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REQUISITOS NECESARIOS
Cd
Diskette
2. La tasa administrativa
Cassette
Otro
No
S
No
No
1. Poder
Sello de recepcin
1. Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
Es usted?
(puede marcar
ms de 1 opcin)
Autor / Co-Autor
Productor
Titular
Representante o apoderado de:
(Representado o Poderdante)
Apellido Paterno
Nombres
Apellido Materno
Documento de Identidad
Distrito
Provincia
Departamento
Telfono
2. Datos de la Obra
El ttulo es:
La Obra se public?
La Obra es derivada?
S (llenar 5.c.)
No
No
Lugar de publicacin:
Fecha de publicacin:
Nmero de edicin:
Nmero de ejemplares:
(marcar con x)
La obra se public en forma ANNIMA (sin sealar nombre de autor)
Autores identificados
Autor N 1
Apellido Paterno
Documento de Identidad
Pas de Nacimiento
F - DDA - 03 / 01
Apellido Materno
Nombres
Fecha de Nacimiento
Distrito
F - DDA - 03 / 01
Provincia
Departamento
Autor N 2
Apellido Paterno
Apellido Materno
Documento de Identidad
Nombres
Fecha de Nacimiento
Pas de Nacimiento
Distrito
Provincia
Departamento
Autor N 3
Apellido Paterno
Apellido Materno
Documento de Identidad
Nombres
Fecha de Nacimiento
Pas de Nacimiento
Distrito
Provincia
Departamento
Apellido Paterno
Apellido Materno
Documento de Identidad
Distrito
Provincia
Departamento
Telfono
Declaro tener el contrato de edicin o la autorizacin escrita del autor (o autores) para editar la obra.
b.
Declaro poseer el documento de Cesion de Derechos de la obra otorgada por el autor a mi favor
En caso de Obra Derivada
Declaro tener la autorizacin escrita del titular de la obra originaria titulada ........................................................................... para modificar esta obra.
c.
6. Exhibicin de la Obra
S
No
No
No
Acepta Ud. que la obra sea exhibida en las exposiciones que la Direccin de Derecho de Autor organice?
Acepta Ud. que el ttulo de su obra con una breve sumilla del contenido sea publicado en el Boletn Electrnico de la Direccin de Derecho de
Autor?
Acepta Ud. la reproduccin digital de su obra para su conservacin en el Archivo del Registro Nacional de Derecho de Autor y Derechos
Conexos?
Correspondencia
Autorizo la entrega de las NOTIFICACIONES y el CERTIFICADO DE REGISTRO
(Marcar una sola opcin)
a la siguiente direccin:
Provincia
Departamento
Distrito
Pas
E-mail / Telefax
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