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1. Año
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1113606022648
5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
9 0 1 1 1 6 8 0 2 8
Datos del
Datos 30. Total costos y 0 31. Aportes al sistema 0 32. Aportes al SENA, ICBF, 0
informativosgastos de nómina de seguridad social cajas de compensación
2,000,000 0
(Continuación) Renta
Efectivo y equivalentes al efectivo 33 Rentas gravables 70
0 Distintas a dividendos gravados al 5%, 35% y 250,000
Rentas líquidas
Inversiones e instrumentos financieros derivados 34 33% 71
gravables
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 35 0 Dividendos gravados a la tarifa del 5% 72 0
por cobrar
Inventarios 36 0 Dividendos gravados a la tarifa del 35% 73 0
0 0
Patrimonio
53 90
(Modalidad de pago 2)
Total ingresos netos 54 5,200,000 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 91 0
Costos 4,950,000 Anticipo sobretasa liquidado año gravable anterior 92 0
Costos y deducciones
982. Código Contador o Revisor Fiscal 996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo
2019-09-24 / 10:42:12 AM
Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades 2 0 1 9 -0 9 -2 4 / 1 0 : 4 2 : 1 2
91000647535321
983. No. Tarjeta profesional
2 0 1 9 1 5 3 7 3 0 1 4 9 1