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  • Galende - El Sufrimiento Metal

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    Galende_El sufrimiento metal

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    Gavende , e; ERT; AT. (2000) Be Suremiewro Mout 2. Pobat, A E17 los BOLELHOS - Mente - A Pobae, 4 ET / Oh ET BYES MRA: CUGAHR EBITORIAT Los filésofos, cuyo debate hemos mencionado, no hacen dafio, su acto se jimita a la palabra y al didlogo; la ética y la moral forman parte esencial de gu reflexién, Los psiquiatras basan su acto en una intervencién sobre otro ser; la cuestién ética y moral en esta préctica esta ligacia al acto mismo, no se Getiene en la palabra ni en el didlogo. Por esto la ética en salud mental se onstituye como el referente esencial de todo conocimiento y de toda inter _wenci6n terapéutica, ya que no puede tratarse de la objetivacidr del otro, pa tiente, para hacerlo accesible a sus categorias tedricas y a sus intervenciones practicas, sino de una comprensidn que s6lo puede surgir de Ia relacién de Hteridad, de un encuentro singular con el otro en cuya zelacién se condicio- na todo conocimiento. Como formula E. Lévinas: “Nuestra relacién con él consiste ciertnmente en querer comprenderlo, pero e3- ta relacién desborda la comprensién. No solnmente porque el corocimiento det otro exige, fuera de ln curiosdad, también de te simpatia 0 el amor, rae de ser ais fnttns dela contempincién impasible. Pero porque, en nuestra relacién con el otro, este no nos aecta a partir de en concepto. El es sieruo y euertn coma tl." Lo esencial de la relaciGn terapéutica es ética y pone en juego valores mo- rales, el deher ser, que implica a ambos sujetos. En primer lugar se trata de Ia relacion sensible con otro, que debe ser reconocido como un semejante. Es siempre un otro sélo cognoscible en el seno del encuentro, el reconocimien- to, a palabra y la comprension de esa alteridad que constituye a ambos, psi- quiatra e individuo enfermo. Ese encuentro y esa relacién es ya dial6gica, ‘un si uno de los sujetos niega la palabra o intenta sustraerse, 0 negarse a esa [[Bmaanael Lavinon Paine Nos, Grasset, Pas, 1991, pa, 4 a = Bias Gating ~AtgRo | Keats relacién. El sujeto enfermo no 5 slain. Esto = una pieza anatdmica ni una funcidn ais < Pieatg Puede ser observado, descrito contemplado de tn mee objetive a og tue Su comportamiento, su forma de panca, la consizucdlon ae gore eo los en sus interprelaciones delirantes, ste cing a expe! ae ee areas EL SUPROMIENTO MENTAL es "gecision de intemaciGn o Ia indicacion de ceterminado tratamiento, y abri- © ria al mismo tiempo les puertas para que la palabra del paciente tengan tam- - bign su lugar en la decisiGn. Todo tratamiento coercitivo tiene siempre est inaciones, hacen a sore oncia aingulas en la que estan ents Ce tina expels 12.8 punto de partida y esta flla ica, trio y social F 'odas las dimensiones de su set a PiPinalmente, un cuarlo momento de esta etica, el de la préctica, el del ha- ‘econocerlo como un semejante hace que sélo en ® SU{5 © cer del terapeuta, momento en el que su ética se expresa en accidn-sobre el propias valoraciones y ese eae eter a con nuestras, ce: == otro, debe responder y ser coherente con su sentimiento por el semejante, Su Ros remite a nuestra condicién de seres sociales de wey Pensa 10 cualig 2 comprensidn y-su inierlocucién con él y la comunidad profesional a la que de- podamos establecer con él una relacidn en la cu m comportamniento por la cripcién del mismo (su bizarreria, su es = desconoce ln propia condicion subjetiva de quien deine needy lora, y que interpretar y valorar ict poaren jeto moral, el deber ser que lo con A En segundo lugar, ql iento y la comprensiin dine yea emmient y la comprension del terapeuta, Ia la construcci6n tedrica de explicaciones sobre la ener, mada no pucdon st jena Sonpendey a oo ceesiaee eae responder ingnal ¢l concepto 0 las categorias del pensamiento quie ublice Hablemente a valoraciones y juicios morales, entre lo que. intersubjetiva, tan cara a la ¢ 3 la comprensiGn fenomenclégica que debe asumir el componente éti c ers se de toda interpretacion tan pao? ‘én del comportamiento patol La tercera exigencia es que ape cia es que aquello que el terapenita ci cea au paciente ala familia asus colepns, debe een, xistencial, pero que esté en la ba- lo que comuni- la familia de éste, el psiqui ese fin, me allée dae telaci6n establecida con su p: Su desconocimiento inicial Paciente, porque este recon \cidan o no con su pensamient faciente. Frecuentomente el el psiquiatra no acepta sobie las razones del suftimiento mental de‘cut wecimiento debilitaria su poder para imponer la peitenece. Sdlo esta coherencia puede hacer de su discurso y de su hacer una palabra plena y verdadera. Este es el punto més frecuentemente vilnerado enla ética de la psiquiatria. Como hemos visto, la mayor parte de los trata- mientos coercitivos, indicados por razones médicas y.con la enunciacién de que estén dlirigidos a curar, no guardan ninguna relacién con un saber tedri- co sobre la enfermedad, "ninguna racionalidad en los efectos curativos 0 al menos benéficos que cabe esperar, y menos aun tienen en cuenta al otro co- ‘mo un semejante. Estas cuestiones estan mas alld de los descubrimientas actuales dea neu- robiologia y plantean mas que nunca los recaudos éticos acerca de cémo ac tuar sobre las personas que padecen sufrimiento mental. Lo esencial, como siempre, sigue siendo la relacion que el individiuo que padece de trastorno mental establece con quien debe procurarle cuidados y alivio a su padeci- miento; es en esta relaciGn que se pone en juego la cuestidn del poder que hems analizado. No me caben dudas acerca de la eficacia y el beneficio que para el sufrimiento de los pacientes significan los nuevos psicofarmacos y el conocimiento sobre sus mecanismos de accidn, aportados por la investiga cién neurobiolégica. Nada justificaria prescindir de ellos para producis ali- vio a su dolor psiquico, atenuar la depresién o mejorar su sueio. Pero el pro- blema del sujeto que padece un trastorno mental no puede detenerse alli: lo que su estado psfquico expresa exige el esfuerzo de la comprensién y de su inseripeién en el drama de las fuerzas de la vida; esta comprensién sdlo es ética si parte de reconocer al enfermo como un semejante al que se trata de cuidar. La medicacién es una ayuda para el sufrimiento y también para po- sibilitar una mayor profundidad de la capacidad de reflexién en el individuo enfermo y el dislogo en la relacién psicoterapéutica, Pero, puede también servir a la imposicién de un poder coercitivo para dominar a un sujeto cuyo comportamiento no se acecua al orden y la disciplina que la vida social e ins~ tituclonal exige. Afirmar al paciente, 0 a la familia y la comunidad, que se trata de una enferznedad como las otras, cuyo desorden radica en ol cerebro enfermo y se cura con determinados medicamentos, refleja, cuando menos, una clerta ignorancia de la complejidad de la condicién humana, y cuando a ee arse como sujeto de El problema de los dlerechi tenidos en los hospit sencnieny Ya tesponsabilidad cabe al Estado que sostiene este sistears ae” dene ay 220s Profesionales que realizan alli sus practicas. Hemos sevice: do las formas en que @ esas "pequenos mor esa experiencia, ales psiquidtricos, es también en lo esencial una cuess cl dispositivo institucional psiquiatrico ha producidlo mnstruos” que hoy habitan estos lugares de encierro, en’ soncticin de ciudadano; el derecho a recibir tratamiento y culdedee on Seto cle St comunidad y con participacién de su familia y otras inetitecks, nes en las que partici ‘ipa; la exigencia de contar con su voluntad acerca de secrets Tatamientos que le indiquen o la internacidn: la preservacion de su derecho a la privacidad y la libertad de comunicacidn con eu faire yla® {Qimunidad: el derécho a decidir sobre su ingreso a una institucién psiquid- trica y a permanecer en ella, son responsabilidad del Estado, pero también es auienes al indicar estos tratamientos e imponerlos, son pivticioes te a privacién de derecho: poder psiquitrico, ti 5 que implican. Recuperar p: imiténdolo, y sometiendo al control ético las practicas dle los psiquiatras. Como veremos ensoguida, se trata de une neato politi- Shoe Roalsada por varios organismos internacionales de salud y de ders, chos humanos, inclui ida la misma organizacién de Naciones Unidas, y ast. Tiida Por muchos estados. Nueva politica, pero esta vez no al service dal seatrol comeccional y el castigo del enfermo, sino una politica democratice que restablezea defini dadano de plenos de: itivamente su dignidad humana y su condicién de civ rechos, 19s conculeados en los pacientes alojados y re." Parte II Derechos humanos y salud mental en Argentina = ALFREDO JORGE KRAUT © A Détora, mi esposa, 5b cot yor os pes por i, sien rls ij Marin y Ve pore nada Aningny bulne yeonaront antsrs satttinagyh m8 + Juana mosotOeREUA + soe i ti : iW eR Sayan wal yea Orth ea Sha abies 4 mM Rane riven Sens ARASH! wie ite qailoss sup aakevnannsiing aol x nblacens sobiealcc, ok det Iannicietihin ovinecgadts ie up er ans eat ob “pe erent ots ‘eaas-susictod oor mip” prereennels eames” Wath, feb ede 2 ig Into shiv are Tago xing sy nabaTizegaznl Wn SO heii oe why ab gvioeeb tr atsteory ese up of ODO! Mee tea A, Senco ah avhiaaail ire tra ob ec sents sede GBB Oe Fn ostnresh lo vertgitr y aomntna.serhcgts eat ss ortoaninhs IM teinea aditabod SA guatnes we MebNo> i ab) owobubaury ¢ caine atest has iz. sme Var: crestor tals pal tra basing ai i eobbobeere: emetist tinier © ovbameb fy vorababuis sh ne ob amhesnitry ca babliawenen ue ab ores mara dynes nt ereptbal ‘aobseatruieion aby basendil al y babiaw bead 4 orton ps ina sila ros o5ska og Dow ach oa» cctsbasith's endes TeDIbA Wt ‘ Hace cenabecpaertaiep attty meeanads Swalqens sp wateieah 2b uO sYnR te nics eure aw al 4enaizabeburis steeorialg xostoatsh au loser eso sie ra-anl sata lover fa abnsiiomes x oiohaadictt «tibet Fee tory evovart Sat 8B ches a sbiagvers oereats® ara 29g 90 cub ah ¥ bulee Sb asizneecratnc nomannege als wy abeelugral > zo param of obiusisat @haamaurl vores ‘eoatae coviount 709, «liam 240 EMILIANO GALENDE + AUREDO. Katt Referencias Seren Se ee eep eee ee a ee eee a ee ee ed pri at iis Sensing morro Shia ayo ite alone ps etn Capfruto V Responsabilidad civil de los profesionales de la salud mental Los derechos de los pacientes y la responsabilidad civil por dafio injusto Existen distintos supuestos de que un paciente con sufrimiento mental se vea afectado por datos, sea en el contexto de una internacién o bien en la Propia comunidad:-Los agentes dafiosos pueden ser los profesionales de la salud mental actuando individvialmente, o un grupo (equipo multidiscipli- nario): o bien el propio Estado a través del sistema hospitalario o por el de~ senipefo del sistema judicial Las situaciones mas frecuentes son los Suicidios de pacientes interna- dos, y es poco habitual la demandabilidad por otros supuestos (fallas de diagnéstico o medicacion, teclusiones arbitrarias, dafio a terceros, falta de consentimiento, ruptura de la confidencialidad, abuso de la transferencia, eteétera). Acerca de la responsabilidad civil Para que se establezca la responsabilidad civil profesional deben cumpli= mentarse distintos presupuestos: Antijuridicidad; Factor de atribucion, que Puede str subjetivo (dolo 0 culpa) bien objetivo (riesgo creado); Relacién de causalidad; Dao. : 1+ El médico o cualquier psicoterapeuta se halla sometido al cumplimiento de Ia obligacién pactada enize las partes (contrato), o bien de la genérica de no daar al pr6jimo (articulos 1.066 y 1.108, Cédigo Civil). “Compro- bbada la antijuridicidad, la responsabilidad civil de los profesionales de la salud mental se funda, como regla, sobre la base de un factor atributivo 2 3° subjetivor, aunque, en determinadas circunstancias, él uso de cosas ries gosas puede establecer un factor de atribucién objetivo (p. ej, un electro- choque que dafia), y que tendré como fundamento el riesgo creado (arti- culo 1.115 parr. 2, ap. 2, Cédigo Civil)! en el caso de una responsabilidad fuera del contraio o un deber de seguridad (de resultaclo) Cuando la res- ponsabilicad es contractual. La imputabilidad es, como regla, subjetiva, sin perjuicio de supuestos en que existe imputaciGn objetiva. La culpa profesional est gobernada por las reglas generales de la especie, de modo tal que Ia conducta negligen- te del profesional debe quedar manifiesta para que pueda condenarselo’ Apreciacién de la culpa profesional. El juez. del caso, para la calificacién de las faltas, tiene que valerse de elementos abstractos y concretos (ar- ticulos 512 y 902 del Cédigo Civil). Un sector de la jurisprudencia exi- ge la demostracién de negligencias graves. Otra tendencia tiende a apreciar el andlisis de la culpa con mayor rigor’. La doctrina autoral propone, como modelo de exigibilidad, el de un “buen profesional”. Cierta tendencia reclama la comparaci6n con un médico “sumamente prudente”®, Carga de la prueba de Ia culpa. La carga probatoria, segtin la mayor parte de Ja doctrina y jurisprudencia tradicionales, recae sobre el actor (incumbe al reclamante el probar la culpa del mécico demandado, es decir, que su ac- tuaci6n no se ajusté a la lex artis propia de tal profesidn). Segtin este cti- terio clasico, no son aplicables a la intervencién profesional de! médico Jas presunciones de culpa ni la inversién de la carga probatoria". Se tra- ta, para esta postura, de “probar o sucumbir”™, aunque hace casi dos dé cadas, algunos autores postulaban que “es el deudor quien debe probar el e- cho positivo del cumplimienio y no el acreedor el negativo de no cumplimierto. Si no se demuestra el cumplimiento, se origina, sin mis, una presuncidn: la de culpa en la insatsfaccién deta ncreencia”®, Se insiste en impulsar un afinamiento del concepto de cult La prueba de la relacién causal entre el hecho y el resultado queda, como regla, a cargo del actor®. En materia de relacién de causalidad, se propo- ren nuevas enunciados juridicos tendientes a moderar la situaciGn del pa~ ciente-en-lo que hace a-la carga probatoria, De ahi que, en el terreno de la responsabilidad profesional, segiin el profesor espaitol Ricardo de Angel ‘Yagiiez, haya “uit tendencia considerable a afirmar que cuando sea imposible esperar certeza 0 exactitud en materia de velacion de causatind, ef juez. puede ccontentarse con la probabilidad de sw existencia”», Alucie-con ello a un grado suficiente de probabilidad, préximo a la certeza. En tal sentido, se apunta a presumir la existencia de la relacién causal en el nivel de autoria, 4+ Lanomma que regula el dafio causado en el cuerpo 0 en la salud de otto, y que compromete el derecho ala integridad corporal, establece: “Sie! delito fuere por heridas w ofersas fsions, la indemnzacién consistnt en el pago de todos los gastos de curacn y la concxlecencia del ofendid, y de todas les ganancias que éste ej de per cibir hasta su restablecimiento” (articulo 1.086). Responsabilidad civil de los profesionales de la salud mental Diferentes relaciones juridicas ‘Distintos profesionales pueden intervenir en el curso de tn tratamiento de un paciente con sufrimiento mental, especialmente cuando aparece la inter- naci6n institucional, entendida como un aspecto del mentado tratamiento. Como regia, la relacién que los vincula es un contrato de servicios que la doctrina suele calificar como “multiforme” 0“ proteiforme”™. Bs éste un con- trato de confianza, concertado intuitn personae porque, como regla, resulta esencial la confianza depositada en la persona del terapeuta en tanto nutre Ja relacién vincular o transferencial®. Se trata de tina obligacion de hacer (articulos 625 a 634, Cédigo Civil): Apa- rece una obligacién principal: brindar adecuada asistencia (psicol6gica/psi- quidtrica, segiin los cases), la-que suele remitir a un diagnéstico y wn trata- miento -que puede ser verbal, farmacolégico y, a veces, incluir la interhacién institueional, como parte de tal tratamiento- Alla vez, existen deberes accesorios especificos que integran el conirato, ¥ que son correlativos de los derechos de los pacientes, en especial, del de- ber de informacién, el deber de secreto%, el respeto de la transferencia, elo ser privado de la libertad innecesariamente (intemaciones arbitrarias), el de- echo a rechazar un tratamiento, entre otros". Esta afirmacién de la jurisprudencia y de amplios sectores doctrinales promovié un ardoroso debate sobre la vigencia de la clasificacién de las obli- gaciones de medios y de resultado y sobre su validez instrumental —determi- nante del factor de atribucién y la carga probatoria de la culpa para la reso- lucidn de cuestiones de responsabilidad profesional médica”. El distingo, enunciado histéricamente por René Demogue® y adoptado con otxa terminologia— por los hermanos Mazeaud, ha sido reformulado doctrinalmente, en tanto en el marco de la distinci6n clasica, la controversia rat BMJANO GaLENDE « ALFREDO J. KRAUT queda planteada en términos extremos: 6 el deudor esté obligado a probar la incidencia de una causa ajena (obligacién de resultado), 0 incumbe al acreedor probar la culpa del deudor (obligaciones Ge medios). En este esque- ‘ma, no quedaria espacio para situaciones intermedias*. E] incumplimiento del deber preexistente genera responsabilidad con- tractual, aunque hay supuestos de incumplimientos genéricos (tesponsabil- dad extracontractual: deber general de no daflar). Los dos sistemas norma- tivos tienen diferentes regulaciones, estructuras, distintos plazos de prescripeién®, carga de la prueba de la culpa, produccién de la mora, exten- sidn del resarcimiento%, eteétera. La ley impone al profesional, en’ cualquier supuesto, una ‘conducta de lealtad y buena fe, esencial para la relacién de confianza que debe existir en- tre el paciente que consiente la actuacién, y el médico o el terapeuta, 0 bien el equipo multidisciplinario (articulo 1.198, Cédigo Civil). Acerca de los derechos de los pacientes mentales (sintesis) ‘Sin embargo, no existen en nuestro pais formulaciones especificas sobre los derechos de las pacientes mentales en el émbito de la asistencia sanitaria®. Enel marco de la proteccién constitucional a la vida, la integridad corpo- ral y la salud, se deducen ciertos principios ~derechos de los pacientes~ que dan lugar a los deberes especificos del psiquiatra en relacién con la asisten- cia que les presta”, 1. Derecho a recibir la mejor atencién disponible, y el tratamiento adecua- doy menos restrictivo, segiin las mas elevadas normas técnicas y éticas. 2. Derecho a la prestacién de los medios apropiados tendientes a la cura ‘© mejoria, incluida la internacién, cuando ésta sea la forma terapéutica recomendada pata el caso. 3. Derecho a la terapia farmacolégica debida. 4. Derecho a la continuidad del tratamiento: 5. Derecho a participar del programa de curacién. 6. Derecho al tratamiento menos represivo y limitativo posible. 7. Derecho a la informacién, 8. Derecho al consentimiento informado. 9. Derecho a negarse a un tratamiento determinado. 10. Derecho a un registro preciso del proceso terapéutico (histotia clinica per- tinente) y a tener acceso a ese registro. |. Eh la medida de lo posible, derecho a ser asistido en su comunidad. EL SUFRIMIEVTO MENTAL 285 12. Derecho a la reserva y a la confidencialidad del tratamiento. 13, Derecho a no ser objeto de pruebas clinicas ni tratamientos experimen+ tales sin un consentimiento informado. 14. Se prohibe la esterilizacién y se limitan los tratamientos psicoquirtirgicos. 35, Acciones disponibles: accién de amparo, denuncia penal y juicio por datos y perjuicios, por responsabilidad profesional o institucional. Supuestos de responsabilidad profesional El suicidio de pacientes internados” En esta obra abordamos suscintamente s6lo dos supuestos del deber de responder por incumplimiento de deberes accesorios de los profesionales de Ja salud mental: a) fallas en el deber de seguridad (conducta autolesiva), y b) el principio de abstinencia impuesto a estos profesionales. Hay otros ambitos de responsabilidad no menos importantes, como el da~ o injusto causado a terceros, fallas en el deber de secreto y de informacién, asi como los detrimentos causaclos a pacientes internados 0 externadas arbi- trariamente [sobre este tema puede consultarse Kraut, A. J,, Responsabilidad civil de os psiquietros, La Rocca, Buenos Aires, 1998). El suicidio y el derecho El buicidio involucra a un sujeto que busca deliberadamente su muerte, ‘conociendo las consecuencias de su acto. En tal sentico, puede afirmarse que es la accién “multideterminada por diversos factores intervinientes”® de quitarse la vida de manera deliberada y voluntatia. El suicidio puede abordarse desde varios puntos de vista, entre ellos el religioso, el moral y el juridico. Nos limitamos aquf a considerar el suicidio -y las conductas autolesivas- desde el punto de vista del agen- te y de los deberes ético-legales que se les presentan a los profesionales que lo asisten. Se ha planteado un tema interesante, que apunta a dilu- cidar si existe un derecho 0 una facultad de “disponer” de la propia vi- da. Para algunos juristas esta idea es inaceptable: nadie puede extinguir su propia vida, que es su bien supremo". En coineidencia con Zaffaroni, ereemos que no puede sostenerse que el bien jur{dico sea indisponible, ya que la tentativa de suicidio es impune, de modo que el titular puede disponer de su derecho a la vida, conducta que en modo alguno resulta antijuridica®. Otros autores, como Lawrence Stevens, aluden al suicidio como un dere- cho civil y censuran a quienes interfieren en esa decision. El famoso psiquia- tra Thomas Szasz también sostiene que “el sitcidio es un derecho hrumao funde- rental... la sociedad no tiene derecho a intervenir por la fuerza en la decision de waa persona de cometer ese acto”®. Distintos autores subrayan que el derecho més importante es pertenecer a uno mismo, que los tratamientos psiquiatricos im- _puestos violan el derecho a decidir sobre la propia vida (el suicicio es un acto ‘generalmente coneretado luego de atios de meditaciones y, como regla, por no oder superar hondos padecimientos: soledad, rotuta de lazos sociales), y que {internat a alguien por ser “peligroso para st” es no detectar que vivir contra la propia voluntad resulta un perjuicio mayor que la muerte. Estas posturas indican cuan dificil es para el derecho adoptar criterios y opinar ctiando una persona decide voluntariamente que no desea vivir més ¥ opta por-quitarse la vida. Las consecuencias para las familias -y los profe- sionales~ suelen ser devastadoras. Suicidio: diferentes posibilidades Pueden presentarse distintos supuestos: a) El suicidio como obra de la propia victima que, en pleno uso de sus fa- cultades mentales, concreta el acto mediante una accién consciente, planificada y deliberada de quitarse voluntariamente la vida. b) La conducia autolesiva proyocada por un acto involuntario, que reco noce como causa adecuiada una enfermedad mental (delirios, dleptesio- nes, eleétera). En-estos casos, la persona enferma, carente de discerni- miento, se mata sirt saber lo que hace: no es el agente de su muerte. En ambos casos, las soluciones jurfdicas pueden ser distintas. En cualquiera de los supuestes, en las situaciones de pacientes con conduc taS suicidas en estado de peligro, el apartamiento del paciente en el mayco den. tratamiento adecuado ofrece innegables ventajas para asistitlo y, especialmente, pata cuidatlo, protegerlo: la obligaciGn de seguridad se toma prioritaria, Interferencia de terceros para preservar la vida {Existe un derecho a rechazarla? Estrecha vinculacién con el suicidio tiene el tema de las internaciones in- voluntarias de pacientes con padecimienios meniales ~entendiclas como un proceso terapéutico-, y el deber ético y juridico del profesional que lo obliga ‘a contener al paciente en tiesgo, aun contra su voluntad, con el propésito de preservar su Vida y su salud, 0 bien de proteger a terceros. Por ello, tocla in- ternacién debe alertar a los operadores juridicos sobre los riesgos de las re- clusiones arbitrarias 0 innecesarias que pueden llegar a afectar 1a autonomia y la dignidad del enfermo. : Por otto lado, los enfermos no tienen postbilidades de exigit mucho. Los ‘enfermos mentales, sobre todo los institucionalizados, no pueden.reclamar nada. Los encierros arbitrarios se concretan con facilidad e impunidad. El paciente con posibilidad de actuar conductas autolesivas, pero con dis- ‘cemimiento (voluntariedad), tiene derecho ~en determinadas circunstancias y segtin cada caso~ a rechazar el tratamiento sugerido, incluso a resistit una in ternaciéa que se pretende imponerle de manera coactiva, 0 el sometimiento a controles, y hasta rehusar tratamientos ambulatorios*...En los casos en que el suicidio se concrete en este contexto, el obrat de la vietima (imputable) puede ser la causa adecuada de su deceso, liberando al deucor de responsabilidad, en tanto estas circunstancias se encuentien debidamente documentadas. Del mismo modo, el proceso de externacién (por ejemplo, las salidas a prueba de manera programada, autorizadas por la ley.22.914) implica diag- nosticar correctamente y alentar diligentemente la reinsezcién del paciente, en la medida de lo posible, y como una instancia del tratamiento. Obviamen- te, este proceso impone a las responsables del cuidado ~por ejemplo; los fa- miliazes a cargo en las salidas programadas~ la astuncidn de

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