Formato de denuncia

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1. Nombre.

nombre apellido paterno apellido materno

2. Domicilio.

calle núm. int. núm. ext.

colonia población teléfono (s)

3. Servidor judicial en contra de quien se interpone la denuncia.

nombre apellido paterno apellido materno

cargo adscripción

4. Número de expediente. 5. Número de causa. 6. Número de toca.

7. Órgano jurisdiccional o área administrativa donde se tramita el expediente, causa o asunto, motivo de denuncia.

8. Describa únicamente y en forma sintética el (los) hecho (s) motivo de la denuncia.

Si requiere mayor espacio favor de anexar hoja

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9. Señale únicamente y en forma sintética la conducta (acción u omisión) del Servidor Judicial que considera puede constituir una falta
administrativa.

Si requiere mayor espacio favor de anexar hoja

10. Considerando lo dispuesto en el artículo 119 fracciones I y III de la Ley Orgánica del Poder Judicial del Estado de México, el momento
indicado para ofrecer pruebas de carácter imputativo, es al presentar la denuncia respectiva; por lo tanto, señale los medios convictivos que
considere necesarios para acreditar la conducta mencionada.

Si requiere mayor espacio favor de anexar hoja

Los datos y hechos asentados son bajo protesta de decir verdad.

Lugar y fecha Firma del interesado