REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

ASOCIACION NACIONAL BOLIVARIANA

PROMOTORA DE DEFENSA

DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS HEROES DE

AZUL Y COMUNIDADES

ANBPDHAC

DIRECCION DE PARTICIPACION CIUDADANA

RIF. J-501901155

Foto

REGISTRO DE INGRESO Nro. -2022

CARGO: NUMERO Credencial:

APELLIDOS: NOMBRES:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TIPO DE SANGRE: PASAPORTE:

Numero de Cedula:
ESTADO CIVIL: (2) NUMEROS DE TLF

CORREO ELECTRONICO: ESTATURA:

(2) NUMERO TLF FAMILIAR: EDAD: COLOR DE OJOS:

DIRECCIÒN DON DE HABOTACION ACTUALMENTE:

Puto de referencia:

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REGISTRO DE INGRESO Nro. -2022

DATOS ACADEMICOS:

ESTUDIO BASICO:

ESTUDIO BACHILLERATO:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS:

ESTUDIOS O CAPACITACION EN DDHH.

ESTUDIOS REALIZADOS DE CAPELLANIA:

ÁREA SOCIAL QUE DOMINAS:

A PERTENECIDO A ALGUNA ORGANIZACIÒN DDHH, CAPELLANIA, CUAL:

MOTIVO POR EL CUAL SE RETIRO:

TIEMPO PERTENECIO:

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REFERECIAS PERSONALES NO FAMILIARES

NOMBRES APELLIDOS C.I NUMERO TLF NUMERO TLF

MOVIL RESIDENCIA

NOTA: Por medio de la presente estoy de acuerdo con los reglamentos internos, que si
yo renuncio o me dieran de baja por alguna razón justificada tengo el deber de entregar
mis credenciales, la placa y cualquier otra propiedad que pertenezca a la Asociación.
Además, me comprometo a vivir una vida de acuerdo con la Santa Escritura y a la
Constitución de mi país.
Dentro de la organización no se permitirá sin consentimiento el uso de tratos ilícitos o
convenios para su propio beneficio. El miembro al ser separado del organismo devolverá
lo anterior mencionado sin opción a reclamo, por cuanto estos fueron para la
preparación como Defensor DDHH.

Delegado Internacional Secretaria Internacional

Sgto. Mayor, (B) Oscar Rojas

Presidente Organizacional Firma del Ingreso

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