: OTRAS CAUSALES DE RESOLUCIÓN:

Es causal de resolución del presente contrato, además de las causas establecidas en la Cláusula Vigésima
de las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para
afiliados regulares, que se mantenga por tres (03) meses consecutivos sin usuarios activos, o que al
momento de la renovación no cuente con usuarios activos, salvo que LA ENTIDAD EMPLEADORA informe
a la IAFAS - EPS treinta días calendario de anticipación a su fecha de renovación, su interés por mantener
activo el contrato. En ambos casos operará la resolución del contrato, sin necesidad de que la IAFAS - EPS
curse aviso previo alguno.

LA ENTIDAD EMPLEADORA, podrá dar por resuelto el presente contrato, en cualquier momento,
mediante la remisión de una carta simple dirigida a la IAFAS - EPS en el domicilio señalado en la parte
introductoria de este acuerdo, con sesenta (60) días calendario de anticipación, siempre que LA ENTIDAD
EMPLEADORA haya iniciado una convocatoria del proceso de elección de una nueva Entidad Prestadora
de Salud. Para dicho efecto, LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá indicar y acreditar el inicio de dicho
proceso a través de la comunicación que será remitida a la IAFAS - EPS. Luego de transcurrido el plazo de
sesenta (60) días calendario desde la fecha de recepción de la respectiva comunicación, se entenderá
resuelto el presente contrato.

Las partes renuncian expresamente a reclamarse recíprocamente el pago de alguna indemnización o

resarcimiento de daños y perjuicios a consecuencia del ejercicio del derecho de resolución descrito en el
párrafo anterior. Sin perjuicio de ello, queda a salvo el derecho de la IAFAS - EPS de exigir el pago de las
sumas adeudadas por LA ENTIDAD EMPLEADORA por los servicios prestados o entregados hasta la fecha
de la resolución.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA.-.MODIFICACIONES:

Cualquier modificación al presente Contrato deberá hacerse de común acuerdo entre las partes.

CLAUSULA DECIMA SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD CORPORATIVA Y PRÁCTICAS DE COMPLIANCE:

12.1 Aplicando los principios de desarrollo sostenible, LAS PARTES están comprometidas con la
implementación de políticas, procesos y prácticas dirigidos al equilibrio de los aspectos
económicos, sociales y ambientales en las relaciones con sus empleados, proveedores, clientes,
accionistas y con la sociedad en general. Por tal motivo, se comprometen a adoptar prácticas
tendientes a cumplir con las normas vigentes en las áreas de seguridad del trabajo, salud
ocupacional y responsabilidad ambiental.

12.2 Las Partes declaran, que cumplirán con todas las normas vigentes en materia laboral y que se
abstendrán de utilizar prácticas discriminatorias en el lugar de trabajo. Igualmente, las Partes
declaran que ejercerán sus actividades observando los preceptos éticos de conformidad con la
legislación y reglamentos profesionales vigentes y que cuentan con las aprobaciones necesarias
para la celebración y ejecución del Contrato.

12.3 Las Partes declaran, garantizan y aceptan que, en relación con el Contrato, no hubo y no habrá
ninguna solicitud, exigencia, cobranza, dádiva, ventaja o promesa de ventaja indebida para ninguna
de las Partes, ni para terceros, sea o no con el pretexto de influenciar la obtención de una actuación
por funcionario público y/o privado.

12.4 Las Partes declaran y garantizan que ningún favorecimiento, dinero o cualquier otro objeto de valor
fue o será pagado, ofrecido, donado o prometido directa o indirectamente a cualquier Autoridad
Pública (tal como se define más adelante) con el fin de:

a. Ejercer influencia indebida sobre cualquier Autoridad Pública, en su capacidad oficial,

societaria o comercial;

b. Inducir a cualquier Autoridad Pública a realizar o dejar de realizar cualquier acto, infringiendo
o no sus atribuciones legales;
 a. Inducir indebidamente a cualquier Autoridad Pública a usar su influencia en la Administración
Pública (directa o indirecta) para afectar o influenciar cualquier acto o decisión de su
responsabilidad;

b. Obtener cualquier ventaja indebida o que sea contraria al interés público.

Para tal efecto, se considera Autoridad Pública:

− persona (natural o jurídica) que desempeñe cargo, empleo o función pública o aquellas que
trabajen para una fundación, empresa pública, sociedad de economía mixta o empresa
industrial y comercial del Estado; o aquellas que, aún de manera transitoria o sin
remuneración, trabajen para una empresa prestadora de servicios públicos o en la ejecución
de actividades de la administración pública;

− partido político, representante de partido o cualquier candidato a cargo público;

− persona (natural o jurídica) que actúe en nombre de una entidad pública o con función
pública;

− persona (natural o jurídica) que desempeñe cargo, empleo o función en cualquier

organización pública internacional.

12.5 Las Partes, sus agentes o empleados deben combatir toda y cualquier iniciativa que sea contraria
a la libre competencia y, especialmente, pero no sin limitarse, a iniciativas que induzcan a la
formación de carteles.

12.6 Las Partes se comprometen a establecer de forma clara y precisa los deberes y las obligaciones de
sus agentes y/o empleados en cuestiones comerciales, para que estén siempre de conformidad
con las leyes, las normas vigentes y el Contrato.

12.7 El incumplimiento de cualquiera de las prácticas establecidas en esta cláusula dará lugar a que la
parte cumplida pueda terminar inmediatamente el vínculo contractual existente.

En todo caso, LAS PARTES garantizan y se comprometen a:

a) No emplear o utilizar a cualquier persona por debajo de la edad mínima legal en donde opera;

b) No utilizar trabajo forzado en cualquiera de sus formas, ni desde cárceles, y que el personal no esté
obligado a presentar garantías o depósitos para empezar a trabajar;

c) Cumplir con todas las regulaciones ambientales, de seguridad y de salud locales aplicables, y
proporcionar un lugar de trabajo seguro y saludable, de manera que no haya riesgos inmediatos
para su personal;

d) Que no discriminará a ningún trabajador por cualquier motivo (incluyendo raza, religión,
discapacidad, edad, sexo o género);

e) Se abstendrán de participar en o apoyar el uso del castigo corporal, mental, verbal, físico o abuso
sexual o verbal;

f) Pagará a cada empleado al menos el salario mínimo legal vigente, incluyendo los beneficios
adquiridos por mandato legal;

CLAUSULA DECIMA TERCERA.- SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN

LAS PARTES manifiestan expresamente que conocen las regulaciones de protección de datos y en especial
aquellas relacionadas con la reserva legal, protección y custodia de la información. Así mismo, declaran
que establecerá políticas, estándares, procedimientos y controles de seguridad de la información que
incluyan seguridad lógica, física y del recurso humano, con el fin de proteger contra cualquier riesgo la
información de las partes o de sus clientes, evitando que la misma llegue a manos de terceros, pudiendo
propiciar situaciones de fraude, sustracción o alteración de la información.

LAS PARTES se comprometen a informar oportunamente a la otra, los incidentes de seguridad o de

operación que se presenten con sus recursos tecnológicos o en sus instalaciones y que, como
consecuencia, pueden comprometer la confidencialidad, integridad o disponibilidad de la información.

CLAUSULA DECIMA CUARTA.- ANTI CORRUPCIÓN Y FRAUDE

Es política de la IAFAS - EPS contratar únicamente con personas que cumplan con las leyes, reglamentos
y requisitos administrativos aplicables a los negocios desarrollados tanto en el Perú como en otras
jurisdicciones en las que opera. Por tal razón, la IAFAS - EPS exige a las personas con las que contrata
observen, además de las leyes, reglamentos y requisitos indicados, los más altos niveles éticos, en las
etapas de suscripción y ejecución del contrato. Por lo tanto, LA ENTIDAD EMPLEADORA,

− Se obliga a no participar en actos de corrupción y/o soborno que puedan involucrar a LA EPS o
que puedan ser considerados que brindan un beneficio ilegítimo a LA EPS.

− Se obliga a evitar influir en la decisión de funcionarios públicos a través del otorgamiento de

beneficios personales con el propósito de obtener algún beneficio a nombre o a favor de LA EPS.

− Se obliga a no realizar pagos de facilitación por encargo o cuyo beneficio sea a favor de LA EPS.

− LA ENTIDAD EMPLEADORA está obligado a no otorgar beneficios personales a funcionarios de

otras entidades privadas con quienes sea necesario tratar si se tiene evidencia o sospecha que
las decisiones de dicho funcionario obedecen a algún beneficio personal distinto al beneficio de
la entidad que representa.

− Se obliga a informar cualquier conducta desleal o propuesta por parte de algún colaborador de
la IAFAS - EPS que no se encuentre alineado a la presente política.

− Asegura no tener entre sus representantes a un funcionario público ni relacionados con alguno;
en caso se encuentre en alguno de estos casos, deberá informarlo a la unidad de Cumplimiento.

− Acepta que en caso se demuestre que ha incurrido en una conducta impropia o que haya
incumplido normas aplicables respecto a anticorrupción, la IAFAS - EPS podrá resolver el contrato
unilateralmente sin necesidad de aviso previo.

− Acepta que en caso realice algún acto en contra de lo dispuesto en las normas contra la
corrupción y soborno y generen reclamos, denuncias, pérdidas o daños producto de su actuación
a la IAFAS - EPS, LA ENTIDAD EMPLEADORA cumplirá con pagar la indemnización
correspondiente.

− Adoptar las medidas adecuadas para informar a su personal respecto a las condiciones de esta.

CLAUSULA DECIMA QUINTA.- PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL

TERRORISMO

Las Partes declaran expresamente que:

− Conocen la legislación y regulación aplicables al Sistema de Prevención del Lavado de Activos y

Financiamiento del Terrorismo y manifiestan que los recursos que el origen de sus fondos,
destinados a la ejecución del presente Contrato, no provienen de lavado de activos, narcotráfico,
captación ilegal de dinero y en general cualquier actividad ilícita; de igual manera manifiesta que los
recursos recibidos en el desarrollo de este Contrato, no serán destinados a ninguna de las actividades
antes descrita.
− Se obligan a realizar todas las actividades encaminadas a asegurar que todos sus socios,
administradores, clientes y proveedores, y los recursos de estos, no se encuentran relacionados o
provengan de cualquier actividad ilícita, particularmente de las anteriormente enunciadas.

− No han sido condenadas por la comisión del delito de lavado de activos y/o delitos conexos ni
encontrarse incurso en una investigación por tales delitos de tipo policial, fiscal o judicial.
Obligándose a comunicar por escrito el inicio de una investigación de tipo policial, fiscal o judicial
que se lleve en su contra por la presunta comisión del delito de lavado de activos o delitos conexos,
dentro del plazo de treinta (30) días calendario de conocido el inicio de tal investigación.

CLAUSULA DECIMA SEXTA.- PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

LAS PARTES manifiestan que conocen, cumplen y se someten de forma expresa a la legislación peruana
en materia de Protección de Datos Personales, Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales (la
“Ley”) y en el Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el “Reglamento”),
comprometiéndose a dar un uso debido a los datos de tal naturaleza que pudieran obtener como
consecuencia del objeto del presente contrato.

El consentimiento que brindan LOS AFILIADOS, es libre, previo, informado, expreso e inequívoco, con la
finalidad de que se realice el tratamiento de sus datos personales, sean estos proporcionados de forma
física o digital (en adelante, “Datos Personales”), a fin de ejecutar las relaciones contractuales que
mantengan vigentes o que pudieran sostener en el futuro con la IAFAS - EPS, así como para fines
estadísticos y/o analíticos, y/o de comportamiento del cliente y/o para que se evalúe la calidad del
producto o servicio brindado.

La autorización que brindan LOS AFILIADOS incluye además, la facultad de realizar el tratamiento de sus
Datos Personales por encargo a terceros, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional a las
empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al que pertenecen,
además de otras empresas, encontrándose listadas en la Política de Privacidad de Protección de Datos
Personales, la misma que se encuentra en la página web: www.sanitasperu.com, bajo las mismas
obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales. Asimismo, la autorización brindada por LOS
AFILIADOS y hasta por diez (10) años de culminada la misma, siendo sus Datos Personales almacenados
en los bancos de datos de la IAFAS - EPS.

LOS AFILIADOS tendrán derecho a solicitar el acceso a sus Datos Personales y conocer su tratamiento, así
como a solicitar su actualización, inclusión, rectificación, cancelación y supresión, pudiendo oponerse a
su uso o divulgación, a través de cualquiera de las Plataformas de Atención de la IAFAS - EPS, teniendo a
salvo además el ejercicio de la tutela de sus derechos ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos
Personales en vía de reclamación o ante el Poder Judicial mediante la acción de hábeas data.

En caso que LOS AFILIADOS hayan brindado su aceptación respecto a la posibilidad de remitirle
información acerca de beneficios, productos o servicios, estos podrán ser enviados a través de cualquier
medio de comunicación; la no aceptación a dicha posibilidad, no afecta la prestación de los servicios
contratados, para lo cual la IAFAS - EPS restringirá el tratamiento de los Datos Personales, solo para dicho
fin.

Ambas partes adoptarán las medidas adecuadas para limitar el acceso de terceros ajenos a los Datos
Personales a los que accedan durante la duración del presente contrato. Asimismo, las partes, estarán
obligadas a guardar secreto respecto a los datos personales que hubieren podido conocer con motivo de
la ejecución del presente Contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA SEPTIMA.- DOMICILIO CONTRACTUAL:

Para todos los efectos legales, este Contrato tiene como domicilio especial, exclusivo y excluyente de
cualquier otro, la ciudad de Lima, a la jurisdicción de cuyos tribunales las partes declaran someterse.
Las partes declaran conocidas y aceptadas las CLÁUSULAS PARTICULARES del presente Contrato, y para
constancia firman en señal de conformidad a los veintiocho (28) días del mes de febrero del año dos
mil veintitrés (2023).

ANEXOS:

Forman parte integrante del Contrato, los siguientes documentos:

Anexo 1: Plan de Salud.

Anexo 2: Declaración de Salud.
Anexo 3: Guía del Afiliado.
Anexo 4: Declaración de Afiliados.

--------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------
LA IAFAS - EPS LA ENTIDAD EMPLEADORA

Fecha / /
 ANEXO 4

DECLARACIÓN DE AFILIADOS

Nombre del Titular Nombre y Apellidos Usuario Parentesco

* * *