EXPEDIENTE Nº:

FECHA DE APERTURA:
TIPO DE MEDIACION:
NOMBRE DEL MEDIADOR:
FECHA DE CIERRE:
Nº DE SESIONES: Presenciales:
DURACIÓN DEL PROCESO: On line:
ACUERDO: Total: Parcial:
Sin acuerdo: Motivo del fin:

DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombre:
Edad: Sexo: H - M Estado civil: Nº hijos:
Profesión:

Estudios:

Ingresos: Teléfono: __________________________

Cómo ha conocido nuestro servicio de mediación:

Otros datos:

CAUSA POR LA QUE TIENE INTERES EN LA MEDIACION:

CLASE DE PROBLEMA:
Pareja Empresa: Herencia: Vecinos:
Relaciones familiares: Mayores: Escolar:
Otros

PERSONAS IMPLICADAS EN EL CONFLICTO:

1. Nombre:
Telf:

Relación con el resto de las partes:

 2. Nombre: Telf:

Relación con el resto de las partes:

3. Nombre: Telf:

Relación con el resto de las partes:

4. Nombre: Telf:

Relación con el resto de las partes:

5. Nombre: Telf:

Relación con el resto de las partes:

EXPECTATIVAS:

Grado de conocimiento de la mediación: Nada - Poco - Bastante -

Mucho Comentarios:

Qué espera de la mediación:

Opinión sobre si las partes querrán o no acudir a mediación:

GRADO DE CONFLICTO ESPERADO:

GRADO DE MALESTAR:

PERCEPCIÓN DEL CONFLICTO POR EL RESTO DE PARTES

IMPLICADAS:
1. Percepción:

Grado de malestar:

2. Percepción:
 Grado de malestar:

3. Percepción:

Grado de malestar:

4. Percepción:

Grado de malestar:

5. Percepción:

Grado de malestar:

6. Percepción:

Grado de malestar:

QUÉ QUIERE CADA UNA:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA MEDIACION:

Sesión Informativa. Fecha:

Sesión 1. Fecha:
Sesión 2. Fecha:

Sesión 3. Fecha:

Sesión 4. Fecha:

OPCIONES DE RESOLUCION PROPUESTAS:

Parte 1:

Ventajas:
Inconvenientes:

Parte 2:

Ventajas:
Inconvenientes:

Parte 3:

Ventajas:
Inconvenientes:

Parte 4:
SEGUIMIENTO:
1. Llamada. Fecha :

2. Llamada. Fecha :

3. Llamada. Fecha :