ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA Y AUDITORÍA DE LA CALIDAD EN SALUD

Asignatura 353205 Auditoría Financiera y Administrativa

Materia: Auditoria de Aseguramiento EPS

Sesión 1. Seguros y Aseguramiento

Fredy G Rodríguez Páez Md, ESP, MSP, (c)PhD

Email: fredyg.rodriguezp@utadeo.edu.co

Febrero de 2021
 Seguros y Seguros de Salud
Evolución y Tipos de Seguros
• Historia
• Mutuales
• Seguros Generales
• Seguros Previsionales
Conceptos Básicos de los Seguros
• Riesgo, Siniestros, Seguro
• Componentes de un contrato de seguros
• Frecuencias, Costos y Margen de Riesgo
• Primas, Pagos Compartidos
Seguros Tradicionales de Salud
• Pólizas H&C
• Medicina Prepagada
Colombia: Planes de Salud (SGSS)
• Plan Básico de Salud, ATEL, SOAT, PIC
• Planes Adicionales: Complementarios, H&C, MP
• Beneficios No PBS
Seguridad Social / Protección Social
• Principios de Seguridad Social
• Seguros y Seguridad Social
Evolución y Tipos de Seguros
 Historia (1)

Biblia
Génesis: en la historia de Josué, este ordena almacenar el grano
excedente de los años buenos para evitar el hambre de los años
malos”
Deuteronomio: Moisés dicta las leyes en donde dice: “De tres en
tres años separarás otro diezmo de todas las cosas que te han
nacido en aquel tiempo; y le depositarás en tu casa”
Babilonia en el siglo XII a.C.,
• Seguro contra riesgos a que estaban sometidas las caravanas que
transportaban mercaderías.
• Código de Hammurabi y Talmud Babilónico *
• Seguros contra robos, hurtos y pérdidas de transporte de
mercaderías Bravo, 2001; Quesada, 2009
 Historia (2)

Imperio Babilónico y su Rey Hammurabi (1810-1750 a.c.).

• Dentro del Código de Hammurabi se preveía no sólo una
forma de protección contra la pérdida de mercancías sino
también frente a la pérdida de la vida humana.
• Cuando los mercaderes recibían prestamos para financiar
sus viajes, se pagaba un monto adicional a cambio de que si
el barco o la carga se perdían durante el viaje, el préstamo
se diera por cancelado.
• Adicionalmente, en algunos casos, se establecía que el
Estado indemnizara a las esposas y descendientes en caso
de que por robo, ocurriera la muerte del cónyuge.
Baquero, 2011
 Historia (3)

Guildas medievales (o Mutuales)

• Asociaciones de defensa mutua o de carácter religioso
que aparecieron en época del Medievo como medida de
defensa, sobre todo, ante la opresión del señor feudal
• Relevantes en Reino Unido y en Europa Continental a
partir del siglo IX, derivaron en "Asociaciones de
Amigos“
• Mensualmente “se reunían en un banquete en el cual se
discutían intereses comunes. Un insulto era considerado
como ofensa a todos los que constituían la guilda,
tomando venganza colectivamente” (Benítez de Lugo en
Bravo)
• China, Grecia, Roma, Egipto, India.
Quesada, 2009; Baquero, 2011
 Historia (4)

El seguro inicia en Italia hacia el siglo XIII con la modalidad

marítima. De allí se extendió a Inglaterra y toda Europa gracias
a los mercaderes lombardos.
Los dueños de los barcos redactaban, individualmente, un
documento en el que se describían aspectos importantes de la
mercancía embarcada; por ejemplo, tipo de barco, mercancía
transportada, destino, fechas, etc., y aquellas personas que
estuvieran interesadas en participar del negocio firmaban al
final del documento (conocidas como underwriters).
Los dueños de los barcos se reunían en locales londinenses
con el fin de compartir el contenido de sus documentos o
hacerse partícipes como underwriters.
Bravo, 2011
 Historia (5)

• Londres hacia el año 1667, después del histórico

incendio que consumió 13.200 casas, 89 iglesias y la
catedral de Saint Paul, tuvo lugar la fundación del Fire
Office para el auxilio de las víctimas.
• Los cafés y la historia del seguro se asocian
inseparablemente al nombre de Edward Lloyd, quien
tuvo la visión de publicar su café en carteleras fijadas a
la vista del público, con informaciones comerciales de
toda índole, lo que en muy poco tiempo acrecentó y
seleccionó su clientela. En 1696 aquellos afiches se
sustituirían por un periódico impreso, el Lloyd´s News,
que circularía tres veces por semana
Mármol, 1984 en: Bravo, 2011
 Historia (6)

• Al desarrollarse la industria con nueva maquinaria,

herramientas y materiales, el negocio de los seguros
rebasa el plan de asistencia de los grupos familiares y
locales, para establecerse como una de las grandes
instituciones financieras que contribuyen a formar la
estructura comercial
• En inicios del siglo XIX aparecen las primeras pólizas
de incendio, robo y accidentes personales, se cuenta
con tablas de mortalidad científicamente elaboradas
con base en la ley de los grandes números y el cálculo
de las probabilidades”
(SENA, 1976, p. 6 en Bravo 2011).
 Historia (7)

• En la segunda mitad del siglo XIX nace el seguro

de responsabilidad civil, para cubrir a los
empleados de aquello que pudiera surgir como
consecuencia de siniestros causados en los
medios de locomoción
• En Francia se conocía ya este seguro desde 1830,
para cubrir riesgo de responsabilidad por daños
causados por vehículos y caballos
• En Alemania se implantó en 1871 para cubrir
riesgos causados por daños ferrroviarios y mineros
Bravo, 2011
 Historia (8)

• La mutualidad representa una forma de

seguro más pura, que defiende los intereses
del asegurado y garantiza la protección en
riesgos azarosos que las anónimas no
cubrirían
• En la historia del sector asegurador fueron las
sociedades anónimas las únicas empresas
capaces de reunir los suficientes riesgos para
generar el equilibrio de pérdidas.
Bravo, 2011
 Finalidad de los Seguros

Protección financiera

Riesgo de pérdida

Restitución del valor de un bien

 Tipos de Seguros

• Los seguros de accidentes personales tuvieron

gran apogeo en la época de la industrialización
europea del siglo XIX, con la aparición de los viajes
en ferrocarril a larga distancia, con el fin de asegurar
las vidas de los pasajeros que corrían riesgo de
morir como causa de un accidente.
• Los amparos básicos de este tipo de seguros son la
muerte accidental y la desmembración o
invalidez permanente y los opcionales comprenden
la renta por incapacidad total temporal y los gastos
médicos o asistencia sanitaria.
Baquero, 2011
 Tipos de Seguros

• Los Seguros Exequiales tienen como propósito prestar

los servicios funerarios pactados a los asegurados como
consecuencia de la muerte de un familiar. Estos amparos
comprenden servicios básicos como licencias de
inhumación o cremación, Registro Notarial de defunción,
suministro de sala de velación, suministro de ataúd, entre
otros.
• El seguro educativo tiene como objetivo asegurar la
formación académica de los beneficiarios. Este producto
permite que en caso de fallecimiento o de una
incapacidad total y permanente por enfermedad o
accidente, el beneficiario de la póliza reciba un capital de
libre destinación con el que puede cubrir los gastos de
educación. Baquero, 2011
 Tipos de Seguros

• En el modelo de seguros privados de salud hay

ausencia del sector público tanto en las funciones
de financiador como de prestador. Tiene una
organización típicamente fragmentada,
descentralizada y con escasa regulación pública, si
bien esta tendencia se está revirtiendo.
• La situación real más aproximada a este modelo es
la de los Estados Unidos, donde hay más de 1.500
seguros privados, lo que revela la característica
organizacional de la fragmentación.
• En comparación con los otros modelos, este
modelo de seguros privados limita la acción del
Estado a una escasa regulación.
(Tobar, 2017)
 Tipos de seguros Privados

Accidentes Personales
Exequiales
Educativos
Seguros Privados de Salud
– Hospitalización y Cirugía
– Prestación de Servicios (Medicina Prepagada)
Conceptos Básicos de
Seguros
 Seguro (1)

Buckhardt (1871: 310)

Los infortunios son la consecuencia de los peligros que afectan a la
vida del hombre en todos sus aspectos y que pueden clasificarse,
con carácter general en:
• Peligros estructurales, aquéllos que forman parte integrante de
nuestra existencia y de nuestro ser.
• Peligros culturales, aquéllos creados por el propio el hombre,
que tienen como causa el desarrollo tecnológico y que son
inherentes al modo de vida que establece ese desarrollo
tecnológico.
Desde la óptica jurídica del seguro y de la previsión social, se
desarrolla en el siglo XX y es contemplado el seguro como el
contrato de indemnización, por lo que su causa irá ligada a la
función indemnizatoria (Uría 1982: 572).

Quesada, 2009
 Conceptos Básicos de Seguros
El seguro (2)

Mecanismo por el cual el Asegurador se obliga,

mediante el cobro de una prima a abonar, dentro de los
límites pactados, un capital u otras prestaciones
convenidas, en caso de que se produzca el evento
cuyo riesgo es objeto de cobertura.

Brinda protección frente a un daño inevitable e

imprevisto, tratando de reparar materialmente, en parte
o en su totalidad las consecuencias.
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 El seguro (3)

El Seguro es el sistema de pago periódico de un

pequeño monto de dinero (prima) para proteger a la
persona en los casos de contingencias
(incertidumbre).

El objetivo principal del seguro es dar seguridad

financiera al individuo.

El seguro sirve para disminuir los riesgos de enfrentar

una situación que esté fuera de las posibilidades
financieras del individuo o su familia
Martínez et al, 2000
 Conceptos Básicos de Seguros (4)

Riesgo:
• Probabilidad de ocurrencia de un siniestro. Es la
posibilidad de que la persona o bien asegurado sufra
el siniestro previsto en las condiciones de póliza. Es
el suceso incierto, futuro y susceptible de ser
valorado.
Siniestro
• Es la realización del riesgo. Es cuando sucede lo que
se está amparando en la póliza y es motivo de
indemnización, por ejemplo un robo, un choque, una
enfermedad o accidente, un incendio, etc.
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
El seguro (5)

No evita el riesgo, resarce al Asegurado en la

medida de lo convenido, de los efectos dañosos que
el siniestro provoca.
Brinda protección frente a un daño inevitable e
imprevisto, tratando de reparar materialmente, en
parte o en su totalidad las consecuencias.
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Ejercicio

¿Quiénes tienen seguro de vida?

Frecuencia: ____
¿Quiénes tienen protección exequial?
Frecuencia: ____
¿El seguro de vida evita que yo fallezca?
Si___ No___
¿Un familiar puede fallecer con o sin póliza
exequial?
Si___ No___
 Componentes del Contrato

Riesgos Cubiertos
Coberturas
Condiciones de cobertura
Limitaciones y Exclusiones
Deducibles
Primas
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Contrato de Seguros
• Contrato mediante el cual una parte se obliga al pago
de una prima para poder tener derecho a recibir las
indemnizaciones a consecuencia de una pérdida o
daño amparada en el mismo.
• La otra parte se obliga a cubrir dichas indemnizaciones
de acuerdo con el clausulado de dicho contrato en
dónde generalmente se establecen las condiciones en
que deben ocurrir los siniestros, se definen las
exclusiones, las limitaciones y las condiciones de pago,
temporalidad del compromiso y definiciones de los
aspectos relacionados con el seguro.
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Póliza
• Es el instrumento probatorio por excelencia del
contrato.
• Es aconsejable, leer todas las cláusulas contenidas
en el mismo para tener una información completa
de sus términos y condiciones.
• En él se reflejan las normas que de forma general,
particular o especial regulan la relación contractual
convenida entre el asegurador y el asegurado
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros
Tomador
• Quien contrata el seguro con el Asegurador.
Generalmente en los seguros individuales, el
tomador contrata el seguro por cuenta propia,
uniéndose así en una persona dos figuras (Tomador
o Contratante y Asegurado).
• Por el contrario el seguro es por cuenta ajena cuando
el tomador es distinto del Asegurado; esta situación
es típica en los seguros colectivos. Es la persona
que, obrando por cuenta propia o ajena, traslada los
riesgos a una aseguradora. (Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Beneficiario:
• Persona designada por el asegurado para recibir los
beneficios derivados de la póliza de seguros en caso
de que se presente la pérdida o daño.
• Puede ser en determinado momento el mismo
contratante de la póliza, como es el caso de los
seguros de daños.
Asegurado(a):
• Persona que mediante el pago de la prima tiene
derecho al pago de las indemnizaciones a
consecuencia de una pérdida por la realización de
una eventualidad amparada por el contrato de seguro
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Amparo:
• Cobertura, eventos por los cuales la aseguradora será
responsable en caso de realizarse.
Suma asegurada
• Valor asignado en la póliza como la responsabilidad
máxima que debe pagar la Compañía de seguros en caso
de pérdida o daño a los beneficiarios de la misma.
Avalúo del objeto asegurado:
• Fijación del valor real o de reposición, según el caso, de
los bienes asegurados
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros
Obligaciones del asegurado:
1. La definición del bien asegurable, su identificación y los
riesgos que desea que se cubran.
2. El pago de la prima establecida en la póliza.
3. Evitar y prevenir que el daño se presente.
4. Tomar las medidas necesarias para disminuir los riesgos y
preservarlos.
5. Informar lo más pronto posible a la aseguradora sobre la
ocurrencia de un siniestro y disminuir dentro de lo que esté a su
alcance la agravación del daño.
6. Declarar e informar de los hechos a la aseguradora el monto de
lo reclamado con la presentación de las pruebas que lo amerite
el caso.
7. Probar la existencia de las circunstancias necesarias para
establecer la responsabilidad de la aseguradora.
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Obligaciones del la aseguradora:

• Se refiere, principalmente, a la obligación de
indemnizar al asegurado después de la ocurrencia de
un siniestro:
• Cabe mencionar que en ocasiones en la práctica las
aseguradoras asumen el papel de informar a los
clientes la mejor forma de prevenir y evitar accidentes
con el fin de disminuir con esto la siniestralidad.
Vencimiento del seguro:
• Finalización de los efectos de una póliza como
consecuencia del cumplimiento de las condiciones
previstas y determinadas de ello. (Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Exclusión:
• Declaración expresa de la entidad aseguradora en la que
indica los hechos o circunstancias que la exoneran de
responsabilidad en caso de pérdida.
Exclusiones absolutas:
• Aquellas que pueden poner a una compañía en grave
situación financiera por la naturaleza del riesgo, por su
moralidad o prohibición legal.
Exclusiones relativas:
• Aquellas que por costumbre están excluidas en las pólizas
pero que pueden ser negociadas mediante convenio
expreso con la Aseguradora, mediante el pago de una
extra-prima. (Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Franquicia o deducible:
• Es la excención de pago a favor del asegurado cuando los
gastos o indemnizaciones rebasan una cantidad previamente
establecida, pero que queda a cargo del asegurado en caso
de que no se rebase dicha cantidad.
• Ejemplo de esto es cuando se fija una franquicia de $1,000
en un seguro de gastos médicos y que si el asegurado no se
gasta esta cantidad él la absorbe, si sus gastos son mayores
a estos $1,000 entonces la aseguradora le pagará desde el
primer $1.00
• La razón de ser de este concepto es evitar el pago de
pequeñas reclamaciones cuya frecuencia es muy alta y
representa una pérdida muy alta para las aseguradoras
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Indemnizaciones:
• Pagos que realizan las aseguradoras a los asegurados a
consecuencia de pérdidas o daños a sus bienes o a sus
personas.
• Las leyes de muchos países establecen que las
indemnizaciones pueden ser en dinero o mediante la
reposición de los bienes dañados por otros de las mismas
características o condiciones.
• Esto es muy claro en el seguro de automóviles en donde
la práctica es normalmente la reparación de los daños en
los talleres con los que operan las aseguradoras y el
asegurado no recibe ninguna cantidad de dinero por estos
daños. (Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Reclamación:
• Solicitud de pagos de una persona a una compañía
aseguradora por una pérdida cubierta por una póliza.
• Sus reclamaciones a su compañía aseguradora son
reclamaciones directas de asegurado.
• A las reclamaciones efectuadas por una persona contra la
compañía aseguradora de otra persona se les denomina
reclamaciones de terceros.

(Aseguradora Solidaria de Colombia)

 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Infra-seguro:
• Situación que se presenta cuando el valor de la suma
asegurada es menor al valor real de los bienes cubiertos.
• Esto normalmente las aseguradoras lo tratan de evitar
pidiendo en sus pólizas que el valor declarado debe ser igual
al valor real de los bienes asegurados.
Supra-seguro:
• Cuando el valor de los bienes asegurados es mayor al valor
asegurado.
• Las aseguradoras niegan el pago de las cantidades que
exceden la suma asegurada contratada ya que en ningún
caso tuvieron conocimiento de que el valor asegurado era
inferior y no cobraron la prima justa ni crearon reservas para
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
hacerle frente a una cantidad mayor.
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Ramo
Modalidad o conjunto de modalidades de seguros relativas a
riesgos de características o naturaleza semejantes (ramo vida,
ramo automóviles, etc.).
• Seguros de daños : Su fin principal es reparar la pérdida
sufrida a causa de un siniestro en el patrimonio del asegurado
• Seguros de personas: Su fin es cubrir la vida y la integridad
corporal de las personas.
• Seguros obligatorios: Son aquellos que son impuestos por el
Estado tales como los de seguridad social, seguro de vida
obligatorio, seguro colectivo para el personal del Estado,
seguro obligatorio de responsabilidad civil automotores, etc

(Aseguradora Solidaria de Colombia)

 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Preexistencia
Existencia anterior al siniestro, de lo asegurado por la póliza.
Para tener derecho a la indemnización que garantiza el seguro
se deberá probar la existencia del daño y la cuantía del mismo,
de ello se deriva la obligación para el asegurado de comunicar al
asegurador, por escrito, los objetos dañados con ocasión de
siniestro, así como la valoración de los daños sufridos por éstos.
https://www.seguros.es/diccionario/hogar/preexistencia.html

En Salud, corresponde a cualquier enfermedad, patología o

condición de salud que haya sido conocida por el afiliado y
diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del
contrato o a la incorporación del o la beneficiario/a, en su caso.
http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-propertyvalue-3982.html
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Dolo o mala fe
Artificio o simulación de que se sirve una persona para la
ejecución intencionada de un acto en perjuicio de otro.
Fraude
Situación que se produce cuando el propio asegurado ha
procurado intencionadamente la ocurrencia del siniestro o
exagerado sus consecuencias con ánimo de conseguir un
enriquecimiento injusto a través de la indemnización que espera
lograr del asegurador.
El descubrimiento del fraude, aparte de las consecuencias
penales que puede implicar para el autor del mismo, puede
suponer la rescisión de la póliza y la pérdida de todo derecho
indemnizatorio.
https://www.seguros.es/diccionario/hogar/preexistencia.html
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

La ley de los grandes números y de probabilidades:

Establece la medida en que el número de casos expuestos a un
riesgo es mayor, es menor la posible desviación del resultado de la
probabilidad de que ocurra.
Por ejemplo,
• Una ciudad tiene 100,000 automóviles en circulación
• Cada año son robados 25,000
• La probabilidad de que se roben uno es de 25,000/100,000= 2,5/10
= 0,25 = 25%.
En esta sencilla fórmula en el numerador aparece el número de
pérdidas y en el denominador aparece el número total de casos
expuestos al mismo riesgo.
Este principio tan sencillo le permite a las aseguradoras conocer
mediante la Ley de las probabilidades las posibles pérdidas a las que
tendrán que hacer frente y calcular a sí las primas a los asegurados.
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

Prima
• Precio pactado por el seguro contratado.
• Es la remuneración que recibe la aseguradora para
hacerle frente a los riesgos que está amparando en la
póliza y es la contraprestación que está obligando a
ambas partes a cumplir con lo establecido en el
contrato.
• Es el pago que se hace por adelantado para iniciar el
contrato de seguro y en ocasiones puede ser
demandada legalmente cuando la aseguradora ha
iniciado la cobertura en ciertos riesgos.
(Aseguradora Solidaria de Colombia)
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros

La prima es el costo de la probabilidad media teórica de

que haya siniestro de una determinada clase.
Si en un país, o zona determinada, la experiencia
demostrase que, al cabo de un año, 25% de esos
vehículos iban a tener un siniestro
Cada siniestro cuesta en promedio $2.500.000.oo,
cada uno,
la prima pura que el asegurador debería cobrar
individualmente a las personas cuyos vehículos
quisieran asegurar sería:
25% x $2.500.000,oo = $625.000.oo por cada vehículo
(MAPFRE).
 Conceptos Básicos de Seguros
Componentes de un contrato de seguros
El asegurador no se limita a cobrar del asegurado el precio
teórico medio de esa probabilidad (Prima Pura o de Riesgo), sino
que ha de gravarla con una serie de recargos, tales como:
a) Gastos de Administración (cobro de primas, tramitación de
siniestros, haberes de personal de la empresa, etc.),
b) Gastos de Producción (comisiones de agentes, etc.)
c) Gastos de Redistribución de riesgos (Coaseguro y Reaseguro
d) Recargo Comercial (para obtener un beneficio lógico por el
capital que arriesga la empresa seguradora y el trabajo que
desarrolla)
Todos estos recargos convierten la prima pura o prima de riesgo
en Prima Comercial
(MAPFRE).
 Cálculo de Prima Comercial

• PPR: Prima Pura Riesgo = $625.000,oo

• AVU: Gastos de Administración, Ventas y Utilidad
• PC: Prima Comercial
• PC = PPR + AVU

AVU = 40% de Prima Comercial,

PPR = PC-AVU, PPR= 100%-40% = 60%

Regla de Tres, Si: PR -> 60% PC

X -> 100% PC

X= PR x 100% PC = PR = $625.000,oo = $1.041.000,oo

60% PC 60% 0,6
Taller Seguros
 Taller sobre Seguros

• Memo y Juana
• Guillermo, Juanita y Firulais
• Vivienda autoconstruida
• Valor Asegurado $200 millones
• Riesgos de la Naturaleza. ¿Cuáles?
• Hipotético sin deducible
• Valor de la Prima
• Pérdida Total
• Valor de la reclamación
 Quiz sobre el taller

Con las respuestas del taller, deben presentar el Quiz Taller

seguros en AVATA
Seguros Tradicionales en
Salud
 Seguros en Colombia

• La Ley 100 de 1993, amplió y dinamizó el sector financiero y

asegurador. El primero con la creación de los Fondos de Pensiones
y Cesantías, y el segundo con la introducción de nuevos productos:
riesgos profesionales, seguros previsionales, rentas vitalicias y
enfermedades de alto costo
Colombia: Planes de Salud (SGSS)
• ATEL,
• SOAT, PIC
• Plan (Obligatorio) Básico de Salud
Decreto 806 de 1988 (art 19), tipos de Planes Adicionales de Salud
• Planes de Atención Complementaria en Salud - PAC
• Planes de Medicina Prepagada - MP
• Pólizas de Salud –H&C
Baquero, 2011
 Relación Seguros y SGSSS

Pólizas de H&C
• Contrato y Póliza
• Obligaciones del Asegurado y de la Aseguradora
• Cobertura (Amparos)
• Tomador y Beneficiarios (Asegurados)
• Prima y Valor del Contrato
• Exclusiones y Limitaciones
• Valor Asegurado (Valores según tablas)
• Preexistencias
• Vencimiento
• Deducibles
 Relación Seguros y SGSSS

Medicina Prepagada
• Contrato
• Obligaciones del Contratante, Beneficiarios y de la CMP
• Cobertura
• Contratante, Beneficiarios
• Valor del contrato
• Exclusiones y Limitaciones
• No hay valor asegurado en general
• Preexistencias
• Vencimiento
• Bonos
Planes de Salud en Colombia
 Contexto Jurídico del Sistema

• Constitución Política de 1991

• Bloque de Constitucionalidad
• Ley 100 de 1993
• Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011
• Ley Estatutaria 1751 de 2015
• Ley 1562 de 2012 (Riesgos Laborales)
• Ley 1753 DE 2015 y 1955 de 2019 Planes Nacionales
de Desarrollo
• Decreto Único Reglamentario 780 de 2016
• Política de Atención en Salud, Modelo de Atención en
Salud y Redes Integrales de Salud
• MIPRES, Resolución 1328 de 2016
 Fig. 2

Value in Health Regional Issues 2012 1, 218-222DOI: (10.1016/j.vhri.2012.09.004)

Copyright © 2012
Value in Health International
Regional IssuesSociety
2012 1,for Pharmacoeconomics
218-222DOI: and Outcomes Research (ISPOR) Terms
(10.1016/j.vhri.2012.09.004)
and Conditions
 Relación Seguros y SGSSS

EPS Sistema General de Seguridad Social en Salud

Plan Obligatorio de Salud – PBS financiado con UPC
• Afiliación
• Obligaciones del Afiliado y de la EPS
• Cobertura POS - PBS
• Cotizante, Beneficiarios, Afiliados
• Prima (Cotización), Subsidio (ET)
• Exclusiones y Limitaciones
• Se cubre Tecnología Media
• No hay Preexistencias
• Vencimiento
• Cuotas Moderadoras y Copagos (Beneficiarios)
Seguridad Social
 Protección Social
Conjunto de intervenciones cuyo objetivo es reducir el riesgo y la
vulnerabilidad de tipo social y económico, así como aliviar la
pobreza y privación extremas.
Tal y como se indica en el SOFA 2015, la protección social incluye
tres tipos de programas:
1.Asistencia social: transferencias públicas condicionales o
incondicionales en efectivo o en especie, o programas de obras
públicas;
2.Seguridad social: programas de afiliación que cubren
determinadas contingencias que afectan al bienestar o a los
ingresos de los hogares;
3.Protección laboral: proporciona subsidios de desempleo,
desarrolla competencias profesionales e imparte formación a los
trabajadores.
http://www.fao.org/social-protection/overview/whatissp/es/

SOFA: State Of Food and Agriculture

 ¿Qué es la Seguridad Social?

Es la protección que una sociedad proporciona a los

individuos y los hogares para asegurar el acceso a
la asistencia médica y garantizar la seguridad del
ingreso, en particular en caso de
• Enfermedad
• Maternidad
• Invalidez
• Accidentes del trabajo
• Vejez
• Desempleo
• Pérdida del sostén de familia.
https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---
dcomm/documents/publication/wcms_067592.pdf
 Repercusión de la SS

Hace que los trabajadores y sus familias tengan

• Acceso a la asistencia médica
• Cuenten con protección contra la pérdida de
ingresos, sea durante
• Cortos períodos en caso de desempleo,
maternidad o enfermedad
• Durante períodos largos debido a la invalidez o a
un accidente del trabajo.
• Proporciona ingresos a las personas durante sus años de vejez
• Niños se benefician por ayuda a familias para cubrir gastos de
educación
https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---
dcomm/documents/publication/wcms_067592.pdf
 Protección Social

Serie de intervenciones públicas para:

a) Aseguramiento: ayudar a las personas, familias y
comunidades a manejar mejor el riesgo: Busca un mejor
manejo del riesgo
b) Asistencia Social: apoyar a los más pobres en situación
crítica: Procura prestar ayuda a los más pobres, se refiere a
una intervención de carácter asistencial.

Guerrero, 2009
 Seguro Social

• Implica un seguro del cual los participantes no se pueden

substraer, es decir donde la participación es compulsiva.
• Este modelo destaca las características básicas del sistema
desarrollado en Alemania, y se caracteriza por un menor
protagonismo estatal, una gestión mucho más
descentralizada y una organización basada más en la
regulación que en la planificación.
• La financiación es por aportes y contribuciones de los
empresarios y de los trabajadores. Estos aportes son, por lo
general, obligatorios y los administran los propios
interesados.
Quesada, 2009
 ¿Qué es un seguro previsional?

El seguro que contratan las Administradoras de Fondos de

Pensiones (AFP) con una aseguradora de vida autorizada por la
Superintendencia Financiera para explotar el ramo de pensiones
Ley 100.
Tiene por objeto, luego del cumplimiento de los requisitos de Ley,
garantizar a quien cotiza al Sistema Pensional la financiación de una
mesada de por vida en caso de invalidez o una mesada a favor de
sus beneficiarios en caso de muerte, de origen común, es decir no
originadas por causa o con ocasión al trabajo.
El seguro otorga el monto adicional necesario, a los recursos
existentes en la cuenta de ahorro individual -cuenta donde se
depositan los aportes efectuados mensualmente por el afiliado al
Sistema de Pensiones-.
https://fasecolda.com/ramos/seguridad-social/los-seguros-del-rais/seguro-
previsional/
 Renta vitalicia
La renta vitalicia es una de las modalidades de pensión a que tienen
derecho las personas que cotizan sus pensiones en el sistema de ahorro
individual.
Consiste en un seguro mediante el cual las personas que reúnen el
capital para pensionarse, autorizan a su administradora de fondos de
pensiones (AFP) a trasladar a la aseguradora que elijan el saldo
acumulado. Este monto se conoce bajo el concepto de prima única, y se
paga una sola vez. El saldo acumulado es la sumatoria de los aportes de
sus cotizaciones, junto con rendimientos, el bono pensional, si lo
hubiere, y el valor indemnizado por el seguro previsional, en caso de
tener una pensión de sobreviviente o de invalidez.
Con el pago de la prima única, la aseguradora garantizará unos pagos
periódicos mensuales que representan la pensión del asegurado, hasta
el momento en que fallezca.
https://vivasegurofasecolda.com/seguros/seguros-de-personas/seguro-de-rentas-
vitalicias/#:~:text=La%20renta%20vitalicia%20es%20una,el%20sistema%20de%20ahorro
%20individual.&text=Con%20el%20pago%20de%20la,el%20momento%20en%20que%2
0fallezca.
 Referencias Bibliográficas

• Aseguradora Solidaria de Colombia, 2017, Glosario de términos en seguros. Consultado

2020-05-09, disponible en:
https://www.aseguradorasolidaria.com.co/resources/site1/General/Glosario-Seguros-
ASC.pdf
• Quesada Sánchez, F Javier y Rojas Tercero, José Antonio, Antecedentes históricos de la
previsión social. Pecvnia, 2009, 8, 307-323
• Bravo Reyes, JH, Fernández Molano, NA. Una mirada histórica sobre los seguros y sus
inicios en Colombia, 2011. Gest Soc, 4(42)141-154
• Baquero, FH, Rodríguez, AM, Zarruk, A. Los seguros de vida, 2011, Fasecolda.
• MAPFRE. (n.d.). Diccionario MAPFRE de seguros. Retrieved October 24, 2019, from
https://www.fundacionmapfre.org/fundacion/es_es/publicaciones/diccionario-mapfre-
seguros/
• Tobar, F. 2017, DELS - Ministerio de Salud Argentina - PAHO – WHO
• Guerrero, R. 2010, El Concepto de la Protección Social. MSPS.
• https://www.seguros.es/diccionario/hogar/preexistencia.html
• http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-propertyvalue-3982.html
• Martínez et Al., 2000. La Equidad Frente a los Sistemas de Seguros Públicos y Privados.
Salud, Equidad y Desarrollo, IX Jornadas Internacionales Economía de la Salud, Buenos
Aires