ESCUELA DE FUTBOL

“TALENTITOS HUARACINOS”

AutorizAción

Yo, ……………………………………….………………con DNI N°…………...…..

con domicilio en ……………..…………………….………….. de la provincia de

……………………..…………, del departamento de Áncash, en calidad de padre

( ) madre ( ) del menor:

…………………………………………………………………………………………….

Autorizo bajo mi absoluta responsabilidad, para que participe en el campeonato

de futbol organizado por la liga distrital deportiva de futbol de Huaraz – Ancash

por el Club Deportivo E.F TALENTITOS HUARACINOS, y en señal de

conformidad, hago entrega de la copia de mi DNI y firmo la presente autorización,

comprometiéndome personalmente con asumir mis obligaciones y

responsabilidades sobre el menor autorizado..

…………..………,…….,de ……..…………. De 2023.

___________________
Firma
DNI: …………..……….
Huella

DOMICILIO LEGAL URB. VILLASOL MZ N LT 02 – HUARAZ. TEL. 043-5873360 CEL. 955838262