Solicitud de Cambio de Conducto

34040003961-240708
Día Mes Año

Ramo: Fecha:

A: Gerencia Emisión De: Regional Póliza No.

Nombre del Asegurado R.F.C.

Domicilio C. P.
(Calle, Número, Colonia Delegación)

Tel. Casa Tel. Oficina Población y Estado

Agente Original Clave

Promotor Original Clave

Agente Actual Clave

Promotor Actual Clave

Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a

por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.
(Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono arriba anotado).

Observaciones

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

Firma del Agente Original Firma Promotor Original Firma del Asegurado

Firma del Agente Actual Firma Promotor Actual F i r m a Subdirector Operativo

Vo.Bo.

Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo a las políticas establecidas.
C A-0 91-5

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.
Tels.: 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
Gerencia Emisión A
 Solicitud de Cambio de Conducto

9 1/2" x 11" F
Día Mes Año

Ramo: Fecha:

A: Gerencia Emisión De: Regional Póliza No.

Nombre del Asegurado R.F.C.

Domicilio C. P.
(Calle, Número, Colonia Delegación)

Tel. Casa Tel. Oficina Población y Estado

Agente Original Clave

Promotor Original Clave

Agente Actual Clave

Promotor Actual Clave

Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a

por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.
(Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono arriba anotado).

Observaciones

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

Firma del Agente Original Firma Promotor Original Firma del Asegurado

Firma del Agente Actual Firma Promotor Actual F i r m a Subdirector Operativo

Vo.Bo.

Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo a las políticas establecidas.
C A-0 91-5

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.
Tels.: 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
Gerencia Regional B
 Solicitud de Cambio de Conducto

9 1/2" x 11" F
Día Mes Año

Ramo: Fecha:

A: Gerencia Emisión De: Regional Póliza No.

Nombre del Asegurado R.F.C.

Domicilio C. P.
(Calle, Número, Colonia Delegación)

Tel. Casa Tel. Oficina Población y Estado

Agente Original Clave

Promotor Original Clave

Agente Actual Clave

Promotor Actual Clave

Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a

por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.
(Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono arriba anotado).

Observaciones

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

Firma del Agente Original Firma Promotor Original Firma del Asegurado

Firma del Agente Actual Firma Promotor Actual F i r m a Subdirector Operativo

Vo.Bo.

Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo a las políticas establecidas.
CA- 0 91-5

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.
Tels.: 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
Asegurado C