DECLARACIÓN JURADA

Yo,……………………………………………………………………………………..………. identificado (a)

con DNI N°………………....., con domicilio real en……………………………………….………....,
distrito ………………………………..., provincia ……………………………, dpto..…………….………..
en mi calidad de locador (a) de servicios al RENIEC, a través de la Gerencia de Registro Electoral,
estando dentro de la actual coyuntura de la emergencia COVID – 19, declaro que soy menor de 65
años, no tengo hipertensión, cáncer, diabetes, obesidad con IMC de 40 a más, no tengo asma
moderada o grave, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad o
tratamiento inmunosupresor, por lo tanto, no me encuentro dentro del grupo de trabajadores
considerados de riesgo. Asimismo TENGO CONOCIMIENTO de lo siguiente:

1. Que el COVID-19 o “Coronavirus” es una enfermedad desconocida y recientemente

descubierta, que se propaga muy rápidamente a través del contacto con la persona
contagiada.
2. La actividad que desempeño la realizo de manera presencial (Riesgo mediano), en el distrito
asignado por la Gerencia de Registro Electoral.
3. Presentaré al inicio de mi prestación un certificado de haberme realizado la prueba serológica,
antígena o molecular para COVID-19, con resultado NO REACTIVO o con resultado
REACTIVO dentro de los 06 (seis) meses antes del inicio de la prestación del servicio, solo
deberé presentar el alta médica emitida por algún establecimiento de salud del Ministerio de
Salud MINSA o de ESSALUD o de mi médico tratante. Asumiendo el costo de la prueba o
pruebas, según corresponda.
En caso que mi prueba COVID-19 dé como resultado IgG (+) presentaré una declaración
jurada manifestando haber cumplido mi tratamiento y/o aislamiento indicado por el médico,
según corresponda.
4. El desplazamiento a los puntos de concentración y distrito asignado por la Gerencia de
Registro Electoral para realizar mis actividades, será voluntaria e íntegramente de mi
RESPONSABILIDAD Y OBLIGATORIA, además debo contar con todos los equipos de
protección sanitarios que serán proveídos por mi persona, para lo cual me obligo a cumplir
estricta y diligentemente los Términos de Referencia como el protocolo de seguridad emitido
por el estado.

…………………., 10 de noviembre de 2021.

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Nombres y Apellidos: ………………………………………………………

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