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Se adjunta:

Direccin de Derecho de Autor

REQUISITOS NECESARIOS

1. Ejemplar de la obra en formato


Papel

Cd

Diskette

2. La tasa administrativa

Cassette

REQUISITOS DE SER EL CASO

Otro

No
S

No

2. Atorizaciones o cesin de derechos S

No

1. Poder

Sello de recepcin

Solicitud de Registro de Obra Literaria

1. Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
Es usted?
(puede marcar
ms de 1 opcin)

Autor / Co-Autor
Productor
Titular
Representante o apoderado de:
(Representado o Poderdante)

Mis datos personales son:

Apellido Paterno

Nombres

Apellido Materno

Documento de Identidad

Domicilio - Va (Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Distrito

Provincia

Departamento

Telfono

2. Datos de la Obra
El ttulo es:
La Obra se public?

La Obra es derivada?

S (llenar 5.c.)

No

No

Completar esta informacin slo sin la obra fue publicada

Lugar de publicacin:

Fecha de publicacin:

Obra Derivada: Es aquella basada en otra obra ya existente. Ejemplo: adaptacin,


arreglo, traduccin, resumen u otra transformacin de la obra original.

Nmero de edicin:
Nmero de ejemplares:

3. Datos del Autor o Autores

Llenar esta informacin slo si la obra fue publicada bajo


SEUDNIMO

(marcar con x)
La obra se public en forma ANNIMA (sin sealar nombre de autor)

SEUDNIMO del Autor 1


SEUDNIMO del Autor 2

La obra se public bajo SEUDNIMO

SEUDNIMO del Autor 3

Se puede identificar al autor o autores

Autores identificados
Autor N 1

Apellido Paterno
Documento de Identidad
Pas de Nacimiento

F - DDA - 03 / 01

Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento

Fecha de Defuncin (si fuera el caso)

Domicilio - Va(Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Distrito

F - DDA - 03 / 01

Provincia

Departamento

Autor N 2
Apellido Paterno

Apellido Materno

Documento de Identidad

Nombres

Fecha de Nacimiento

Fecha de Defuncin (si fuera el caso)

Domicilio - Va(Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Pas de Nacimiento
Distrito

Provincia

Departamento

Autor N 3
Apellido Paterno

Apellido Materno

Documento de Identidad

Nombres

Fecha de Nacimiento

Fecha de Defuncin (si fuera el caso)

Domicilio - Va(Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Pas de Nacimiento
Distrito

Provincia

Departamento

Si usted necesita ms espacio puede utilizar hojas adicionales

4. Datos del Editor


El editor: es la persona
natural o jurdica que
mediante
contrato con
el autor se obliga a
asegurar la publicacin y
difusin de la obra.

Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio - Va ( Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Documento de Identidad

Distrito

Nombres / Razn Social

Provincia

Departamento

Telfono

(marcar con X en caso de ser afirmativa su respuesta)

5. Autorizacin o Cesin de Derechos


a.

Declaro tener el contrato de edicin o la autorizacin escrita del autor (o autores) para editar la obra.

b.

Declaro poseer el documento de Cesion de Derechos de la obra otorgada por el autor a mi favor
En caso de Obra Derivada
Declaro tener la autorizacin escrita del titular de la obra originaria titulada ........................................................................... para modificar esta obra.

c.

6. Exhibicin de la Obra
S

No

No

No

Acepta Ud. que la obra sea exhibida en las exposiciones que la Direccin de Derecho de Autor organice?
Acepta Ud. que el ttulo de su obra con una breve sumilla del contenido sea publicado en el Boletn Electrnico de la Direccin de Derecho de
Autor?
Acepta Ud. la reproduccin digital de su obra para su conservacin en el Archivo del Registro Nacional de Derecho de Autor y Derechos
Conexos?

Correspondencia
Autorizo la entrega de las NOTIFICACIONES y el CERTIFICADO DE REGISTRO
(Marcar una sola opcin)
a la siguiente direccin:

Entrega personal (Va courier)


Por correo electrnico
Por telefax

Domicilio - Va ( Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Provincia

Departamento

NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no sern devueltos.

Distrito

Pas

E-mail / Telefax

Firma del Solicitante

En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N 29733, Ley de proteccin de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos proporcione sern utilizados y/o tratados
por el Indecopi (por s mismo o a travs de terceros), estricta y nicamente para administrar el sistema de promocin, registro y proteccin de derechos de propiedad intelectual (signos
distitntivos, invenciones y nuevas tecnologas, y derecho de autor) en sede administrativa, as como, de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de
patentes, pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podra compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su informacin a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades antes
mencionadas.
Usted podr ejercer, cuando corresponda, sus derechos de informacin, acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de sus datos personales en cualquier momento, a travs de las mesas
de partes de las oficinas del Indecopi.

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