ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA Y AUDITORÍA DE LA CALIDAD EN SALUD

Asignatura 353205 Auditoría Financiera y Administrativa

Materia: Auditoria de Aseguramiento EPS

Fredy G Rodríguez Páez Md, ESP, MSP, (c)PhD

Email: fredyg.rodriguezp@utadeo.edu.co

Febrero de 2021
 Aseguramiento

• El aseguramiento como función genérica se entiende

como el sistema que cubre a individuos y/o
poblaciones frente a determinados riesgos y/o daños
para su salud, a cambio de una determinada
contraprestación económica
• Conjunto de seguros regulados por el Estado y
financiados con contribuciones de trabajadores y
empleadores, que protegen a las personas frente a los
riesgos económicos asociados a la salud, la vejez y el
desempleo.
Martínez et Al, 2000, Guerrero, 2009

Auditoría Aseguramiento, 2021

 Aseguramiento

• Colombia (Ley 100 de 1993), creación del MPS en

2003:
• “Definir, desarrollar y coordinar políticas en materia de
trabajo, empleo seguridad y protección social para el
sector informal de la economía, el sector no
dependiente y el sector rural, y promover la
ampliación de la cobertura de la seguridad y la
protección social en los mismos” (...) “las políticas
públicas del Sistema de la Protección Social se
concretan mediante la identificación e
implementación, de ser necesario, de estrategias de
reducción, mitigación y superación de los riesgos.”
Guerrero, 2009, Decreto 205 de 2003
 Determinantes del estado de salud
Políticas y acciones Política sectorial Hogar / Estado de
del gobierno salud y relacionados Comunidad Salud

Provisión de Activos de
servicios de salud los hogares:
Accesibilidad Humanos,
Políticas precio y calidad físicos y
sectoriales de los servicios financieros
de salud Condición
de salud,
Financiamiento estado de
de la salud: Acciones de los nutrición,
Aseguramiento mortalidad,
hogares y factores
público y privado, morbilidad,
financiamiento y de riesgo: uso de discapacidad,
cobertura los servicios de etc
salud, dieta,
Otras
políticas prácticas sanitarias,
sectoriales: Oferta en sectores estilos de vida, etc
agricultura, relacionados:
transporte, disponibilidad,
accesibilidad Factores de la comunidad:
etc
precio y calidad normas culturales,
de alimentos, instituciones comunitarias,
infraestructura, capital social, medio
etc ambiente, infraestructura y
transporte local

Wagstaff, 2001
 1.1 Planteamiento del problema

A. Alto nivel de cobertura al SGSSS

Fuente: Elaboración propia con base en (MSPS 2020b).

 Marco para medir Equidad en Salud

Dover, Belon - 2019 - HEMF componentes Diagram-annotatedr

 4. Referentes Teóricos

Modelo Medición Dover-Belon, 2019

Contexto Socioeconómico Contexto de Política
Cultural y Político Circunstancias Pública en Salud
Sociales
Ubicación
Social Aceptable
Proceso
Estratificación Apropiado Efectivo
Social
Continuo Seguro
Necesidad
Utiliza Recursos
Circunstancias Promover Salud
Materiales

Accesible Resultados
en Salud
Link Causal
Link Causal Indirecto Disponible
Modificación del Efecto
 Modelo de Aseguramiento del Riesgo, 2000

Modelo de Salud
Factores de Riesgo Modelo de Atención en Salud
Esquemas de Acceso

Necesidades en Salud

Modelo de Aseguramiento EPS/IPS

Biológicos Protocolos de atención
Genéticos Esquemas o Guías de manejo
Demograficos Plan de Beneficios
POS
Ambiente PEP
Físico PAC
Urbano / Rural Sistema de Contratación
Social Capitación
Servicios
Cultura Perfil Epidemiológico Diagnóstico Relacionado (DRG)
Individual Morbilidad (Enfermar) Pago Global Prospectivo
Colectiva Mortalidad (Muerte) Sistema de Información y Costos
Natalidad (Nacimientos) Directos e Indirectos
Centros de Costos

Frecuencias de Atención Costos de Atención

GASTO EN SALUD
 Gestión de Riesgo en Salud

RIESGO PRIMARIO RIESGO TECNICO

INCIDENCIA X SEVERIDAD X CONDUCTA MEDICA TARIFAS

FRECUENCIA COSTO
Archivo Excel Nota Técnica
 Modelo de Aseguramiento en Salud

Conocer características Enfasis en Programas

Administración de la
de salud por ciclo vital y Promoción, Educación y
Demanda Expontánea
género Prevención
Orienta
Servicios

Riesgos Control del Gasto Médico

Edad y Género Restricción de Oferta
Integralidad Biopsicosocial Auditoría Médica
Continuidad de acciones Direccionamiento
Acciones administrativas Eficiencia y Productividad

Demanda Inducida inicial

Menor demanda futura

ASEGURAMIENTO DEL RIESGO MODELO ASISTENCIAL

EL EQUILIBRIO POR
ADMINISTRA EL RIESGO DE FACTORES EXTERNOS
FACTORES EXTERNOS
EL EQUILIBIRO SE CONSTRUYE Y GESTIONA
SE LOGRA POR AZAR
 ASEGURAMIENTO EN SALUD

Pilares de la Ley 1122 de 2007

Administrar riesgo financiero
Gestionar el riesgo en salud
Articular los servicios para
garantizar acceso efectivo
Garantizar la calidad en la
prestación de los servicios de salud
Representar el afiliado ante el
prestador y los demás actores sin
perjuicio de la autonomía del usuario
Rentabilidad Financiera
Con Impacto en Salud
EPS deben
Administrar información
• Financiera
• Riesgos en Salud
• Capacidad de Red IPS
• Calidad en la atención
• Trámites del usuario
• Atenciones en salud

Sistema Información Integral para la Gestión en Salud IPS-EPS

Garantizar información oportuna y completa sobre el estado de salud de
los afiliados en cumplimiento de la Ley
 ASEGURAMIENTO EN SALUD CON
ENFASIS PREVENTIVO

Gestión de Información sobre la atención: •Promoción

• Despliegue •Educación
• Comunicación •Prevención
• Medición •Tratamiento
• Mejoramiento •Rehabilitación
• Divulgar a los usuarios lo que hacemos por ellos
• Cada dependencia de EPS debe saber que hacemos
• Debemos enmarcar las estadísticas y los números de lo que hacemos:
– Recursos, Número de Actividades, Impacto en Salud

Cómo manejo los enfermos? Cómo manejo los sanos?

• Promoción, Educación, Prevención • Promoción, Educación, Prevención
• Tratamiento y Rehabilitación
Aseguramiento en Salud

Adulto Mayor
60 y más años
Adulto Maduro
40 a 60 años
Adulto Joven
Promoción y Educación

20 a 40 años
Riesgos por Ciclo Vital

Rehabilitación
Tratamiento
Adolescencia
12 a 20 años Prevención
Escolar
6 a 12 años
Preescolar
3 a 6 años
Niñez Temprana
1 a 3 años
Incorporativa
0 - 12 meses
 Ejemplo: Riesgos por Ciclo Vital
Tipos de Intervenciones en Cada Ciclo

Medidas Tamizaje o
Consejería Específicas pruebas de
de Protección filtro

Intervenciones
Demostración
Conjunto de dirigidas a evitar
Temprana de algún
recomendaciones riesgos específicos
riesgo o
generales o para la salud o
enfermedad.
específicas para enfermedades
tipos:
evitar riesgos para específicas:
a. Anamnesis.
la salud y •Vacunación.
b. Técnicas del
mantener una •Administración de
examen físico.
salud integral. hierro y calcio
c. Pruebas de
durante el
laboratorio.
embarazo
 ASEGURAMIENTO EN SALUD CON
ENFASIS PREVENTIVO

FACTORES CRITICOS

• Información Actualizada en la Bases de Datos

• Comunicaciones Internas y Externas
• Planeación de Recursos Financieros
• Integralidad en los procesos de:
– EPS / IPS
– Flujo de Información
– Análisis de Información
• Recurso Humano capacitado y entrenado para dar soporte al modelo
• Capacidad de procesamiento de información
– Interna (de la EPS)
– Externa (aportada por las IPS)
Escobar, ML. Aseguramiento en Salud ¿cuál es el objetivo?. 2008, Así vamos en salud, Bogotá, D.C.
http://www.asivamosensalud.org/media/santafe/evento/bc35ae4c64b49d429a88299f39344b33.pdf
 ¿Qué es Cobertura Efectiva?

La probabilidad de que los individuos obtendrán

ganancias en salud por una intervención en caso
de necesitarla
• En: Bakhuti Shengelia et al (2005); “Access, utilization, quality, and effective
coverage: An integrated conceptual framework and measurement strategy”.
Social Science & Medicine, Volume 61, Issue 1, July 2005, Pages 97-109

La proporción de la ganancia en salud que el

sistema de salud genera con relación a la
ganancia en salud que este puede ofrecer
• Lozano, Rafael et al. (2006). “Benchmarking of performance of Mexican states
with effective coverage”. he Lancet, Volume 368, Issue 9548, Pages 1729-
1741
Escobar, ML. Aseguramiento en Salud ¿cuál es el objetivo?. 2008, Así vamos en salud, Bogotá, D.C.
http://www.asivamosensalud.org/media/santafe/evento/bc35ae4c64b49d429a88299f39344b33.pdf
 Gestión de Riesgos
compartidos entre EPS e IPS

Fredy G Rodríguez Páez, Md, ESP, MSP.

Coordinador Académico Postgrados en Salud

Presentación realizada en Septiembre de 2011 en el Foro sobre Riesgos en Salud, UJTL, Bogotá DC
 Términos de referencia

Riesgo: Probabilidad de que suceda algo que tendrá impacto en los

resultados esperados, o un factor que aumenta esa probabilidad.
Tratamiento del riesgo: Proceso de selección e implementación de
medidas para intervenir y, en lo posible, modificar el riesgo
Retención del riesgo: Es una alternativa de tratamiento de riesgos que
consiste en asumirlo.
Compartir el riesgo
– Implica que otras partes soporten o compartan el riesgo,
preferiblemente por consentimiento mutuo, incluye el uso de
contratos, acuerdos de seguros, y estructuras organizacionales como
sociedades o alianzas; generalmente existe un costo financiero o
beneficio por compartir el riesgo como primas pagadas por seguros.
Gestión del riesgo en salud
– Conjunto de acciones tomadas para manipular o modificar la
probabilidad de ocurrencia de enfermedades; la gestión del
riesgo en materia de salud es equivalente al esfuerzo por disminuir
la probabilidad de enfermar o de que se generen
complicaciones o la muerte OMS, 2002
 Incertidumbre

Demanda de carácter exógeno

– El profesional de salud es quien decide
– Baja efectividad de Barreras económicas (vs
otros bienes)
Relación incompleta de Agencia
– Profesional actúa en beneficio del paciente y
beneficio propio (ingreso, riesgo de demandas,
prestigio, etc)
(Arrow, 1963 en Chicaíza, 2005, Ross S., 1973)
 Extracción de renta
Selección Adversa
– Los individuos de alto riesgo y con información privilegiada (no
revelada) buscan el servicio al mismo precio que individuos con
riesgo normal.
– La institución es objeto de concentración de riesgos.
Selección de Riesgo
– Los individuos de bajo riesgo o riesgo normal son buscados para
ofrecerles el servicio.
– La institución direcciona sus esfuerzos para no concentrar riesgos.
Abuso Moral
– Los usuarios utilizan información privilegiada para beneficio propio.
 Perspectiva Oferta y Demanda

“la oferta de servicios en lugar de bajar los

precios, induce mayor consumo”
McGuire, 2000

“sistema de aseguramiento protege a los

individuos y a su vez, garantiza que siempre haya
un pagador, lo que estimula la inducción de la
demanda”
Chicaíza, 2005
 Generadores de riesgo
Personas
– Empleados, clientes, proveedores, contratistas
– Cualquier persona o grupo de personas
Materiales
– Conjunto de elementos o insumos necesarios para fabricar o
procesar
Equipos
– Instrumentos, herramientas y aparatos para desarrollar
tareas y actividades
Instalaciones
– Estructura física donde se desarrollan los procesos
Entorno
– Económico, político, social, tecnológico o natural
Mejía, 2004
 Riesgos de Crédito y Operacional
Ejemplos (1)

Cartera morosa
– EPS: Cartera morosa de ADRES (Antes Fosyga).
– IPS: Cartera morosa de EPS.
– Proveedores de IPS y Profesionales de la salud: Cartera
morosa de IPS
Legales
– Negación de servicios por verificación de derechos (pagos) o
coberturas
– Demandas por prestación de servicios
Fraude
– Cadenas de servicios o afiliados ficticios
– Entrega de medicamentos genéricos y cobro de los de marca
– Cobro de suministros reutilizables como nuevos.

Basado en Castaño, 2008

 Riesgos de Crédito y Operacional
Ejemplos (2)

Tecnología informática
– Información prestaciones RIPS
– Bases de datos usuarios con derecho a
servicios y límites del copago
Transacciones (Auditoría de Cuentas Médicas)
– Autorizaciones incompletas o erróneas
– Fallas en facturación que representan glosas
– Cantidades facturadas no soportadas totalmente
– Tarifas por servicios no corresponden al contrato
– Soportes incompletos
 Justificación para SAR

“Por el nivel de exposición financiera del sistema, era

necesario introducir un sistema probado de regulación
prudencial acorde con
la dinámica del negocio, las capacidades de los actores,
los incentivos esperados, los conflictos de agencia
inherentes a la operación y los requerimientos de IVC
sobre el manejo de recursos públicos de la seguridad
social por cuenta de terceros,
el objetivo principal era buscar que las entidades
dispongan de liquidez para atender su operación sin
que se quiebren cuando ocurran eventos inesperados”.
OPS, MPS, 2009
 Áreas de análisis en riesgos de salud

• Concentración y hechos catastróficos

• Incrementos inesperados en los índices de
morbilidad y de los costos de atención
• Riesgo de cambios permanentes en las
condiciones de salud o cambios tecnológicos
• Riesgo de insuficiencia de reservas técnicas
Resolución 1740 de 2008
 Riesgo de aseguramiento
El riesgo de variaciones inesperadas las obliga a mantener
un margen de solvencia que les permita amortiguar el
impacto de variaciones inesperadas en la siniestralidad, pero
adicionalmente deben gestionar los riesgos asegurados para
garantizar que las primas sean suficientes para cubrir los
siniestros.

Las EPS están expuestas a un riesgo de insuficiencia de

primas muy específico del contexto colombiano, pues por el
diseño del SGSSS, no les es permitido:

• Ajustar la prima
• El plan de beneficios al riesgo individual
• Seleccionar los riesgos.
Castaño, 2008.
 Riesgos del aseguramiento

Selección adversa
– Alto Costo, UCI, Atención Materna
Diseño de beneficios que no contemplan riesgos no
anticipados
– Medicamentos
– Atención intrauterina, Robot Davinci
– Tutelas por cambios de sexo, Gafas Antonio Banderas
Siniestros de mayor frecuencia o severidad que la esperada
– UCI
– Atención pacientes hemofilia factores poco frecuentes

Milliman, 2003, en Castaño, 2008.

 Riesgo de la Salud Gestionada

• Coordinar el nivel y cantidad adecuada de atención.

• Negociar selectivamente con prestadores.
• Incentivos financieros al prestador estimulen la negación de
servicios: Cápita
• Que el prestador no esté adecuadamente protegido frente a
gastos catastróficos.
• Los riesgos clínicos:
– Verificación de credenciales de los prestadores.
– Decisiones clínicas (por ejemplo, de racionamiento).
– Auditoría concurrente y retrospectiva.
– Adherencia a estándares de atención impuestos desde
afuera (guías de manejo clínico de EPS).
Youngberg, en Castaño, 2008
 Riesgos Estratégicos IPS

De los Stakeholders
– Grupos políticos > Burocracia.
– Grupos médicos > Maximización de renta.
– Empleados > Maximización del salario.
– Proveedores > Extracción de Renta.
– Competencia entre contratos
• Subsidiado vs Vinculados.
• POS vs PAS
Ruiz, 2005
Algunos Ejemplos
 Costo Actividades PEP por Ciclo Vital Guías, 2011
TOTAL
Nombre del Programa Activ. Valor

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Con DX)

Hipertensión cualquier edad con Dx
Consulta médico (una vez por mes) 57,977 441,846,213.49
Consulta (Profesional Capacitado) (una vez por mes) 9,713 48,213,591.13
Educación ( Profesional Capacitado) (una vez por mes) 47,001 182,895,511.74
Consulta Club de Hipertensión por médico (una vez por mes) 30,231 224,312,201.69
Total Hipertensión 144,922 897,267,518.05
Obesidad cualquier edad con Dx
Consulta (Médico) (una vez por mes) 18,731 145,596,026.11
Consulta (Profesional Capacitado) (una vez por mes) 7,357 36,766,522.63
Educación ( Profesional capacitado) (una vez por mes) 12,221 47,756,713.06
Consulta Club de Obesidad (Médico) (una vez por mes) 658 5,064,625.83
Total Obsesidad 38,967 235,183,887.62
Dislipidemias cualquier edad con Dx
Consulta (Médico) (una vez por mes) 16,767 129,537,253.71
Consulta (Profesional Capacitado) (una vez por mes) 3,896 19,291,496.00
Educación ( Profesional Capacitado) (una vez por mes) 17,810 68,149,861.60
Consulta Club de Dislipidemias (Médico) (una vez por mes) 1,567 11,608,950.05
Total Dislipidemias 40,040 228,587,561.35
Test de Lípidos
Test de Lipidos (Trimestral) Trigliceridos 30,267 148,497,237.12
Colesterol 29,911 146,690,405.37
Total Dislipidemias 60,178 295,187,642.50
Total Tratamiento Enfermedades Cardiovasculares 284,107 1,656,226,609.51
TRATAMIENTO DIABETES (Cualquier Edad con Dx)
Consulta Diabetes (Médico) (una vez por mes) 8,571 66,985,493.01
Consulta Diabetes (Profesional Capacitado) (una vez por mes) 1,301 6,610,466.63
Educación Diabetes (Profesional Capacitado) (Una vez por mes) 9,568 37,826,721.79
Test de Diabetes (una vez por mes) 27,046 92,761,957.21
Consulta Club de Diabetes por Médico ( una vez por mes) 3,930 29,420,534.55
Total Tratamiento Diabetes 50,416 233,605,173.19
TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESPIRATORIA (con Dx) 0 0.00
Consulta (Médico) ( una vez por mes) 11,889 90,946,198.13
Consulta (Profesional Capacitado) (Una vez por mes) 3,933 20,463,998.63
Educación (Profesional Capacitado) (Una vez por mes) 12,932 50,425,764.59
Total Tratamiento Enfermedad Respiratoria 28,754 161,835,961.34
Gran Total Enfermedades Crónicas y Degenerativas 363,277 2,331,262,187.72
 NÚMERO DE
DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES %
ATENCIONES
EXAMEN GENERAL E INVESTIGACION DE PERSONAS SIN
QUEJAS O SIN DIAGNOSTICO INFORMADO 579.801 30,52%
OTROS SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES 111.759 5,88%
EXAMEN MEDICO GENERAL 53.324 2,81%

OTROS SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES ESPECIFICADOS 42.854 2,26%

DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO 25.755 1,36%

FIEBRE, NO ESPECIFICADA 24.967 1,31%

HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 21.246 1,12%

DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR 20.422 1,08%
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO 19.981 1,05%
ENFERMEDAD POR VIH, RESULTANTE EN OTRAS AFECCIONES
ESPECIFICADAS 19.487 1,03%
OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS 18.839 0,99%
CEFALEA 16.025 0,84%
EMBARAZO CONFIRMADO 13.118 0,69%
OTRAS ATENCIONES MEDICAS ESPECIFICADAS 12.869 0,68%
CARIES DE LA DENTINA 12.182 0,64%
 DIAGNÓSTICOS MÁS COSTOSOS VALOR EPS %

EXAMEN GENERAL E INVESTIGACION DE PERSONAS SIN

QUEJAS O SIN DIAGNOSTICO INFORMADO 34.047.861.979 13,87%
OTROS SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES 9.721.653.441 3,96%
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 7.454.393.868 3,04%
ENFERMEDAD POR VIH, RESULTANTE EN OTRAS
AFECCIONES ESPECIFICADAS 3.976.001.228 1,62%
ESCLEROSIS MULTIPLE 3.402.364.170 1,39%
TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA 3.091.265.274 1,26%
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN
NACIDO 2.330.953.577 0,95%
ANGINA INESTABLE 2.295.366.526 0,93%
OTROS SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES ESPECIFICADOS 1.955.231.483 0,80%
TRASPLANTE DE RINON 1.796.690.313 0,73%
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 1.768.960.217 0,72%
OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO 1.748.148.606 0,71%
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 1.733.805.743 0,71%
ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA 1.725.017.912 0,70%
PARTO UNICO ESPONTANEO 1.692.530.661 0,69%
 Una forma de realizar los análisis

Criterio de inclusión los afiliados con costo propio

superior a 50 millones, en una población de 1,200,000 en
el año 2011.

Muestra de 412 afiliados, que representan un costo

total de $ 42,788,434,306, con un costo promedio de $
103,855,423 por paciente.

Mortalidad de la muestra del 25% (107 afiliados)

 N°
DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD DE BASE %
AFILIADOS
DIABETES 32 18.39
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 28 16.09
CARDIOVASCULARES 18 10.34
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL 17 9.77
INSUFICIENCIA HEPÁTICA 17 9.77
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION
10 5.75
AGUDA
NEOPLASIAS 9 5.17
APENDICITIS AGUDA 2 1.15 DIAGNÓSTICO
LEUCEMIAS 6 3.45 DE
SINDROME DE DOWN 4 2.30
PERITONITIS, NO ESPECIFICADA 4 2.30 ENFERMEDAD
PREMATUREZ 3 1.72 DE BASE DE
LUPUS ERITEMATOSO 3 1.72
LESIONES DE CAUSA EXTERNA 3 1.72 LOS AFILIADOS
OTRA OBSTRUCCION INTESTINAL 2 1.15
MALFORMACIONES CONGÉNITAS 2 1.15
HEMOFILIAS Y DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN 2 1.15
ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH] 2 1.15
ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA 2 1.15
TRASPLANTE DE RINON 1 0.57
TRASPLANTE DE HIGADO 1 0.57
SINDROME NEFROTICO 1 0.57
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 1 0.57
PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION 1 0.57
OSTEOMIELITIS 1 0.57
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO ESPECIFICADA 1 0.57
ADHERENCIAS [BRIDAS] INTESTINALES CON OBSTRUCCION 1 0.57
Total 174 100.00
 ANÁLISIS POBLACIONAL

DISTRIBUCIÓN POR
TIPO DE AFILIADO
 ANÁLISIS POBLACIONAL
USUARIOS AFILIADOS
RECIENTEMENTE

➢ De los 412 afiliados que componen la muestra, 74 (18%)

fueron afiliados durante el 2009 y 2010. De estos afiliados
65 se afiliaron en 2009 y 9 en el 2010.
 COSTO
POR CUENTAS MÉDICAS
MEDICAMENTOS MACROPROCESO TOTAL
INTERNACION MEDICAMENTOS 17,575,138,015
INTERNACION 5,748,861,913
SUMINISTROS
SUMINISTROS 3,614,162,342
CONJUNTOS DE ATENCION EN SALUD
POR TARIFA INTEGRAL AMBULATORIA
CONJUNTOS DE ATENCION
CONJUNTOS DE ATENCION EN SALUD
POR TARIFA INTEGRAL HOSPITALARIA
EN SALUD POR TARIFA
LABORATORIO CLINICO
INTEGRAL HOSPITALARIA 2,517,209,641

CONJUNTOS DE ATENCION
EN SALUD POR TARIFA
INTEGRAL AMBULATORIA 2,305,386,778

ATENCIÓN DOMICILIARIA 1,522,741,553

LABORATORIO CLINICO 1,330,808,247

SUBTOTAL PRIMEROS SIETE

88% DEL COSTO TOTAL MACROPROCESOS 34,614,308,489
POR CUENTAS
MÉDICAS TOTAL GENERAL 39,300,418,868
 Impacto de la población capitada

COMPARATIVO POBLACION DIARIA ACUMULADA

1.180.000
1.160.000
1.140.000
POBLACION

1.120.000
1.100.000
1.080.000 SEPTIEMBRE

1.060.000 OCTUBRE
1.040.000
1.020.000
1.000.000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

DIAS
 Impacto de Recobros

TOTAL COSTO
RECOBROS % recobros / TOTAL COSTO Distribución
ANTES DE
ESPERADOS costo total PROPIO Costo
RECOBROS

I NIVEL $ 12.908 $ 1.191 9,2% $ 11.717 32,5%

II Y III NIVEL
AMBULATORIO $ 7.246 $ 1.124 15,5% $ 6.122 17,0%
II Y III NIVEL
HOSPITALARIO $ 10.811 $ 1.474 13,6% $ 9.337 25,9%
IV NIVEL $ 12.864 $ 4.017 31,2% $ 8.847 24,6%
SUBTOTAL $ 43.829 $ 7.807 17,8% $ 36.022 100,0%
 Recomendaciones para la
gestión del riesgo en salud
 Mejoramiento para las actividades
en salud para EPS
• Es necesario fortalecer los procesos de
acompañamiento entre EPS e IPS para transferir
potenciar y sincronizar el diseño y evaluación de las
actividades que realiza la EPS con la programación,
implementación y monitoreo que realiza la IPS
• Es indispensable concertar mecanismos que
permitan la transferencia de información entre las
EPS.
OMS-MPS
 Mejoramiento para las actividades
en salud - IPS
• Se recomienda sincronizar el plan estratégico de las IPS con
las metas de resultado y producto de las entidades territoriales
donde tiene sedes, y con las estrategias de gestión del riesgo
de las EPS con las cuales tiene relaciones comerciales.
• La gestión del riesgo requiere optimizar sistemas de
información (incluyendo ajustes en las historias clínicas) y
potenciar el conocimiento, habilidad y motivación del talento
humano para identificar, comunicar y modificar el riesgo en
salud.
• Es indispensable concertar mecanismos que permitan la
transferencia de información de la IPS a las EPS.
OMS-MPS
 Objetivos comunes?
“Cómo armonizar dos roles al parecer tan diferentes:
La atención de un colectivo (misión de los aseguradores) y
La atención del individuo (misión del prestador)
El asegurador debe garantizar que los recursos de una bolsa
común alcancen para la atención de todos sus asegurados, con
criterios de eficiencia.
El prestador, está obligado a satisfacer integralmente las
necesidades de salud de cada uno de los individuos a los que
atiende.
La única opción y la tarea como sector, es que estas visiones
resulten sinergias mediante un esfuerzo común”
Henao y Núñez, 2003
 La información

La información institucional en la mayoría de

los casos, es celosamente reservada, de
dominio jerárquico y reducida a una baja
utilidad que pierde posibilidades en el trabajo
por la calidad.
Henao, E y Núñez, C, 2003
 Referencias
• Castaño, R. Modelos de gestión de riesgo en salud: Revisión de conceptos y
recomendaciones para el régimen contributivo de la seguridad social en Colombia.
Universidad del Rosario, 2008.
• Chicaíza, L. Fallas del mercado de la salud en Colombia: El caso de la Insuficiencia
Renal Crónica. Economía Institucional Vol 7, N°12, 2005. 191-208.
• Henao, E., y Núñez, C. Proyecto de Mejoramiento de relaciones entre EPS-IPS. Vía
Salud, 25, 24-30, 2003
• Jensen MC y Meckling WH, 1976, en Muñoz, A.
• Martínez et Al., 2000. La Equidad Frente a los Sistemas de Seguros Públicos y
Privados. Salud, Equidad y Desarrollo, IX Jornadas Internacionales Economía de la
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• McGuire, T, 2000. “Physician Agency”, Handbook of Health Economics 1, Culyer y
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• Mejía, R. La administración de riesgos empresariales. Ad-minister, 5, jul dic 2004. 74-84
• República de Colombia. Ley 1122 de 2007.
• Ross S. en The Economic Theory of Agency: the Principal’s Problem (1973)
• Ruiz, F. Incentivos y administración de riesgo en la contratación en salud. Cendex,
2005
• OMS. Informe Sobre la Salud en el Mundo 2002- Reducir los riesgos y promover una
vida sana. P 1-7
• OPS, MPS, Marco conceptual y normativo sobre gestión del riesgo en salud, 2009.
fredyg.rodriguezp@utadeo.edu.co