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  • CONSENTIMIENTO Campana 2023

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    Este documento es una autorización para que un niño participe en una campaña de vacunación en el año escolar 2023-2024. Contiene espacios para que el representante legal del niño proporcione su nombre, la escuela y grado del niño, y permita o no que el niño sea vacunado contra la influenza. El representante debe firmar el documento y proveer su número de cédula para autorizar los procedimientos de vacunación.

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    AUTORIZACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS EN CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

    AÑO LECTIVO 2023-2024

    Yo, ……………………………………………………………. representante del niñ@................................


    de…………. básica, paralelo………. De la Institución Educativa…………………………………………….
    permito poner en conocimiento de los profesionales del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
    los procedimientos que autorizo se realicen en mi hij@:

    VACUNACÓN INFLUENZA:
    AUTORIZO
    EDAD VACUNAS SI NO
    INFLUENZA

    FIRMA DEL REPRESENTANTE………………………………………..

    Nº DE CÉDULA……………………………

    Dirección: Av. Juan León Mera N 26-38 y Santa María Código postal: 170146 / Quito Ecuador
    Teléfonos: 593-23931-020 – www.salud.gob.ec

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